進(jìn)食障礙(Eating Disorders, ED)是一種以心理紊亂和進(jìn)食行為紊亂為特征，伴有顯著體質(zhì)量改變或生理功能紊亂的綜合征，主要分為神經(jīng)性厭食癥(Anorexia Nervosa，AN)、神經(jīng)性貪食癥(Bulimia Nervosa，BN)以及暴食障礙(Binge Eating Disorder，BED)。ED好發(fā)于13～20歲的年輕女性，國(guó)外流行病學(xué)資料顯示其終身患病率在 0.9%～3.5%之間[1]。在我國(guó)，北京大學(xué)第六醫(yī)院收治的ED患者從2000年以前的每年3.9例增至2014年的每年150例，可見(jiàn)我國(guó)ED的患病率呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。ED可導(dǎo)致體質(zhì)量下降及營(yíng)養(yǎng)不良，繼而產(chǎn)生心律失常、胃腸道紊亂、貧血等軀體并發(fā)癥，對(duì)身體有毀滅性的損害，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命[3]。

由于ED具有流行性增高、慢性難治、并發(fā)癥嚴(yán)重的特點(diǎn)，精神疾病領(lǐng)域的研究者對(duì)這項(xiàng)疾病的關(guān)注度不斷提高，而探索有效的治療方法也成為相關(guān)研究的重點(diǎn)。ED的治療以心理治療為主，目前國(guó)內(nèi)較常用的心理治療方法有認(rèn)知行為治療、精神動(dòng)力性心理治療、家庭治療等，而在西方國(guó)家，辯證行為療法(Dialectical Behavior Therapy, DBT)是ED指南推薦的對(duì)BN和BED循證有效的心理治療，已被廣泛應(yīng)用于ED的治療[3]。

本文將對(duì)DBT的治療背景、內(nèi)容、形式以及DBT在ED治療中的應(yīng)用進(jìn)行概述，探討治療機(jī)制和研究的局限性，并為DBT的未來(lái)研究方向及其在我國(guó)的推廣進(jìn)行展望。

1 DBT

1.1 治療背景 DBT是由美國(guó)華盛頓大學(xué)的心理學(xué)家馬莎·萊恩漢(Marsha Linehan)教授在20世紀(jì)70年代提出的一項(xiàng)心理治療。它由傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法發(fā)展而來(lái)，并結(jié)合了東方禪學(xué)的辯證思想，強(qiáng)調(diào)在“改變”和“接受”之間尋找平衡[4]。DBT最早應(yīng)用于治療邊緣型人格障礙及存在反復(fù)自傷自殺的患者[5]。邊緣型人格障礙被認(rèn)為是情緒失調(diào)的產(chǎn)物，而DBT針對(duì)情感失調(diào)導(dǎo)致的紊亂行為進(jìn)行治療。它通過(guò)一系列技巧的訓(xùn)練，幫助患者認(rèn)識(shí)自我，學(xué)會(huì)調(diào)整情緒，建立良好的人際關(guān)系以及學(xué)會(huì)承受生活中不可避免的痛苦。在Linehan教授提出DBT的概念后，該療法迅速發(fā)展，被應(yīng)用到ED、物質(zhì)成癮等疾病中[6]。

1.2 治療內(nèi)容 DBT的技巧訓(xùn)練內(nèi)容包括正念技巧、情緒調(diào)節(jié)技巧、人際效能技巧以及承受痛苦技巧。正念技巧是DBT的核心，它運(yùn)用觀察環(huán)境，不帶評(píng)價(jià)地描述所觀察的事物以及全盤(pán)接受等方法，幫助患者集中注意力于當(dāng)下，減少對(duì)自我和他人的批判，增加對(duì)自身體驗(yàn)的認(rèn)識(shí)和接受度。情緒調(diào)節(jié)技巧運(yùn)用識(shí)別情緒，克服阻礙健康情緒的障礙，增強(qiáng)正性情緒，冥想等方法，幫助患者減少情感易損性，提高改善情緒的能力。人際效能技巧運(yùn)用傾聽(tīng)、表達(dá)、協(xié)商談判等溝通技巧，幫助患者在不破壞人際關(guān)系和不傷及自尊的前提下獲得個(gè)人目標(biāo)最大化，同時(shí)適當(dāng)提高自信。承受痛苦技巧運(yùn)用轉(zhuǎn)移注意力、自我安慰、放松、制定新的應(yīng)對(duì)策略等方法，幫助患者冷靜面對(duì)困難處境，采取理智的行動(dòng)，減少負(fù)性的情緒反應(yīng)[4]。

