楊 超 孫麗霞

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

單兆偉教授為著名脾胃病專家，第五批全國老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，首屆百名“全國名中醫(yī)”之一，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)名譽(yù)主任委員，中醫(yī)脾胃病臨床研究基地學(xué)術(shù)帶頭人。單老師從孟河醫(yī)派張澤生教授、國醫(yī)大師徐景藩教授，行醫(yī)50余載，潛心脾胃病研究，并形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和治療體系。單老針對(duì)功能性消化不良（FD）疾病，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，創(chuàng)制和胃膠囊、理氣和胃口服液，驗(yàn)之臨床取得良好臨床效果[1]。筆者有幸隨單老門診學(xué)習(xí)，收益頗多，現(xiàn)將其治療FD的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 病機(jī)淺釋

1.1 氣機(jī)郁滯為發(fā)病關(guān)鍵 單老認(rèn)為本病總的病機(jī)為中焦氣機(jī)郁滯，升降失司，涉及臟腑包括脾胃、肝、肺。脾胃為中焦氣機(jī)升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，一納一化，一升一降，共同完成水谷的消化、吸收、輸布及生化氣血之功能。脾胃健則氣機(jī)周流不息，脾胃病則氣機(jī)滯，諸病叢生。肝主疏泄，調(diào)暢脾胃間氣機(jī)的升降，從而促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能。若情志失調(diào)，肝氣不舒，或橫逆犯胃而致土壅，如《血證論·臟腑病機(jī)》[2]記載：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！狈螢槿A蓋，朝百脈，主宣發(fā)肅降，對(duì)于全身氣機(jī)升降起著關(guān)鍵作用。肺氣宣發(fā)，布散水谷精微及津液以養(yǎng)全身；肺氣肅降，通調(diào)水道以暢腸腑。喻嘉言《醫(yī)門法律·肺癰肺痿門》[3]言：“肺氣清肅，則周身之氣莫不服從順利?！?/p>

1.2 脾胃虛弱為發(fā)病基礎(chǔ) 胃主受納，能磨谷，與脾相合，則水谷化生精微氣血，充養(yǎng)臟腑百骸。單老認(rèn)為先天素體虛弱或外邪、飲食、情志傷及脾胃，久則脾胃虛弱。脾虛則運(yùn)化失職，影響水谷精微的吸收。《景岳全書·脾胃》[4]謂：“土為萬物之源，胃氣為養(yǎng)生之主，胃強(qiáng)則強(qiáng)，胃弱則衰?！蔽傅南スδ苜嚻湮笟?，脾胃虛弱則胃氣衰，磨谷功能減退，食而不化。脾胃同居中焦，為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血俱虧，亦致胃絡(luò)失養(yǎng)，胃緩無力而排空緩慢。是故李東垣言：“胃中元?dú)馐?，則能食而不傷。”

1.3 痰火瘀食郁為致病條件 單老認(rèn)為氣機(jī)郁滯為果，其變有因，病變過程中，外感六淫、情志不遂、飲食不節(jié)、勞倦中虛等因素可致寒熱轉(zhuǎn)化、虛實(shí)轉(zhuǎn)變，臨床中常見有痰濁、濕熱、血瘀、食滯、肝郁，此皆可致氣機(jī)郁滯。脾胃虛弱，納運(yùn)失職則水濕內(nèi)生，或長夏季節(jié)外感濕邪，是故痰濕內(nèi)阻；濕性重濁黏滯，易阻滯氣機(jī)，日久則化熱，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，困阻脾胃；火為陽邪，耗氣傷津，則脾胃益虛，伴見胃陰不足。若飲食所傷，食滯可成積，化濕生熱，此亦使脾胃升降失司，氣機(jī)窒滯而消運(yùn)無權(quán)。胃病久者，多氣血運(yùn)行不暢，而漸成血瘀，氣滯可致血瘀，血瘀亦加重氣滯。另外，脾胃虛弱，氣血生化不足，新血不生，血瘀更甚。若情志不暢，憂思傷脾，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄失常則犯胃，見肝之病知肝傳脾，是故葉天士提出“肝為起病之源，胃為傳病之所”。

2 治療特點(diǎn)

