楊繼紅甘肅省中醫(yī)院計(jì)劃財(cái)務(wù)處，甘肅 蘭州730050

隨著醫(yī)改政策的逐步落實(shí)，如取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付制度改革、實(shí)施分級診療、加強(qiáng)財(cái)務(wù)和預(yù)算管理等一系列新舉措，將對公立醫(yī)院的發(fā)展，尤其是經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生重大影響［1-3］。公立醫(yī)院在履行社會責(zé)任、堅(jiān)持公益性的同時(shí)，如何通過加強(qiáng)內(nèi)部管理、提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率來保障醫(yī)院的正常運(yùn)營，保持自身可持續(xù)健康發(fā)展，是醫(yī)院管理面臨的挑戰(zhàn)。

1 新醫(yī)改政策對公立醫(yī)院的影響

1.1 取消藥品加成對醫(yī)院的影響 自2017年10月1日起，全國所有公立醫(yī)院全面實(shí)施藥品零加成政策，這標(biāo)志著“以藥養(yǎng)醫(yī)”時(shí)代的結(jié)束，公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助3個(gè)渠道變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助2個(gè)渠道［4-6］。在目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍偏低、不能真正反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的情況下，取消藥品加成后，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入和結(jié)余受到直接影響。目前政府對醫(yī)院的財(cái)政資金補(bǔ)助不足，醫(yī)院的各種運(yùn)營成本支出隨著物價(jià)上漲因素逐年增長，造成收支不平衡，醫(yī)院日常運(yùn)營受到影響。如何消化藥品零加成的損失，成為擺在醫(yī)院面前的難題。

1.2 醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院的影響 隨著全民醫(yī)保參保范圍的逐步擴(kuò)大，醫(yī)院的醫(yī)保患者比例越來越高，醫(yī)院收入中，醫(yī)保統(tǒng)籌資金結(jié)算比重越來越大，因此，醫(yī)保支付制度對醫(yī)院的醫(yī)療行為產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向與約束作用。醫(yī)保支付將由過去的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)向按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)等方式轉(zhuǎn)變，按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRG)方式，將強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。醫(yī)保支付制度總額控制的硬性預(yù)算約束給醫(yī)院帶來了巨大壓力，同時(shí)，醫(yī)院不規(guī)范的醫(yī)療行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，會遭到醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付甚至罰款。醫(yī)院只有強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率，積極與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，建立相互穩(wěn)定合作的關(guān)系，才能求得生存與發(fā)展。

1.3 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對醫(yī)院的影響 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革全面推開，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，主要提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理和中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值和技術(shù)含量的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等依靠儀器設(shè)備檢測提供服務(wù)的價(jià)格［7-8］。價(jià)格調(diào)整的同時(shí)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，降低藥品、耗材等費(fèi)用所占比例，使患者的總體負(fù)擔(dān)不增加。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，藥品耗材、檢查檢驗(yàn)費(fèi)占比降低，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值與技術(shù)含量的診療技術(shù)收入比例上升。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制不完善，比價(jià)關(guān)系尚未完全理順，項(xiàng)目設(shè)置、收費(fèi)結(jié)構(gòu)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等還存在不科學(xué)、不合理的地方，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償存在差異。勢必會使部分勞務(wù)性收費(fèi)較少的醫(yī)院醫(yī)療總收入降低。對一些服務(wù)項(xiàng)目取中的單獨(dú)計(jì)價(jià)材料，按材料最低價(jià)納入項(xiàng)目價(jià)格中，勢必使醫(yī)院從內(nèi)部控制成本，努力降耗［9-10］。

1.4 分級診療對醫(yī)院的影響 分級診療按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級。分級診療使普通患者分流到基層，上級醫(yī)院面臨患者數(shù)量減少、醫(yī)療收入降低的局面，直接影響醫(yī)院收入份額。這一措施可以有效遏制大醫(yī)院“虹吸”效應(yīng)，但會導(dǎo)致同級醫(yī)院之間在醫(yī)療技術(shù)水平上的競爭加劇，因此公立醫(yī)院需要對自身重新定位，提高診治疑難雜癥的能力，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的持續(xù)提升，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診合作機(jī)制體系。

