白 玉 ，熊 燕 ，王 丹 ，譚 會(huì) ，謝志功 ，杜正強(qiáng) ，黃 娟 ，吳 雙 ，武 平 △

1江油市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 江油 621700；2成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無(wú)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)這一病名的記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于“痹證”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA是一種因機(jī)體免疫功能紊亂引起的慢性對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)疾病，主要病理特征為全身關(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng)、增生，骨侵蝕和骨纖維化，臨床癥狀多表現(xiàn)為病變關(guān)節(jié)的腫脹、壓痛、晨僵，進(jìn)一步出現(xiàn)活動(dòng)受限，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。其發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高，且病理過(guò)程難以控制，嚴(yán)重?fù)p害患者健康，降低生存質(zhì)量，目前尚無(wú)有效治療方法，因此是臨床疑難疾病之一，也是醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)［1］。我國(guó)的患病率為 0.32%～0.36%［2］，多發(fā)于中年女性，男女性別比約1∶3［3］。目前大量的臨床研究顯示針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已表現(xiàn)出療效肯定、副作用小、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。

1 針灸治療RA作用機(jī)制探討

1.1 對(duì)免疫系統(tǒng)的影響 近幾年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，針灸是通過(guò)調(diào)控免疫細(xì)胞和免疫分子而作用于免疫系統(tǒng)的。在整個(gè)免疫系統(tǒng)中凡是參與免疫應(yīng)答及與免疫應(yīng)答相關(guān)的細(xì)胞統(tǒng)稱為免疫細(xì)胞，在免疫系統(tǒng)中起著重要的防御作用，針灸主要通過(guò)對(duì)T淋巴細(xì)胞及其亞群、紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞、殺傷細(xì)胞和天然殺傷細(xì)胞等免疫細(xì)胞活性和數(shù)量的影響，來(lái)增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，從而緩解RA患者的病情，消除關(guān)節(jié)疼痛腫脹。趙昌林等［4］研究表明通過(guò)針刺患者“足三里”“三陰交”“內(nèi)關(guān)”“上巨虛”“合谷”“太溪”“太沖”“陰陵泉”“陽(yáng)陵泉”等穴位，艾灸患者“神闕”“關(guān)元”“氣海”“足三里”，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量較治療前顯著升高。免疫分子是由活化的免疫細(xì)胞分泌的，可調(diào)控和介導(dǎo)免疫系統(tǒng)功能，屬于小分子蛋白質(zhì)的細(xì)胞因子。其主要作用是促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化，影響細(xì)胞間的相互作用，抗炎和組織修復(fù)，參與各種免疫應(yīng)答，是關(guān)節(jié)損傷和RA炎癥的重要介質(zhì)。唐照亮、陳曉莉等［5-7］等發(fā)現(xiàn)艾灸大鼠“腎俞”“足三里”治療后，大鼠血清中的白介素1(IL-1β)、白介素 2(IL-2)、腫瘤壞死因子 α(TNF-α)等滑膜液炎癥細(xì)胞因子含量下降，改善了免疫系統(tǒng)的自由基代謝紊亂，通過(guò)神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)作用機(jī)理，達(dá)到抗炎，最終消除關(guān)節(jié)腫脹的目的。

1.2 對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 通過(guò)近幾年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)三者之間相互影響、相互聯(lián)系。一方面，免疫分子介導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，另一方面，機(jī)體的免疫功能受到神經(jīng)和內(nèi)分泌分布在淋巴細(xì)胞上受體的影響。內(nèi)分泌系統(tǒng)中重要的糖皮質(zhì)激素通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸間接調(diào)控人體免疫系統(tǒng)。糖皮質(zhì)激素與其在免疫細(xì)胞上的受體結(jié)合，減少了體內(nèi)炎性細(xì)胞因子的生成。同時(shí)針灸穴位時(shí)，會(huì)刺激局部血管和淋巴管，減少巨噬、淋巴等細(xì)胞的浸潤(rùn)、黏附，從而抑制體液免疫。大量研究者［8-11］采用去除腎上腺的方法，破壞下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸。對(duì)實(shí)驗(yàn)性AA大鼠進(jìn)行艾灸治療，發(fā)現(xiàn)未去除腎上腺的AA大鼠血清中腫瘤壞死因子α下降，同時(shí)艾灸局部的5-羥色胺(5-HT)、前列腺素2(PGE2)等含量明顯減少，各關(guān)節(jié)局部的腫脹、壓痛等臨床癥狀明顯改善。研究結(jié)果顯示，血清中白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6活性降低，而白細(xì)胞介素2活性升高；ICAM-1也降低，但對(duì)于實(shí)驗(yàn)性去腎上腺的AA大鼠，無(wú)明顯作用，表明針灸依靠HPA系統(tǒng)的完整性對(duì)免疫系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。