1.3 治療模式 DBT的治療模式包括個(gè)體治療、團(tuán)體治療、電話(huà)指導(dǎo)和治療師咨詢(xún)組會(huì)。個(gè)體治療每周進(jìn)行一次，由患者在日記卡片上記錄前一周的情感體驗(yàn)、行為以及技巧練習(xí)情況，治療師就日記卡片的問(wèn)題展開(kāi)討論，自傷自殺及威脅生命的行為必須優(yōu)先被討論，其次是干擾治療的行為，再者是影響生活質(zhì)量的行為。每周1次的團(tuán)體治療持續(xù)時(shí)間為2～2.5 h，前半段時(shí)間主要回顧上周的家庭作業(yè)以及進(jìn)行“行為鏈分析”，后半段學(xué)習(xí)新的DBT技巧。治療師咨詢(xún)組會(huì)通過(guò)分析疑難病例，幫助治療師解決問(wèn)題，來(lái)確保治療計(jì)劃順利進(jìn)行。電話(huà)指導(dǎo)協(xié)助患者在日常生活中運(yùn)用技巧[7]。

1.4 DBT在中國(guó)的應(yīng)用 目前，DBT在我國(guó)的應(yīng)用尚處于起步階段。2009年，王蕾[8]發(fā)表了一篇關(guān)于DBT治療邊緣人格障礙的案例分析，在國(guó)內(nèi)首次將DBT的理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐中。2015年中國(guó)政法大學(xué)的一項(xiàng)研究對(duì)罪犯進(jìn)行團(tuán)體DBT干預(yù)，通過(guò)焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表以及自殺危機(jī)傾向問(wèn)卷的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)DBT能夠改善罪犯的焦慮及抑郁情緒狀態(tài)，且能降低罪犯獄內(nèi)的自殺風(fēng)險(xiǎn)[9]。2016年，萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究將DBT應(yīng)用于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者，通過(guò)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)DBT聯(lián)合舍曲林治療的效果優(yōu)于單用舍曲林[10]。迄今，國(guó)內(nèi)尚缺乏DBT治療ED的報(bào)道。

2 DBT在ED患者中的應(yīng)用

如前所述，DBT最早應(yīng)用于治療邊緣型人格障礙及存在反復(fù)自傷自殺的患者并得到很好的療效，它可以通過(guò)傳授適應(yīng)性的技巧處理情緒失調(diào)的問(wèn)題，加強(qiáng)患者的情緒調(diào)節(jié)能力。由于ED同樣存在負(fù)性情緒失調(diào)的問(wèn)題，人們推測(cè)DBT可能對(duì)其有效。2000年，Telch CF等[11]首次將DBT應(yīng)用于BED，在這次非對(duì)照研究中，11例參與治療的患者中有9例不再出現(xiàn)暴食行為。2001年，Safer DL等[12]將DBT應(yīng)用于BN患者。DBT應(yīng)用于AN的研究出現(xiàn)在2008年。此外，由于ED與邊緣型人格障礙在發(fā)病機(jī)制上存在共性，有不少研究以共病邊緣型人格障礙的ED患者為對(duì)象。

2.1 BED患者 2001年，斯坦福大學(xué)的Telch CF等[13]設(shè)計(jì)了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將44例BED女性患者隨機(jī)分為DBT治療組和對(duì)照組。對(duì)DBT組進(jìn)行了為期20周的團(tuán)體DBT治療，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括正念技能、情緒調(diào)節(jié)技能及痛苦承受技能。結(jié)果顯示DBT組中89%的患者停止暴食行為，而對(duì)照組中只有12.5%的患者停止暴食行為；DBT組的進(jìn)食障礙檢查(EDE)得分以及情緒化進(jìn)食量表(EES)中的憤怒亞量表得分低于對(duì)照組。

2010年，Safer DL等[14]再次設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將101例BED患者隨機(jī)抽樣到DBT治療組和積極團(tuán)體治療對(duì)照組(Active Comparison Group Therapy ，ACGT)，ACGT組接受與DBT治療組類(lèi)似形式的課程，但無(wú)DBT的核心內(nèi)容，它有效排除了安慰劑效應(yīng)對(duì)治療效果的影響。結(jié)果顯示20周后DBT組的BED戒除率(64%)高于ACGT組(36%)，并且脫落率(4%)低于對(duì)照治療組(33.3%)，然而在12個(gè)月后的隨訪中，兩組的療效差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2013年，Masson PC等[15]實(shí)施了自我指導(dǎo)式DBT治療。60例BED患者通過(guò)DBT自主學(xué)習(xí)指南接受技能學(xué)習(xí)，并定期接受電話(huà)咨詢(xún)。經(jīng)過(guò)13周的治療，DBT組的暴食行為戒除率(40.0%)高于對(duì)照組(3.3%)。在之后6個(gè)月的隨訪中，DBT組的EDE問(wèn)卷得分較治療前下降，生活質(zhì)量與治療前相比提高。