1.5 全面預(yù)算管理對醫(yī)院的影響 目前，面臨新醫(yī)改的多項(xiàng)政策，醫(yī)院要以加強(qiáng)財(cái)務(wù)和預(yù)算管理為切入點(diǎn)，深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革，推行全面預(yù)算管理，規(guī)范公立醫(yī)院收支運(yùn)行，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高公共資源利用效率。要加強(qiáng)對公立醫(yī)院年度預(yù)算的審核，重點(diǎn)審核醫(yī)院收支總量、結(jié)構(gòu)，人員支出，基本建設(shè)支出，大型設(shè)備購置支出和重點(diǎn)項(xiàng)目支出的情況，嚴(yán)格控制不合理支出。嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和舉債購置大型醫(yī)用設(shè)備，推動地方積極開展經(jīng)濟(jì)管理績效評價(jià)工作。公立醫(yī)院必須樹立發(fā)展和戰(zhàn)略意識，科學(xué)論證，制定醫(yī)院長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和階段性發(fā)展目標(biāo)，加強(qiáng)預(yù)算管理，提高資金效率，落實(shí)精細(xì)化管理措施。

1.6 監(jiān)管制度對醫(yī)院的影響 建立健全績效考評指標(biāo)體系，突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用控制等指標(biāo)，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員崗位聘用、職稱晉升、個(gè)人薪酬掛鉤。建立綜合監(jiān)管制度，重點(diǎn)加強(qiáng)對各級各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用及大處方、欺詐騙保、藥品回扣等行為的考核監(jiān)管，建立“黑名單”制度，形成全行業(yè)、多元化的長效監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)院整體運(yùn)行管理情況直接與政府補(bǔ)償、醫(yī)保資金撥付、管理者業(yè)績考核等掛鉤，直接影響醫(yī)院的日常運(yùn)營和發(fā)展。

1.7 社會辦醫(yī)對醫(yī)院的影響 建立民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加整個(gè)社會中醫(yī)療資源總量投入，有利于醫(yī)療服務(wù)供給的增加；鼓勵(lì)社會力量以出資新建、參與改制等多種形式投資醫(yī)療行業(yè)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行引導(dǎo)分流，滿足廣大患者多層次的不同醫(yī)療服務(wù)需求。同時(shí)促使公立醫(yī)院提高服務(wù)效率和質(zhì)量，與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互競爭、相互促進(jìn)、共同發(fā)展，有利于完善醫(yī)療服務(wù)體系，緩解群眾看病難的問題。

2 公立醫(yī)院應(yīng)對新醫(yī)改政策的管理策略

2.1 強(qiáng)化成本管理，努力降低醫(yī)院運(yùn)行成本 隨著醫(yī)保支付方式的改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整和藥品零加成的實(shí)施，藥品與耗材將成為醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的消耗成本，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)順應(yīng)新醫(yī)改的要求，努力實(shí)現(xiàn)自身的經(jīng)營轉(zhuǎn)變，注重對經(jīng)營成本的控制，為今后的發(fā)展提供保障［11-13］。由于醫(yī)療服務(wù)資源是公立醫(yī)院改革的重中之重，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)核定配置標(biāo)準(zhǔn)，針對當(dāng)前成本增加的現(xiàn)實(shí)問題，科學(xué)制定建設(shè)及購置計(jì)劃，對建設(shè)規(guī)模和設(shè)備配備嚴(yán)格把關(guān)，以避免不必要的資金投入。醫(yī)院必須采取切實(shí)有效的措施調(diào)整醫(yī)藥結(jié)構(gòu)，控制藥品與耗材加成的比重，規(guī)范醫(yī)療行為，因病施治，合理診療，選擇可靠有效、經(jīng)濟(jì)價(jià)廉的檢查和治療手段，引導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范用藥，降低藥品與耗材比例，控制藥品與耗材成本，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2.2 加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 醫(yī)改政策的實(shí)施，將帶動醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院應(yīng)立足長遠(yuǎn)發(fā)展，秉承一切為患者服務(wù)的理念，本著“以病人為中心、以市場需要為導(dǎo)向”的原則，擴(kuò)展醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，健全經(jīng)營管理機(jī)制，建立特色醫(yī)療項(xiàng)目，打造自身的經(jīng)營特色，大力發(fā)展學(xué)科建設(shè)，提高診治急危重癥、疑難雜癥的能力，用高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)解決患者的困難，實(shí)現(xiàn)合理創(chuàng)收［14-15］。

2.3 強(qiáng)化醫(yī)保管理，加強(qiáng)病種診療規(guī)范 總額預(yù)付制促使醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員在預(yù)算額度內(nèi)精打細(xì)算，積極采取措施嚴(yán)控藥占比、耗材比，提高資源利用率，其費(fèi)用控制效果好，管理成本低，可預(yù)測支出，保證保險(xiǎn)費(fèi)收支的平衡。醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)?？己斯芾恚晟聘鞑》N診療規(guī)范和臨床路徑，提高病歷管理質(zhì)量，積極推行項(xiàng)目成本、單病種成本核算，努力降低成本，積極應(yīng)對醫(yī)?？傤~付費(fèi)、按人頭及病種付費(fèi)，以及按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRG)等醫(yī)保付費(fèi)制度改革，加快資金回籠，減少由于內(nèi)部管理不善給醫(yī)院造成的影響。

