陳超，丁權(quán)威，陳志爐

1.浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

2.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

3.浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012

化療是目前治療惡性腫瘤的重要手段。然而化療藥物有許多毒副作用，臨床常見骨髓抑制等副反應(yīng)，影響患者的治療效果，延長住院時間，甚至導(dǎo)致死亡。白細胞減少是骨髓抑制的表現(xiàn)之一。外周血白細胞總數(shù)持續(xù)低于4.0×109/L稱為白細胞減少癥。其主要機制是化療藥物直接導(dǎo)致骨髓造血細胞衰老、損傷和化療藥物影響造血微環(huán)境，使參與骨髓細胞壞死的血管細胞黏附分子1異常表達，減少造血干/祖細胞增殖分化所需的“養(yǎng)分”及調(diào)控因子等的供給，從而影響造血功能[1]。中醫(yī)藥因其在防治化療藥物毒副作用方面具有效果好、經(jīng)濟負擔小等優(yōu)點[2～3]，在輔助化療中發(fā)揮著重要作用。本研究就中醫(yī)藥治療惡性腫瘤化療后白細胞減少癥進行綜述。

1 病因病機

中醫(yī)學中無白細胞減少癥的病名，但其典型表現(xiàn)頭暈乏力、肢體酸軟、食欲減退、精神萎靡、低熱等，與《醫(yī)學入門》：“食少神昏，精不榮，筋骨酸痛，潮汗咳嗽，此虛證也，但見一二便是”癥狀極為相似[4]，當屬中醫(yī)學“虛勞”范疇。陳水星等[5]認為此病多屬本虛標實證，其病機以陰陽氣血虧虛為本，熱毒、痰濁等為標?！端貑枴の暹\行大論》云：“腎生骨髓”。腎藏精，精生髓，髓居骨中而化生血液。腎精主要賴于脾的運化功能正常，將水谷精微輸送于腎，并依靠腎的滋養(yǎng)、溫煦作用，充盈于骨髓，化生為血液注之于脈中。脾化后天之精微，腎藏先天之精髓，互為資生，相輔為用。腫瘤患者受化療藥物之邪侵犯骨髓，損耗腎精，腎精虧損，骨髓不充，血液化生受阻，精血不能復(fù)生。且化療藥物常損害脾胃。脾胃受損，則水谷不化，氣血和腎精的化源減少，最終導(dǎo)致營衛(wèi)氣血不足，全身失養(yǎng)而成本病。故治療此病多以補氣養(yǎng)血，補益脾腎為主。

2 辨證論治

2.1 健脾補腎法 脾腎兩臟是化療藥物最常損害的臟腑，是化療后白細胞減少癥的主要病位，故健脾補腎法在治療化療后白細胞減少癥中占據(jù)重要地位，用于治療脾腎虧虛為主的白細胞減少癥。臨床常用黃芪、白術(shù)、茯苓等益氣健脾，淫羊藿、菟絲子、補骨脂等補腎生髓。馮兵兵[6]采用健脾補腎法治療化療后白細胞減少癥，顯示健脾補腎法對惡性腫瘤放、化療后白細胞減少具有良好的治療作用。張榮華等[7]將64例惡性腫瘤放、化療白細胞降低患者隨機分為2組，治療組34例采用健脾益腎升白湯治療，對照組30例采用利可君片治療，結(jié)果治療組的總有效率為91%，而對照組僅為63%。另有Meta分析統(tǒng)計了2369例關(guān)于中藥健脾益腎法治療化療后白細胞減少癥的臨床研究文獻，結(jié)果顯示采用中藥健脾益腎法治療化療后白細胞減少癥的總有效率和顯效率明顯高于常規(guī)服用升白藥物組[8]。

2.2 補氣養(yǎng)血法 補氣養(yǎng)血法在化療后白細胞減少癥中應(yīng)用較多，用于治療氣血虧虛型白細胞減少癥。常用黃芪、黨參等益氣健脾，當歸、大棗等補血養(yǎng)血。劉學武等[9]采用中藥益氣養(yǎng)血湯治療白細胞減少癥350例，總有效率達90.6%。馮燕燕等[10]對46例確診為白細胞減少癥患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用八珍湯，對照組給予口服利血生，結(jié)果加味八珍湯治療白細胞減少癥療效顯著。動物實驗研究顯示，使用補氣養(yǎng)血法可以減輕化療后小鼠白細胞下降的水平，使小鼠白細胞更快恢復(fù)到正常狀態(tài)[11～12]。氣為血之帥，血為氣之母，氣血兼顧治療化療后白細胞減少癥往往能取得不錯的療效。