2.2 BN患者 2001年，斯坦福大學(xué)的Safer DL等[16]首次進(jìn)行DBT治療BN的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究將31例根據(jù)美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-IV)診斷為BN的女性患者隨機(jī)抽樣至DBT治療組和對(duì)照組。DBT治療組患者接受每周1次持續(xù)50 min的個(gè)體治療，重點(diǎn)學(xué)習(xí)情緒調(diào)節(jié)技巧。20周后，DBT治療組的脫落率為0%，患者的暴食清除行為頻率明顯下降，28.6%DBT組患者停止暴食清除行為，而對(duì)照組中無(wú)人完全緩解。

2011年，Hill DM等[17]設(shè)計(jì)了DBT-AF(appetite focused DBT)，即在技巧訓(xùn)練中增加食欲意識(shí)的訓(xùn)練，幫助患者對(duì)自身的饑餓感和飽脹感進(jìn)行識(shí)別并做出正常反應(yīng)。研究將32例BN患者隨機(jī)抽樣至DBT-AF組和等待治療對(duì)照組。治療6周后，DBT-AF組患者相比對(duì)照組，暴食和嘔吐行為的發(fā)作頻率減少。在后續(xù)治療中，兩組同時(shí)接受12周的DBT-AF治療，結(jié)果顯示患者對(duì)DBT-AF的接受度普遍較高，整個(gè)樣本中26.9%的患者暴食清除行為得到緩解，61.5%的患者不再符合BN的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 AN患者 2008年，柏林的Salbach-Andrae H等[18]進(jìn)行病例分析，針對(duì)6例患有AN的青少年女孩進(jìn)行為期25周的DBT治療，治療后患者的暴食及嘔吐行為較治療前減少，精神病理學(xué)的癥狀有改善，6例女孩的平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)從治療前的15.6上升至18.1，其中5例不再符合AN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2013年，Lynch TR等[19]專(zhuān)門(mén)為限制型AN設(shè)計(jì)了徹底開(kāi)放的DBT(Radically Open-DBT，RO-DBT)，改編增加了徹底開(kāi)放技巧訓(xùn)練，針對(duì)限制型患者的情感過(guò)度抑制進(jìn)行調(diào)節(jié)。研究對(duì)47例診斷為限制型AN的成年女性進(jìn)行平均21.7周的DBT治療，其中72%的患者完成整個(gè)療程，BMI人均增長(zhǎng)3.57，35%的患者得到完全緩解，55%的患者得到部分緩解，患者的生活質(zhì)量有明顯提高。

2.4 共病邊緣型人格障礙的進(jìn)食障礙患者(ED-BPD) 上述研究展示了DBT對(duì)于ED患者的療效，但都沒(méi)有提到研究對(duì)象是否共病邊緣型人格障礙。研究表明，ED患者中有29%的暴食清除型AN患者和31%BN患者同時(shí)患有邊緣型人格障礙[20]。有研究者推測(cè)，對(duì)傳統(tǒng)治療不敏感的ED患者很有可能同時(shí)共病邊緣型人格障礙[21]。另有研究發(fā)現(xiàn)，ED-BPD患者較單純的ED患者更容易出現(xiàn)欺騙、暴怒、拒絕治療等行為，而傳統(tǒng)治療中條條框框的約束可能反而會(huì)使這些行為加劇[22]。傳統(tǒng)治療往往很難治愈這類(lèi)患者，因此有研究者專(zhuān)門(mén)針對(duì)這類(lèi)共病患者進(jìn)行了非對(duì)照試驗(yàn)。

2003年，英國(guó)的Palmer RL等[23]對(duì)7例ED-BPD女性患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月的DBT治療，通過(guò)治療前后的評(píng)估發(fā)現(xiàn)這7例患者進(jìn)食紊亂的行為以及自傷行為都有明顯的減少。此外在治療期間，這批患者在家庭、學(xué)業(yè)及事業(yè)上也取得了很大的進(jìn)步 。