2.4 建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道 三級公立醫(yī)院要主動與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起患者的轉(zhuǎn)診聯(lián)動機(jī)制，利用醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟等合作模式，強(qiáng)化醫(yī)院信息化建設(shè)，建立各類患者信息庫，發(fā)展學(xué)科建設(shè)，開展科學(xué)研究與教學(xué)培訓(xùn)。通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診、醫(yī)院派駐專家下基層坐診及遠(yuǎn)程會診等方式，對不同層級患者進(jìn)行分診轉(zhuǎn)診，形成渠道暢通、流程合理、運(yùn)行高效的雙向轉(zhuǎn)診通道，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理不了的急危疑難重癥患者能通過綠色通道及時(shí)轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院治療，待病情穩(wěn)定后順利轉(zhuǎn)回基層進(jìn)行康復(fù)治療，這樣，讓公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在救治急危重癥患者方面發(fā)揮更大的作用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮基本醫(yī)療服務(wù)作用［16-18］。

2.5 強(qiáng)化預(yù)算管理，盤活存量資產(chǎn) 醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立健全全面預(yù)算管理制度，以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃目標(biāo)為依據(jù)，充分利用預(yù)算開展醫(yī)院內(nèi)部各類經(jīng)濟(jì)資源的分配、使用、控制和考核等各項(xiàng)管理活動，實(shí)現(xiàn)全口徑、全過程、全員性預(yù)算管理。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，利用現(xiàn)有資源，盤活存量資產(chǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備投資項(xiàng)目的論證，強(qiáng)化預(yù)算管理，適當(dāng)控制醫(yī)院發(fā)展規(guī)模。利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)勢，積極開展服務(wù)項(xiàng)目，滿足服務(wù)需求。建立相關(guān)管理制度，規(guī)范服務(wù)經(jīng)營行為，努力降低成本，保證醫(yī)院資產(chǎn)的保值增值，確保醫(yī)院建設(shè)可持續(xù)發(fā)展，不斷提高醫(yī)院資產(chǎn)利用水平。

2.6 建立科學(xué)的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理績效評價(jià)體系 公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)，提高運(yùn)行效率與質(zhì)量，實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化和精細(xì)化的經(jīng)濟(jì)管理，必須建立一套完善的績效評價(jià)指標(biāo)體系，將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、預(yù)算管理、醫(yī)藥費(fèi)用控制、內(nèi)部績效管理、節(jié)能降耗、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制、綜合滿意度等管理方面的指標(biāo)涵蓋納入綜合考核內(nèi)容，并層層分解落實(shí)，明確責(zé)任部門與責(zé)任人，定期進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果予以激勵(lì)約束，引導(dǎo)醫(yī)院在履行公益性社會責(zé)任同時(shí)，進(jìn)一步完善經(jīng)濟(jì)管理，將社會效益與經(jīng)濟(jì)效益并重，提高患者滿意度與員工滿意度，不斷提高工作績效。

2.7 積極推進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化建設(shè) 根據(jù)國家對公立醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化管理和內(nèi)控規(guī)范的要求，結(jié)合醫(yī)院財(cái)務(wù)一體化運(yùn)營系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化規(guī)范管理流程，完善各環(huán)節(jié)審批管理，強(qiáng)化預(yù)算約束，規(guī)范資金管理，提高資金利用效果。在完成診療規(guī)范和臨床路徑的基礎(chǔ)上，積極開展項(xiàng)目成本和單病種成本核算，進(jìn)一步提高精細(xì)化管理水平，促進(jìn)管理會計(jì)體系建設(shè)。

3 結(jié)語

新醫(yī)改的實(shí)施是一項(xiàng)服務(wù)長遠(yuǎn)的舉措，使公立醫(yī)院所處的經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生巨大變化，同時(shí)也給醫(yī)院帶來了發(fā)展的契機(jī)和動力。公立醫(yī)院應(yīng)順應(yīng)改革形勢，適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)改的要求，積極應(yīng)對市場競爭激烈、取消藥品加成、資金壓力巨大、補(bǔ)償機(jī)制尚不完善等問題，在充分體現(xiàn)公益性的基礎(chǔ)上，采取積極的應(yīng)對措施與科學(xué)的管理策略，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升經(jīng)營管理水平，努力實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的有效統(tǒng)一，保持醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。