許華云金毓莉付金榮馬曉琳

（1.上海市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海200080； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院婦科，上海200032；3.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090）

異常子宮出血（AUB）是臨床婦科常見的癥狀，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期時(shí)長、經(jīng)期出血量任何一項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血[1]。2011年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟達(dá)成共識，發(fā)表了育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)[2]，目前已廢用功血、月經(jīng)過多等術(shù)語，而將AUB分為9個(gè)類型，排卵障礙相關(guān)的AUB（AUB-O）是其中的一大類型，無排卵型異常子宮出血屬于AUB-O。AUB-O主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，或經(jīng)血量多如注，或點(diǎn)滴淋漓，出血日久不易自止，同時(shí)可伴有不孕、貧血，甚至是失血性休克。多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能低下、高泌乳素血癥、精神壓力、肥胖、厭食、減肥或過度運(yùn)動等均可導(dǎo)致AUB-O的發(fā)生，嚴(yán)重影響了女性的身心健康和生活質(zhì)量。

目前國家人口與衛(wèi)生科技發(fā)展戰(zhàn)略從以疾病為主導(dǎo)向以健康管理及預(yù)防疾病為重點(diǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)變，提出了少生病、不生病的治未病健康觀。治未病的思想是中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)的精髓和特色，貫穿于疾病防治的整個(gè)過程。中醫(yī)藥在治療月經(jīng)病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，將治未病的思想應(yīng)用于無排卵型異常子宮出血的臨床治療中，各階段采用不同的干預(yù)措施，盡量預(yù)防本病的發(fā)生，對控制出血量及恢復(fù)正常排卵和月經(jīng)周期，均具有重要的意義。本文將從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探討。

1 “治未病”的內(nèi)涵與無排卵型異常子宮出血的關(guān)系

早在先秦時(shí)期，古代醫(yī)家就主張“上工治未病”?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！虿∫殉啥笏幹?，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”張介賓在《類經(jīng)》中也分析認(rèn)為“古人的預(yù)防之道，由于治于未形，所以用力少而成功多”。治未病，其強(qiáng)調(diào)在疾病發(fā)生、發(fā)展之前，采取積極且有效的措施，做到防微杜漸。治未病的內(nèi)涵集中體現(xiàn)了我國大力倡導(dǎo)重預(yù)防、重保健的健康理念。AUB-O是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起排卵障礙所導(dǎo)致的子宮異常出血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，生育期女性可因內(nèi)、外環(huán)境的刺激引起持續(xù)無排卵。卵巢不排卵可導(dǎo)致孕激素缺乏，子宮內(nèi)膜僅受雌激素的作用，呈現(xiàn)不同程度的增殖改變，繼后，可因雌激素量的不足，子宮內(nèi)膜發(fā)生突破性出血；或因雌激素持續(xù)作用的撤退，子宮內(nèi)膜發(fā)生出血自限機(jī)制異常，出現(xiàn)月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長[3]。無排卵型異常子宮出血可歸屬于中醫(yī)“崩漏”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，崩漏的發(fā)病是腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能失調(diào)，導(dǎo)致沖任不固，經(jīng)血失約，子宮藏瀉失常。常見的病因主要有脾虛、腎虛、血熱和血瘀。勞倦憂思、飲食不節(jié)可損傷脾氣，脾虛血失統(tǒng)攝，發(fā)為崩漏；先天腎氣不足、房勞多產(chǎn)損及腎氣或七七之年腎氣衰竭，傷及沖任，經(jīng)血不固，導(dǎo)致崩漏；七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，肝郁化熱，熱傷沖任或氣滯血瘀，瘀阻沖任及胞宮，血不歸經(jīng)，引發(fā)崩漏。因此，臨床治療本病的重點(diǎn)在預(yù)防，而后為治療，即中醫(yī)“治未病”的思想內(nèi)涵。

