李曉睿 李詠梅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

馬紹堯教授，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院主任醫(yī)師，上海市名中醫(yī)，國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“顧氏外科”第四代傳人，第三、五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。馬老從事中醫(yī)藥防治皮膚病工作五十余年，對(duì)多種頑固性、難愈性皮膚疾病的診斷與治療有著十分豐富和獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。臨床工作中，馬老認(rèn)為銀屑病總由營(yíng)血虧虛，生風(fēng)化燥所致。該病外傷皮膚，內(nèi)傷臟腑，與五臟均有關(guān)系。由于肝主疏泄和主藏血的生理特性以及肝與其他臟腑病理上的相互影響在很大程度上決定了銀屑病的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸，因此認(rèn)為該病與肝的關(guān)系最為密切。近年來(lái)，筆者有幸跟隨馬老門(mén)診抄方并對(duì)其臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)將其從肝辨治銀屑病的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 肝郁化火，血熱蘊(yùn)膚證

常見(jiàn)于尋常型銀屑病進(jìn)行期。皮疹多呈急性發(fā)作，紅斑、丘疹迅速增多，顏色鮮紅，鱗屑較厚，抓之疏松易落，并可見(jiàn)點(diǎn)狀出血，或伴有劇烈瘙癢，發(fā)熱，心煩易怒，夜寐不安，大便干結(jié)，小便黃赤。舌苔薄黃、質(zhì)紅，脈弦滑或數(shù)。辨證：心肝火旺，血熱妄行，溢于脈外。治則：清肝瀉火，涼血解毒。方藥：丹梔逍遙散、犀角地黃湯、黃連解毒湯加減。發(fā)熱加葛根、桔梗；大便干結(jié)加龍葵、全瓜蔞；小便黃赤加土茯苓、車(chē)前草；瘙癢明顯加白鮮皮、苦參；心煩易怒加淡竹葉、生梔子；夜寐不安加夜交藤、珍珠母。

2 肝郁氣滯，血瘀肌膚證

常見(jiàn)于尋常型銀屑病穩(wěn)定期。皮疹較厚，顏色由鮮紅轉(zhuǎn)為暗褐，脫屑減少，或伴有精神不振，心緒不安，情志抑郁，胸脅不適，月經(jīng)不調(diào)，失眠多夢(mèng)。舌苔薄、質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)或緩澀。辨證：肝郁不暢，氣滯血瘀，絡(luò)脈受阻。治則：疏肝理氣，活血化瘀。方藥：逍遙散、桃紅四物湯、丹參飲加減。皮疹肥厚加夏枯草、石見(jiàn)穿；頭部皮疹加川芎、白蒺藜；小腿皮疹加澤蘭、落得打；月經(jīng)不暢夾有血塊加益母草、王不留行；胸脅不適加香附、枳殼；夜寐不安加夜交藤、酸棗仁。

3 肝陰虧虛，血燥風(fēng)盛證

常見(jiàn)于尋常型銀屑病消退期，或見(jiàn)于病情較久的患者。皮疹消退緩慢，皮疹中心部位色素減退或色素稍沉著，或皮疹邊緣浸潤(rùn)，鱗屑不易剝脫，或伴有消瘦乏力，皮膚干燥，月經(jīng)量少色淡，夜寐不安。舌苔薄、質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)。辨證：肝陰不足，血虛化燥，肌膚失養(yǎng)。治則：補(bǔ)肝養(yǎng)血，祛風(fēng)潤(rùn)燥。方藥：四物湯、補(bǔ)肝湯、柴胡清肝飲加減。色素減退加茜草、旱蓮草；色素沉著加白鮮皮、仙鶴草；皮膚干燥瘙癢明顯加黃芪、防風(fēng)、白術(shù)；月經(jīng)量少加制首烏、阿膠珠；夜寐不安加龜版、牡蠣。