2.3 益氣健脾法 益氣健脾法是治療化療后白細胞減少癥的基本方法，主治脾氣虧虛為主的白細胞減少癥。用四君子湯、補中益氣湯等化裁。龔丹霞等[13]將44例惡性腫瘤化療患者隨機分為治療組和對照組，治療組口服健脾益氣中藥，對照組口服鯊肝醇和利血生，結(jié)果治療組和對照組比較，健脾益氣法防治化療后白細胞減少臨床療效顯著。周曉燕等[14]自擬益氣健脾補腎湯輔助化療，發(fā)現(xiàn)中藥益氣健脾法可以明顯減輕腫瘤患者化療所致白細胞抑制，且能明顯減少重組人粒細胞刺激因子的使用量，減輕病人的經(jīng)濟負擔。

2.4 補益肝腎法 化療藥物損害腎精，精不化血，肝血虧虛，而成肝腎不足之證，癥見頭暈耳鳴、腰脊酸楚、夜寐不安等。此時當以補益肝腎法治之，用六味地黃丸等化裁。黃利華等[15]使用中藥補益肝腎法輔助乳腺癌化療，發(fā)現(xiàn)補益肝腎法可以降低白細胞減少癥發(fā)生率及程度，減少粒細胞集落刺激因子的臨床用量。夏清山等[16]將60例患者隨機分為治療組與對照組，治療組化療時給予六味地黃丸口服，對照組單用化療，結(jié)果與對照組比較，六味地黃丸輔助化療可抑制腫瘤進展，降低毒副反應(yīng)，提高機體的免疫功能和改善生活質(zhì)量。

2.5 滋陰清熱法 中醫(yī)認為化療藥物為火熱之邪，耗傷陰液，常導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱證候。滋陰清熱法可以清熱涼血，養(yǎng)陰生津，改善患者潮熱盜汗，五心煩熱等癥狀，減輕化療副反應(yīng)。用沙參麥冬湯等加減。鄧生明等[17]將90例惡性腫瘤患者隨機分為對照組和觀察組各45例，對照組單純進行化療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用滋陰清熱解毒方，結(jié)果觀察組白細胞減少、胃腸道反應(yīng)及肝、腎損害等毒副反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組。鐘柳清[18]予沙參麥冬湯輔助治療肺癌化療后白細胞減少癥40例，發(fā)現(xiàn)沙參麥冬湯輔助化療治療晚期肺癌可提高治療效果，減輕化療毒副作用。

2.6 益氣養(yǎng)陰法 腫瘤患者長期化療后易出現(xiàn)氣陰兩虛的癥狀，故益氣養(yǎng)陰法在化療后期較為常用。用生脈散等加減。魏瑤碧[19]將78例患者隨機分為治療組和對照組，治療組給予益氣養(yǎng)陰湯，對照組給予鯊肝醇、利血生口服，結(jié)果治療組總有效率90.47%，對照組總有效率69.44%。王景良[20]自擬加味三才封髓湯輔助化療，結(jié)果顯示此方不僅升高白細胞療效可靠，且對患者體能狀態(tài)恢復(fù)及機體免疫力的提高均有裨益，可減少感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低化療延遲率，保證了腫瘤病人化療計劃的順利實施，安全有效，經(jīng)濟實用。

3 中成藥治療及針灸

3.1 中成藥 中成藥使用方便，在臨床治療中應(yīng)用廣泛，常見注射劑、乳劑、膠囊劑、片劑、丸劑等。其中注射劑因其藥效迅速、作用可靠，在白細胞減少癥中使用較多。參芪扶正注射液是以黨參、黃芪為主要成分來源的中藥制劑，能補氣生血，補益脾胃。蔡小平[21]使用參芪扶正注射液聯(lián)合重組人粒細胞集落刺激因子治療化療后白細胞減少癥，發(fā)現(xiàn)參芪扶正注射液可以縮短中性粒細胞恢復(fù)時間，降低感染率。參麥注射液是以紅參、麥冬為主要原料的中成藥，具有益氣固脫，養(yǎng)陰生津的功效。Cao Y等[22]使用參麥注射液治療晚期非小細胞肺癌化療不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)參麥注射液雖不能提高化療有效率，但是能提高患者的生活質(zhì)量，增加患者的體質(zhì)量，緩解化療后骨髓抑制，提高機體對化療的耐受性。Xu ZY等[23]用雙黃升白沖劑治療小鼠化療后骨髓抑制，結(jié)果雙黃升白沖劑能保護和改善化療后小鼠骨髓造血微環(huán)境，促進白細胞升高。陳強松等[24]將60例中晚期腫瘤患者隨機分為2組，治療組30例應(yīng)用康艾注射液聯(lián)合化療治療，對照組30例單純應(yīng)用化療治療，結(jié)果顯示治療組白細胞減少率和胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較對照組低。胡謙等[25]將33例非霍奇金侵襲性淋巴瘤患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組(17例)采用地榆升白片加常規(guī)方案化療，對照組(16例)只進行常規(guī)方案化療，發(fā)現(xiàn)地榆升白片可預(yù)防惡性淋巴瘤化療的骨髓抑制作用，提高外周血白細胞水平，減少集落刺激因子的用量。許能文等[26]使用復(fù)方阿膠漿輔助化療，結(jié)果顯示復(fù)方阿膠漿可以升高白細胞和中性粒細胞數(shù)量，減少白細胞和粒細胞減少癥的發(fā)生，減輕白細胞和中性粒細胞減少的程度，明顯縮短白細胞和中性粒細胞從最低值到恢復(fù)正常需要的天數(shù)。