2 “治未病”在無排卵型異常子宮出血防治中的策略

2.1 未病先防，未雨綢繆 未病先防是指在疾病發(fā)生之前，采取各種措施，預(yù)防疾病的發(fā)生，旨在提高抗病能力，做到未雨綢繆。《素問·上古天真論》曾言：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，強(qiáng)調(diào)了有節(jié)制的飲食、順應(yīng)自然規(guī)律的生活方式及適量的運(yùn)動與人體的健康密不可分。

現(xiàn)代社會的急速發(fā)展使女性面臨的壓力也日趨增大，很多女性長期處于高度緊張的狀態(tài)之下，出現(xiàn)肝氣不舒，肝郁化火，或肝旺乘脾，脾氣虧虛，無力統(tǒng)血等，均可導(dǎo)致經(jīng)行異常。若遇素體腎氣不足，加之長期心理抑郁或焦慮，先天之精更無法滋養(yǎng)后天之脾，引起腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能嚴(yán)重失調(diào)，可進(jìn)一步加重病情。同時(shí)，有部分女性過度節(jié)食或喜食油膩生冷，也可影響脾胃、沖任，導(dǎo)致生殖軸功能紊亂而影響正常排卵。因此，本階段可以通過以下措施進(jìn)行相應(yīng)調(diào)攝，保持未病狀態(tài)。（1）暢情志，泄壓力。《景岳全書》云：“婦人之病不易治也……此其情之使然也。”情志因素與月經(jīng)病的發(fā)生關(guān)系密切。所以，平時(shí)應(yīng)保持樂觀的情緒和平和的生活態(tài)度，學(xué)會主動調(diào)節(jié)，與家人、朋友多交流，積極參加群體活動，及時(shí)放松身心，宣泄內(nèi)心不良的情緒和壓力。（2）忌肥厚，調(diào)飲食。肥胖、厭食、過度減肥等都可引起AUB-O。有研究表明，肥胖者體內(nèi)有生物學(xué)活性的雌激素水平升高，子宮內(nèi)膜長期持續(xù)性受雌激素作用，缺乏孕激素對抗，形成長期的增生狀態(tài)，易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生過長，出現(xiàn)子宮異常出血[4]，故飲食上應(yīng)忌食油膩厚味，不食或少食寒涼、生冷之品，以清淡富有營養(yǎng)的食物為主，亦不過分節(jié)食。同時(shí)，可根據(jù)個(gè)人體質(zhì)差異進(jìn)行飲食調(diào)養(yǎng)，氣虛者可常服黨參山藥粥，血虛者可常飲紅棗枸杞茶，陽虛者可食巴戟杜仲烏雞湯，痰濕者可服荷葉薏苡仁粥，氣郁血瘀者可飲玫瑰花山楂茶。（3）慎起居，常運(yùn)動。應(yīng)注重生活起居，順應(yīng)節(jié)氣變化，經(jīng)期注意保暖，勞逸結(jié)合，做到不熬夜，房事有節(jié)，正如《素問·宣明五氣》中所言“久視傷血、久臥傷氣、久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋”。反之，過度安逸使“形不動則精不流，精不流則氣郁”，因此，也應(yīng)注意常常參加適度運(yùn)動?！娥B(yǎng)生要錄》曾提出：“每日頻行，必身輕目明，筋節(jié)血脈調(diào)暢，飲食易消，無所壅滯?！边m量的運(yùn)動既可避免肥胖或體重急劇下降而引起子宮異常出血，又可舒緩壓力，放松身心。