4 肝脾失和，濕熱蘊(yùn)膚證

常見(jiàn)于反向性銀屑病。皮疹多見(jiàn)于腋下、乳房下、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰等處。紅斑濕潤(rùn)，或有滲出，鱗屑較薄，結(jié)痂黏膩，或伴有口苦納呆，偶有泛惡，胃脹腹?jié)M，大便溏薄，小便黃清，瘙癢較甚。舌苔薄膩或黃膩、質(zhì)紅，脈滑數(shù)或濡數(shù)。辨證：肝脾失和，脾不健運(yùn)，濕熱內(nèi)生。治則：疏肝健脾，清熱利濕。方藥：萆薢滲濕湯、參苓白術(shù)散、豬苓湯加減。納呆泛惡加雞內(nèi)金、姜半夏、陳皮；胃脹腹?jié)M加煨木香、砂仁殼、大腹皮；大便溏薄加淮山藥、焦扁豆、馬齒莧；小便黃清加石韋、地膚子、玉米須；瘙癢嚴(yán)重者加白鮮皮、刺蒺藜、皂角刺。

5 肝火犯肺，風(fēng)熱外襲證

常見(jiàn)于小兒或性情急躁，多言多動(dòng)，易于感冒患者。皮疹突然發(fā)作，呈點(diǎn)滴狀，數(shù)量多，皮膚瘙癢，或伴有惡寒發(fā)熱，咽干喉痛，骨節(jié)酸楚，大便干結(jié)，小便黃赤。舌苔薄黃或薄白、質(zhì)紅，脈浮數(shù)。辨證：肝火犯肺，肺氣虛弱，風(fēng)熱外感。治則：清肝瀉火，疏風(fēng)宣肺。方藥：瀉青丸、桑菊飲、銀翹散加減。惡寒發(fā)熱加麻黃、桂枝；咽干喉痛加桔梗、山豆根；骨節(jié)酸痛加羌活、獨(dú)活、忍冬藤；大便干結(jié)加火麻仁、全瓜蔞；小便黃赤加萆薢、車(chē)前子、冬瓜皮。

6 肝腎不足，沖任失調(diào)證

常見(jiàn)于中老年久病不愈或產(chǎn)后復(fù)發(fā)的女性患者。皮疹顏色多呈淡紅或暗紅，鱗屑較薄易脫落，瘙癢不甚，或伴有頭暈耳鳴，腰酸肢軟，產(chǎn)后皮疹加重，或月經(jīng)不調(diào)，帶下增多。舌苔薄，舌體胖、邊有齒印，舌質(zhì)淡紅，脈濡細(xì)或滑數(shù)。辨證：腎陰不足，肝虛血燥，沖任失調(diào)。治則：補(bǔ)益肝腎，調(diào)理沖任。方藥：滋水清肝散加減。頭暈耳鳴加白菊花、石決明；腰酸肢軟加炙狗脊、山萸肉；經(jīng)少帶多加益母草、墓回頭。

7 肝旺克土，風(fēng)濕熱痹證

常見(jiàn)于關(guān)節(jié)炎型銀屑病患者。除具有典型皮疹以外，全身大小關(guān)節(jié)均可累及。急性期關(guān)節(jié)紅腫疼痛，常先出現(xiàn)于指（趾）關(guān)節(jié)，逐漸累及大關(guān)節(jié)，日久骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)僵硬，或伴有乏力倦怠，肢體困重，大便不爽。舌苔黃膩質(zhì)紅，脈滑數(shù)或濡數(shù)。辨證：肝旺傷脾，風(fēng)濕熱結(jié)，留滯關(guān)節(jié)。治則：祛風(fēng)清熱，利濕通絡(luò)。方藥：除濕胃苓湯、獨(dú)活寄生湯加減。乏力倦怠加生黃芪、薏苡仁；肢體困重加萆薢、佩蘭；大便不爽加黃柏、土茯苓。