2.1 理氣和胃，調(diào)節(jié)升降 胃以通降下行為順，才能磨谷化，清濁分明，糟粕得下。單老認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵為氣機(jī)郁滯、升降失調(diào)。中焦氣機(jī)郁滯，不通則痛，或升降失常而致滿悶不舒、噯氣等。其治療之要，當(dāng)以理氣和胃、調(diào)節(jié)升降為主。單老自制和胃方[5]，其中百合、枳殼調(diào)理升降，以清其源；萊菔子、決明子導(dǎo)滯通降；木蝴蝶、玫瑰花輕清疏肝，調(diào)氣暢中；佛手入肝胃經(jīng)，專司理氣和胃止痛；柴胡、白芍疏肝養(yǎng)肝，調(diào)達(dá)肝氣而不犯胃；枳實(shí)、白術(shù)消補(bǔ)兼施，健脾除滿。對(duì)于枳實(shí)、枳殼之異，單老認(rèn)為枳殼治高治氣，以行氣消脹、開胸快膈見長；枳實(shí)治下治血，以破氣消積通便為主[6]。單老喜用桔梗、杏仁、紫菀宣提肺氣以助升降；胃氣上逆者，投以丁香、沉香、刀豆殼之類降逆，甚者用代赭石、紫石英鎮(zhèn)逆。與此同時(shí)，稍佐升提脾氣之品，如升麻、柴胡、荷葉。脾升胃降，升降相因，吳鞠通言：“中焦如衡，非平不安”，故用藥當(dāng)忌剛用柔，選用質(zhì)輕、性平、溫和的理氣藥，常用者有佛手、枳殼、香櫞皮、合歡花、綠萼梅等。

2.2 益氣養(yǎng)陰，健脾助運(yùn) 脾為陰臟，喜燥惡濕；胃為陽腑，喜潤惡燥。單老認(rèn)為受現(xiàn)代生活方式的影響，臨床中患者多見倦怠乏力、口干、舌淡、舌體胖大、舌體有裂紋等，此為脾胃虛弱、胃陰不足之象。脾胃健則氣血旺，單老常囑“脾貴運(yùn)而不在補(bǔ)，益氣以健脾為先”，多用黨參（太子參）、白術(shù)、茯苓、山藥等甘平之品健運(yùn)中州，其中太子參偏于益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益之力較黨參弱，補(bǔ)氣而不滯氣，是故單老喜用之。胃陰不足者，謹(jǐn)防香燥之品，單老喜用麥冬配法半夏，《本草經(jīng)疏》謂半夏“本脾胃家藥”，功在和胃降逆，得麥冬而無溫燥之嫌，二者潤燥相宜，具有生津養(yǎng)胃、醒脾開胃之效，其中麥冬量可稍大，而半夏不宜過量。另外常用養(yǎng)胃陰之品包括石斛、百合、玉竹，若加以烏梅、白芍酸甘化陰，亦可收意外之效。

2.3 繁多兼證，善用藥對(duì) 前賢施今墨先生著有藥對(duì)，認(rèn)為二藥配伍有協(xié)同作用或互消其副作用專取所長或相互作用產(chǎn)生特殊效果者，皆可稱為藥對(duì)[7]。單老治療FD時(shí)審機(jī)察因，針對(duì)痰、火、瘀、食、郁等兼證，善用藥對(duì)以消之，其配伍精當(dāng)，選用方便。痰濕中阻者，加以蒼術(shù)、白術(shù)，二者一散一補(bǔ)，一胃一脾，使中焦得健、痰濕得化，臨證時(shí)單老多炒用，既可去其燥，又可增強(qiáng)健脾之功。濕熱內(nèi)阻者，加黃芩、仙鶴草，此二藥配伍，清熱瀉胃之力增，且無芩、連苦寒?dāng)∥钢住ｐ鲅杞j(luò)者，加當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血祛瘀，更甚者，加用九香蟲、五靈脂增強(qiáng)化瘀之功。食積胃脘者，加炒谷芽、炒麥芽或焦山楂、焦神曲，前者以消米面積為主，后者以消肉積為主，另外可酌情加雞內(nèi)金，現(xiàn)代藥理研究表明雞內(nèi)金可顯著地改善胃腸運(yùn)動(dòng)功能[8]。肝郁不暢者，在前面疏肝理氣的基礎(chǔ)上加合歡花、玫瑰花解郁安神，此二藥藥性平和，質(zhì)輕上浮，上走心神，為調(diào)暢情志之良藥。