2.2 欲病及診，止于萌芽 《素問·四時(shí)調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”，《素問·刺熱》亦言：“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”，是指在疾病初起的階段，要及時(shí)進(jìn)行診治，不使病情發(fā)展到更嚴(yán)重的境地，即治病在于迅速、及時(shí)，將疾病止于萌芽狀態(tài)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下丘腦-垂體-卵巢軸（H-P-O軸）的功能異常是導(dǎo)致本病發(fā)生的主要原因，因此，當(dāng)不規(guī)則子宮出血發(fā)生前或者初期，做好以下檢查必不可少。（1）血清性激素：性激素測定是了解內(nèi)分泌異常最直接和常用的方法，臨床上常聯(lián)合促甲狀腺激素一起檢測，一般選取月經(jīng)來潮的第3～5天，用以了解基礎(chǔ)卵泡期的性激素水平及排卵情況，同時(shí)也是排除高雄激素血癥、高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常所致AUB的主要手段。此外，適時(shí)測定孕酮水平也是明確有無排卵的可行方法。如若發(fā)現(xiàn)性激素或甲狀腺功能等異常，需及早行相關(guān)治療，盡快恢復(fù)H-P-O軸的正常功能，做到釜底抽薪治療本病。（2）基礎(chǔ)體溫（BBT）：BBT是人體處在非常安靜，不受肌肉活動、精神緊張、食物及環(huán)境溫度等因素影響時(shí)的體溫，它會隨著月經(jīng)周期而變動。若BBT呈單相，提示無排卵，因此，通過BBT的測量可有助于初步鑒別導(dǎo)致AUB的因素是否與無排卵有關(guān)。根據(jù)患者年齡或者有無生育要求，可個(gè)體化地采用中藥或者西藥改善排卵或調(diào)整月經(jīng)周期，從根本上阻斷本病的發(fā)生。（3）其他檢查：異常子宮出血常可遷延日久或引起大量的失血，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)貧血，影響重要臟器的血供，但亦不能排除存在凝血機(jī)制異常。因此，對于出血較多或者較長時(shí)間的出血，需檢查血常規(guī)及凝血常規(guī)，除能了解有無貧血外，還可發(fā)現(xiàn)是否合并血小板減少、凝血功能異常等血液病。同時(shí)，對于有性生活者，需首先檢測尿或血HCG，排除妊娠可能。

2.3 已病早治，阻其傳變 就本病而言，由于長期的無排卵，子宮內(nèi)膜無孕酮轉(zhuǎn)化，僅受雌激素作用，可出現(xiàn)血量洶涌的突破性出血或長時(shí)間的間斷性少量出血，導(dǎo)致缺鐵性貧血和不孕，甚至失血性休克。因此，及早治療是關(guān)鍵。（1）急則治標(biāo)，中西并舉：本病可歸屬于中醫(yī)“崩漏”范疇。宋代《濟(jì)生方》曰：“崩漏之疾，本乎一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中?！迸R床上崩漏常交替出現(xiàn)。本病重癥者常表現(xiàn)為崩，出血期往往量多如注，且持續(xù)較長時(shí)間，當(dāng)以治標(biāo)為主。此時(shí)，可采用補(bǔ)氣攝血止崩、溫陽止崩、滋陰固氣止崩、祛瘀止崩等法以固暴下之血。除失血性休克需及時(shí)補(bǔ)充血容量及應(yīng)用大量激素外，若使用上述方法后出血仍較多者，應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，每每可獲良效。有學(xué)者應(yīng)用媽富隆結(jié)合固沖湯治療育齡期非妊娠女性異常子宮出血，與單純使用媽富隆相比，止血效果好、療效顯著，總有效率達(dá)96.9%，復(fù)發(fā)率僅6.3%[5]。然而，對于保守治療不佳或頑固性崩漏者，務(wù)必行診刮術(shù)和病理檢查，以止血和排除子宮內(nèi)膜病變。（2）緩則求因，標(biāo)本兼顧：根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，待出血減緩后，當(dāng)求因以治其本。治療上各個(gè)醫(yī)家雖各有側(cè)重，但絕大多數(shù)均以補(bǔ)益氣血為治療的基礎(chǔ)。上海蔡氏婦科流派在崩漏出血期以益氣養(yǎng)血止血為主，但止血并非一味固澀，而是治病求本，血熱者治以清熱止血，陽虛者治以溫陽止血，氣虛者益氣止血，血瘀者化瘀止血[6]。北京肖承悰教授則認(rèn)為“陰虛陽搏”是崩漏的基本病機(jī)，治療上標(biāo)本兼治，出血多時(shí)以益氣縮宮止血為大法，血勢稍緩和后，進(jìn)行辨證論治，并自擬四草龍牡一莧湯與生脈散合用以益氣斂陰，固攝沖任，療效頗佳[7]。