8 肝火脾傷，濕熱毒熾證

常見(jiàn)于膿皰型銀屑病患者。多在尋常型銀屑病皮損上出現(xiàn)針尖至粟米大小密集淺在性膿皰，膿皰可相互融合，形成“膿湖”，皰壁破潰，可有滲出及膿痂，膿皰或僅限掌跖部，或伴有高熱，汗出口渴，瘙癢明顯。舌苔黃厚膩、質(zhì)紅，脈濡滑。辨證：肝火熱毒，脾虛濕勝，濕毒犯表。治則：瀉火清熱，化濕解毒。方藥：犀角地黃湯、清營(yíng)湯、龍膽瀉肝湯加減。高熱，汗出口渴加生石膏、粳米；糜爛滲出加澤瀉、澤蘭；瘙癢明顯加白鮮皮、苦參。

9 心肝火旺，熱毒熾盛證

常見(jiàn)于紅皮病型銀屑病患者。皮疹累及全身大部分皮膚，彌漫性潮紅或呈暗紅色，腫脹，大量脫屑，甚至毛發(fā)脫落，指甲毀損變形，或伴有惡寒高熱，頭痛，關(guān)節(jié)疼痛，大便干結(jié)，小便黃赤。舌苔黃膩或黃糙、質(zhì)紅絳，脈弦滑數(shù)。若治療有效，皮疹色澤逐漸轉(zhuǎn)暗，脫屑減少，或伴有頭暈乏力，口干唇燥。舌苔剝、質(zhì)淡紅，脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)。辨證：早期心肝火旺，熱燔營(yíng)血，血溢脈絡(luò)；病久傷陰耗氣，氣陰兩虧，肌膚失養(yǎng)。治則：早期瀉火涼血，清熱解毒；病久益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)血潤(rùn)膚。方藥：早期清瘟敗毒飲、涼血地黃湯加減。惡寒高熱加羚羊角粉、生石膏；頭痛、關(guān)節(jié)痛加野菊花、升麻；大便干結(jié)加生大黃、瓜蔞仁；小便黃赤加滑石、車(chē)前子。病久改為四君子湯合增液湯加減。皮膚皸裂加當(dāng)歸、肥玉竹；頭暈乏力加白芍、旱蓮草；口干唇燥加石斛、蘆根。

10 驗(yàn)案舉隅

楊某某，男，45歲。2014年11月28日初診。

患者5年前某次感冒后，頭皮及雙側(cè)肘底出現(xiàn)花生至蠶豆大小紅色皮疹，上覆白色鱗屑。后皮疹逐漸增多，連及成片，并波及雙小腿及軀干部位，瘙癢不適。5年來(lái)，皮疹冬重夏輕，病情反復(fù)難愈。1月前，患者因與人爭(zhēng)吵，心情煩悶后皮疹明顯增多，瘙癢加重，伴有煩躁易怒，大便干結(jié)，納食欠馨，失眠多夢(mèng)。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。專(zhuān)科檢查：頭皮、軀干、四肢較廣泛花生至錢(qián)幣大小鮮紅色丘疹、斑塊，上覆較厚銀白色鱗屑，刮之易落，剝除鱗屑可見(jiàn)透明薄膜及點(diǎn)狀出血。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病（進(jìn)行期）。中醫(yī)診斷：白疕。辨證：心肝火旺，血熱妄行，溢于脈外。治則：清肝瀉火，涼血解毒。處方：

水牛角（先煎）30g，生地30g，赤芍15g，丹皮12g，菝葜30g，板藍(lán)根30g，白茅根30g，白鮮皮9g，土茯苓30g，苦參12g，夜交藤30g，焦六曲15g，陳皮9g，枳殼9g，生甘草6g。外用青黛膏、黃連素冷霜涂抹患處，每日3次。飲食忌牛、羊肉及辛辣刺激之品。