1.3 影響滑膜 劉旭光等［12］報(bào)道，對(duì)實(shí)驗(yàn)性RA家兔的“腎俞”穴艾灸治療后，經(jīng)檢測(cè)滑膜組織中FGF、EGF及PDGF的含量明顯降低，同時(shí)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛等癥狀緩解，其結(jié)果表明艾灸對(duì)RA滑膜炎癥有良好的治療作用，防止骨破壞，抑制新血管的形成和滑膜細(xì)胞的異常增生。唐照亮等［5］通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，針灸AA大鼠“腎俞”治療后，大鼠關(guān)節(jié)中的成纖維細(xì)胞遭到破壞，從而抑制病變關(guān)節(jié)的滑膜炎癥，防止對(duì)骨質(zhì)的侵蝕，減輕了關(guān)節(jié)的腫脹疼痛。張秀榮等［13］研究者給予AA大鼠夾脊溫針灸法治療，采用免疫組化法檢測(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜中NF-κB(P65)的活性表達(dá)。結(jié)果顯示，治療后AA大鼠膝關(guān)節(jié)滑膜 NF-κB(P65)高表達(dá)活性降低。上述研究都是針灸通過(guò)作用于滑膜從而治療RA的機(jī)制。

1.4 調(diào)控各信號(hào)通路 袁娟等［14］研究發(fā)現(xiàn)，RA造模后TLR4-MyD88-NF-κB信號(hào)通路中下游信號(hào)元件NF-κB被激活，同時(shí)RA大鼠滑膜TLR4mRNA、MyD88mRNA、TRAF-6mRNA 的表達(dá)下調(diào)，說(shuō)明艾灸可對(duì)TLR4-MyD88-NF-κB炎性反應(yīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路多靶點(diǎn)的抑制或／和拮抗。李佳等［15］通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，電針大鼠“足三里”“腎俞”和“懸鐘”穴，能夠阻斷ACE/NF-κB信號(hào)通路的激活，同時(shí)降低血清中血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)含量，改善大鼠的關(guān)節(jié)腫脹，這些都是針灸治療RA的抗炎作用機(jī)制。

綜上所述，針灸可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、影響內(nèi)分泌，滑膜及滑膜細(xì)胞各信號(hào)通路等，達(dá)到抗感染、緩解病情，以延緩關(guān)節(jié)破壞，改善關(guān)節(jié)功能，發(fā)揮對(duì)關(guān)節(jié)的治療作用，從而減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。此外，目前在已有大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，我們應(yīng)該逐步重視針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作用機(jī)制的臨床試驗(yàn)研究。今后可從基因等多方面入手，將作用機(jī)制與相應(yīng)的臨床療效相結(jié)合，進(jìn)一步深入開展系統(tǒng)、全面的研究。

2 針灸治療RA的臨床效果評(píng)價(jià)

針灸屬于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療具有一定的作用。張星華等［16］通過(guò)檢索針灸治療與常規(guī)藥物治療的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，對(duì)針灸治療RA的有效性和安全性進(jìn)行Meta分析研究。結(jié)果顯示：總體療效及降低血清RF、ESR水平方面針灸優(yōu)于藥物。說(shuō)明，針灸治療RA療效肯定，且明顯高于常規(guī)藥物。

3 思考

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于RA還缺乏有效的治療手段，常規(guī)藥物治療易產(chǎn)生藥物依賴，且副作用大，易損害肝、腎功能；手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，且不能根治只能緩解病情和改善身體大關(guān)節(jié)的功能，致使患者長(zhǎng)期受到病痛的折磨，身體和心理都遭受極大的痛苦［17］。針灸是治療RA的一種物理療法，具有良好的臨床療效［18-19］。臨床試驗(yàn)研究證實(shí)，針灸配合藥物治療RA的有效率顯著高于常規(guī)西藥治療［20］。但由于臨床試驗(yàn)研究條件苛刻，研究對(duì)象的依從性差且易發(fā)生脫落，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)不完善等各種問(wèn)題，研究還不夠全面深入，今后可從遺傳、基因等入手，將作用機(jī)制與相應(yīng)的臨床療效相結(jié)合，進(jìn)一步深入開展全面系統(tǒng)、高質(zhì)量的臨床研究，以充分闡明針灸治療RA的優(yōu)越性。