2.4 辨癥用藥，分而論治 FD臨床表現(xiàn)為上腹部不適、餐后飽脹、上腹痛、惡心嘔吐、噯氣泛酸等[9]，多屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“呃逆”“嘔吐”等范疇[10]。單老針對(duì)各癥狀分而論治。上腹疼痛者，理氣止痛藥為必用之品，除前面提及的枳殼、枳實(shí)、九香蟲、厚樸等藥外，加白芍、甘草、延胡索、烏藥緩急止痛，從現(xiàn)代藥理來看，此類藥均有抑制胃腸平滑肌痙攣、降低胃腸緊張性的作用[11]。飽脹滿悶者，當(dāng)分虛實(shí)，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之。噯氣者，多用丁香、柿蒂、刀豆殼、萊菔子理氣通降；泛酸者，常用烏賊骨、浙貝母、瓦楞子抑酸護(hù)膜；惡心嘔吐者，常用法半夏、生姜、黃連、蘇葉和胃降逆止嘔。

2.5 健康宣教，生活調(diào)攝 單老重視“三分治、七分養(yǎng)”之說，除了運(yùn)用精湛醫(yī)術(shù)救治患者外，更注重與患者溝通，告知其自我調(diào)養(yǎng)之法。予首診病人健康宣教處方，常叮囑患者相關(guān)注意事項(xiàng)：百病皆生于氣，諸多消化疾病與情緒關(guān)系密切，惱怒、抑郁、憂思過度等情志不暢可導(dǎo)致病情加重，保持精神愉快不失為根治疾病的無價(jià)良藥；飲食宜清淡，富有營養(yǎng)，定時(shí)定量，山藥、紅棗、粳米、糜飲、米粥可養(yǎng)胃益脾，忌食過量生冷、腌制、油炸辛辣之品；勞逸結(jié)合，適度鍛煉，保證充足睡眠；注意氣候變化，及時(shí)增減衣著，預(yù)防感冒。若飲食不當(dāng)，寒溫不適，情志不舒，徒恃藥物，亦屬事倍功半。防治結(jié)合，更有利于疾病康復(fù)。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，57歲。2017年3月3日初診。

患者有上腹脹滿病史10余年，間斷發(fā)作，餐后較甚，先后檢查胃鏡均診斷為“慢性淺表性胃炎”，多處求醫(yī)，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，甚為痛苦?？淘\：脘腹脹滿，按之如鼓，食后加重，難以忍受，噯氣時(shí)作，晨起時(shí)有惡心，無腹痛，乏力疲倦，面色少華，納食量少，夜寐可，大便欠成形，舌暗淡邊有齒痕，舌下靜脈稍迂曲，苔薄白膩，脈細(xì)滑。辨證屬脾虛濕盛，氣滯中阻，胃氣上逆。治當(dāng)益氣健脾，順氣降逆。處方：

太子參10g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，枳殼10g，陳皮6g，沉香3g（后下），萊菔子10g，檳榔10g，當(dāng)歸10g，丹參10g。14劑。水煎服，每日1劑。

二診：患者腹脹較前減輕，矢氣較前偏多，噯氣少作，納差，大便稀溏，每日1～2次，前方去沉香、檳榔，加山藥15g、焦六神曲10g。14劑。水煎服，每日1劑?？紤]患者來自外地，予和胃膠囊，每次4粒，每日3次，長期口服。3月后電話隨訪病瘥。

按：患者以脘腹脹滿、食后加重為主癥，此為中焦氣機(jī)郁滯，升降失常，逆而不降所致，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“濁氣在上，則生脹?！盵12]脾虛濕盛，氣機(jī)不暢，腸失傳導(dǎo)，則大便不爽。脾運(yùn)不健，生化乏源，則乏力、面色少華、舌淡?；颊呶讣捕嗄?，久病多瘀，是故舌質(zhì)偏暗，舌底靜脈稍迂曲。單老抓住氣滯、氣逆、脾虛、濕盛、血瘀等病機(jī)特點(diǎn)，以太子參、炒白術(shù)、茯苓益氣健脾以顧其本，枳殼、陳皮、沉香、萊菔子、檳榔通降胃氣以治其標(biāo)，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血以祛其瘀。服藥14劑后，患者脹減、矢氣增多，此為胃氣已和、氣機(jī)通暢之象，遂去檳榔、沉香以減理氣之功，加山藥、焦六神曲以增和胃健脾之效，服藥14劑后續(xù)服和胃膠囊，終而病愈。單老處方輕靈婉約，療效顯著，值得學(xué)習(xí)。