3.2 針刺 針灸治療化療后白細胞減少癥的機制在于促進骨髓細胞向外周血中釋放、延長白細胞壽命、通過提高血清集落刺激因子的活性，促使造血干/祖細胞盡快增殖、減輕造血干/祖細胞受化療藥物的損傷[27]。治療時的穴位主要以氣海、關(guān)元、足三里等補益穴為主。許多學者使用針灸配合化療取得了一定的療效。付亞紅等[28]選取惡性腫瘤化療后白細胞減少癥患者76例，其中觀察組38例，進行針灸療法雙側(cè)足三里、三陰交治療，對照組38例，采用利血生治療，結(jié)果治療組總有效率為89.47%，對照組總有效率為71.05%。楊嘉恩[29]使用溫針灸(足三里、關(guān)元、氣海、膈俞)治療化療后白細胞減少癥，發(fā)現(xiàn)針灸能夠有效降低化療藥物引起的骨髓抑制，減輕化療后白細胞下降，緩解臨床癥狀。

3.3 艾灸 由于化療后白細胞減少癥多為虛證，故多使用艾灸補法。選取穴位亦以足三里、脾俞、膈俞等強壯保健穴為主。其中隔姜灸、附子餅隔物灸可以加強艾灸的補益作用，在臨床治療中較為常用。高飛[30]將120例患者隨機分為治療組和對照組各60例，治療組采用麥粒灸治療，對照組采用利血生、鯊肝醇治療，結(jié)果顯示麥粒灸可有效提高腫瘤患者放化療后降低的白細胞計數(shù)，與升高白細胞藥物療效相當。Zhao XX等[31]用隔姜灸大椎、膈腧、脾腧治療113例化療后白細胞減少癥也取得了不錯的療效，治愈率和有效率分別為66.4%和84.1%。林婉冰等[32]將44例多發(fā)性骨髓瘤化療后骨髓抑制患者隨機分為治療組和對照組，每組22例。治療組采用隔姜灸治療，對照組采用口服利可君片。治療組總有效率為81.8%，對照組為63.6%。

3.4 穴位注射 穴位注射法，是將藥水注入穴位以防治疾病的一種治療方法。它可將針刺刺激和藥物的性能及對穴位的滲透作用相結(jié)合，發(fā)揮其綜合效應(yīng)。足三里是穴位注射治療白細胞減少癥的常用穴。庫保慶等[33]在足三里穴位注射黃芪注射液治療30例化療后白細胞減少癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此療法可調(diào)節(jié)患者細胞免疫功能，治療放化療后白細胞減少癥。程緯民等[34]對38例腫瘤化療后白細胞減少癥患者進行足三里穴位注射參麥注射液，發(fā)現(xiàn)此療法對化療后白細胞減少癥具有良好的效果。姜鶴群等[35]將化療后白細胞減少癥患者60例分為治療組與觀察組，治療組予足三里、腎俞穴位注射當歸注射液治療，對照組用口服鯊肝醇、利血生等，結(jié)果穴位注射組治療效果優(yōu)于對照組。

4 結(jié)語

綜上，中醫(yī)藥在治療化療后白細胞減少癥上取得了一定的療效。隨著我國人口結(jié)構(gòu)的老齡化發(fā)展，惡性腫瘤總體發(fā)病率快速升高[36]，因化療產(chǎn)生的白細胞減少癥也越來越多。目前臨床升高白細胞效果較好的是粒細胞集落刺激因子。然而此藥價格昂貴，加重病人經(jīng)濟負擔，并且臨床常見骨骼肌肉疼痛、低熱等副反應(yīng)，還有一些研究提示使用粒細胞集落刺激因子存在增加腫瘤風險的可能[37]。另有一些常規(guī)升高白細胞藥如利血生、維生素B4、鯊肝醇等往往效果一般。中醫(yī)藥可以減輕患者白細胞減少的程度，減少感染發(fā)生率，使化療得以順利進行，同時還可以減輕患者的經(jīng)濟負擔，在惡性腫瘤的臨床治療中占有重要地位。然而當前的研究亦存在一些不足，如樣本量少、部分藥物相關(guān)作用機制尚不明確、辨證標準尚不統(tǒng)一等。故而，應(yīng)對中醫(yī)藥進行大樣本、標準化以及相關(guān)作用機制的研究，以更好地促進中醫(yī)藥應(yīng)用于本病的臨床治療。