2.4 瘥后防復(fù)，調(diào)攝固本 疾病初愈，雖癥狀已消，但余邪未盡，正氣未復(fù)，需采用藥物、飲食、起居調(diào)理及干預(yù)，方能鞏固療效，使機(jī)體漸趨康復(fù)，防止疾病復(fù)發(fā)。對于育齡期患者，雖經(jīng)調(diào)治出血停止，但因長期大量的出血，致使正氣耗傷，易受多種因素影響而導(dǎo)致無排卵，因此，在“瘥后”階段，除堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣、健康飲食和保持心情舒暢外，仍需配合中藥辨證論治，以恢復(fù)正常排卵和月經(jīng)周期，避免異常出血的再次發(fā)生。對于有生育要求的患者，在防止復(fù)發(fā)的同時(shí)，亦可指導(dǎo)其受孕。目前大部分醫(yī)家多從以下幾個(gè)方面進(jìn)行調(diào)治：（1）益氣養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任?！皨D人以血為基本”，長時(shí)間的子宮出血可導(dǎo)致機(jī)體損血耗氣。《女科要旨》云：“女子血旺則陰盛而陽自足，元?dú)庥墒嵌愠洌⒍?jīng)自調(diào)……”故要調(diào)經(jīng)先養(yǎng)血，而益氣養(yǎng)血的核心在于健固中焦脾土。王維平[8]采用補(bǔ)中益氣湯加味治療53例崩漏患者，治療總有效率為92.45%。此外，“經(jīng)帶之病，全屬沖任”，以益氣養(yǎng)血調(diào)補(bǔ)沖任之虛，月事方可依時(shí)而下。（2）溫腎助陽，活血祛瘀。卵子是腎所藏之“陰精”，腎陽是鼓動卵子生長發(fā)育和促使其排出的內(nèi)在動力。因此，通過溫補(bǔ)腎陽可促進(jìn)卵泡發(fā)育和卵子排出。此外，血瘀也是崩漏的重要病因。有醫(yī)家采用活血化瘀法治療血瘀型崩漏，療效較好[9]。（3）疏肝清熱，滋陰涼血。女子以肝為先天，肝氣郁結(jié)者尤為多見，肝郁日久必化熱，熱灼血絡(luò)，迫血妄行。有學(xué)者采用疏肝清熱之丹梔逍遙散化裁治療肝郁血熱型崩漏，獲得良效[10]。除了實(shí)熱外，崩漏日久必引起陰血虧少，尚有虛熱存在，如蔡小蓀教授診治崩漏時(shí)首辨陰陽，對于陰崩者，治以養(yǎng)陰清熱、涼血止血，藥選龜版、生地炭、側(cè)柏葉、生地榆、旱蓮草等[6]。（4）補(bǔ)腎健脾，周期治療?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)原非血，乃天一之水，出自腎中?！爆F(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家以補(bǔ)腎作為調(diào)經(jīng)的總法則，結(jié)合調(diào)理脾胃之法，以后天之精養(yǎng)先天之本。在治法上，采用月經(jīng)周期調(diào)治法，臨床療效較好。蔡小蓀教授20世紀(jì)70年代初創(chuàng)立中藥周期療法，即經(jīng)凈后予育腎填精方，續(xù)予育腎培元方，月經(jīng)期再予調(diào)理沖任方，依次序貫服藥，以恢復(fù)正常的月經(jīng)周期[6]。

3 結(jié)語

AUB雖是新病名，但已統(tǒng)一了既往很多含糊不清的概念。無排卵型異常子宮出血是其中的一個(gè)組成部分，屬于AUB-O，歸屬于中醫(yī)“崩漏”范疇，可導(dǎo)致不孕、貧血，甚至是失血性休克。中醫(yī)“治未病”的關(guān)鍵在于“防”，應(yīng)用“治未病”思想，從未病先防、欲病及診、已病早治和瘥后防復(fù)等四方面入手，阻斷無排卵型異常子宮出血的發(fā)展鏈，可有效地控制其發(fā)生發(fā)展，降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而真正達(dá)到防治的目的，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。