二診：服藥14劑，皮疹新發(fā)減少，瘙癢減輕，大便通暢，夜寐轉(zhuǎn)安，但鱗屑仍厚，皮疹仍較紅，上方去白鮮皮、土茯苓、苦參，加龍葵30g、虎杖15g加強(qiáng)活血解毒之功。

三診：服藥14劑，皮疹逐步消退，色澤轉(zhuǎn)為暗褐，鱗屑減薄，皮疹略厚，心煩緩解，納便正常，上方加丹參30g、雞血藤30g養(yǎng)血活血通絡(luò)。

四診：服藥28劑，皮疹基本消退，軀干、四肢部?jī)H見(jiàn)淡褐色色素沉著斑，皮膚干燥略瘙癢，口干舌燥，情緒睡眠正常，上方去水牛角、板藍(lán)根加熟地黃15g、制黃精15g，續(xù)進(jìn)2周以滋陰潤(rùn)燥鞏固療效。

按：本例屬于尋常型銀屑病進(jìn)行期。因情志影響造成肝疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)化火，肝火殃及心經(jīng)致心肝火旺，血熱蘊(yùn)膚，皮疹泛發(fā)。因血熱熾盛，泛于體表，故皮疹色紅；熱傷營(yíng)血，肌膚失養(yǎng)，故鱗屑層層；心肝之火擾亂心神，故煩躁失眠；熱邪傷及陰液，腸道津虧，故大便干結(jié)；肝郁傷脾，肝脾不和，故納食欠馨；脾虛欠運(yùn)，濕熱內(nèi)生，故瘙癢加重。治療上應(yīng)以清肝瀉火、涼血解毒為主，輔以活血通絡(luò)、祛濕止癢。

治療早期，方中水牛角可入心、肝兩經(jīng)，能瀉心、肝之火，與生地、赤芍、丹皮合而為用，共奏清熱涼血、解毒散瘀之功；菝葜、板藍(lán)根、白茅根則輔以清熱解毒之力；白鮮皮、土茯苓、苦參清利濕熱止癢；夜交藤安神；焦六曲護(hù)胃；陳皮、枳殼疏肝解郁，改善情志。治療中期，濕熱漸退，瘙癢減輕，熱邪耗傷營(yíng)血，易致脈絡(luò)瘀阻，皮疹難消，需加用龍葵、虎杖、丹參、雞血藤等活血養(yǎng)血之品。治療后期，陰液耗傷，營(yíng)血虧虛，肌膚失養(yǎng)，需加用熟地黃、制黃精填精益髓，滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥止癢。

11 結(jié)語(yǔ)

銀屑病發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，病程階段和疾病分型各不相同，皮疹表現(xiàn)和中醫(yī)兼證多種多樣。在臨床中，銀屑病的中醫(yī)辨證與五臟均有關(guān)聯(lián)，但應(yīng)以肝為核心，這主要是由肝主疏泄和肝主藏血的生理功能決定的。肝的生理功能正常有助于脾的運(yùn)化水谷，可使氣血化生，肌膚得養(yǎng)；有助于肺的宣發(fā)肅降，可使衛(wèi)氣得固，津液外達(dá)；有助于心的藏神行血，可使神志寧?kù)o，脈絡(luò)通暢；有助于腎的收納藏精，可使沖任充盈，精血旺盛。在某種角度上，肝的生理功能不僅直接影響著銀屑病這一身心性疾病的發(fā)病和進(jìn)展，而且通過(guò)與其他臟腑功能的內(nèi)在聯(lián)系影響著銀屑病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。馬紹堯教授從肝論治銀屑病是在多年臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上對(duì)臟腑辨證理論的凝練和總結(jié)，對(duì)銀屑病中醫(yī)病機(jī)的把握既客觀全面又突出重點(diǎn)，有助于在錯(cuò)綜復(fù)雜銀屑病的辨證分析中化繁為簡(jiǎn)，值得臨床借鑒和推廣。