2009年，Ben-Porath DD 等[24]對(duì)16例ED-BPD患者和24例ED患者進(jìn)行團(tuán)體DBT治療。結(jié)果顯示，治療前ED-BPD組的負(fù)性情緒調(diào)節(jié)量表分?jǐn)?shù)低于ED組，而在治療后，兩組的分?jǐn)?shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2010年，德國(guó)的Kr?ger C等[25]對(duì)24例傳統(tǒng)治療效果不佳的ED-BPD女性患者進(jìn)行DBT治療。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療和15個(gè)月的隨訪，33%的AN-BPD患者和54%的BN-BPD患者得到癥狀緩解，患者的一般心理狀態(tài)和社會(huì)心理功能都有明顯改善。

3 討論

3.1 對(duì)研究的分析 縱觀上述研究，ED的診斷工具主要為DSM-IV軸一障礙用臨床定式訪談(SCID-I)[14,15,17,25]，人格障礙的診斷使用人格障礙定式訪談(SCID-II)[25]和人格障礙篩查測(cè)試(PDQ-4)[24]。DBT的療效主要從軀體情況、ED的病理特征、情緒狀態(tài)以及治療的接受度這些方面進(jìn)行評(píng)估。軀體情況最常用的指標(biāo)為BMI[14, 16～19, 24, 25]。ED的病理特征常用的評(píng)估量表為EDE[14～16]，它不僅可以評(píng)估ED的心理病理特征，還可以評(píng)估暴食及清除行為的頻度部分，另有部分研究采用進(jìn)食障礙調(diào)查量表(EDI)進(jìn)行評(píng)估[25]。情緒相關(guān)量表種類(lèi)繁多，常用量表包括EES[13,14,17]、情緒調(diào)節(jié)困難量表(DERS)[14～16]、負(fù)性情緒調(diào)節(jié)預(yù)期量表(NMR)[14,16]、貝克抑郁量表(BDI)[14,17,24]、積極消極情感量表(PANAS)[16,17]等。治療的接受程度通過(guò)隨訪過(guò)程中的脫落率和問(wèn)卷反饋來(lái)體現(xiàn)[14,17]。

絕大多數(shù)研究表明DBT對(duì)ED患者有積極的作用，主要體現(xiàn)在DBT能減少進(jìn)食相關(guān)的紊亂行為，尤其是暴食行為和清除行為。部分研究發(fā)現(xiàn)DBT可減少精神病性的癥狀[18，25]。以ED-BPD為對(duì)象的研究顯示，DBT對(duì)共病邊緣型人格障礙的患者有較好的療效，可以減少進(jìn)食紊亂行為和自傷自殺行為[23,25]，并提高情緒調(diào)節(jié)能力[24]。部分研究還提到DBT具有的脫失率低的優(yōu)點(diǎn)，提示患者對(duì)DBT的接受度較高[14,16,17]。

有研究者認(rèn)為ED患者的行為紊亂可能與情緒失調(diào)有關(guān)。根據(jù)情緒和沖動(dòng)行為模型，個(gè)體的情感易損性和不利于適應(yīng)的環(huán)境可以導(dǎo)致情緒失調(diào)，使患者產(chǎn)生易怒、焦慮、抑郁等不良情緒[26]。暴食或清除行為可以在短時(shí)間內(nèi)減輕負(fù)性情緒帶來(lái)的痛苦，使患者得到暫時(shí)的解脫，節(jié)食行為能夠給患者帶來(lái)自我控制感。但隨著時(shí)間的推移，這些行為會(huì)強(qiáng)化負(fù)性情緒或?qū)е滦邜u、內(nèi)疚等衍生情緒的產(chǎn)生，從而加劇行為的紊亂，產(chǎn)生惡性循環(huán)[4]。

DBT的一大特點(diǎn)在于它是一種基于情緒調(diào)節(jié)模型的治療方法，專(zhuān)門(mén)用于指導(dǎo)適應(yīng)性的情緒調(diào)節(jié)，并針對(duì)由情緒失調(diào)引起的進(jìn)食紊亂行為及其他紊亂進(jìn)行干預(yù)。DBT包含了不少獨(dú)特又巧妙的技能和策略。比如“正念飲食”運(yùn)用觀察、描述、融入的技巧，讓患者不帶評(píng)判地把注意力集中在進(jìn)食上，增加飽脹感和饑餓感的意識(shí)，減少暴食發(fā)作?！爸腔坌哪睢笨赊D(zhuǎn)移注意力，避免用沖動(dòng)行為或自殺威脅解決問(wèn)題。承受痛苦技巧中會(huì)運(yùn)用“利弊分析”，“全然接受”幫助患者接受身材或是無(wú)法改變的事件(如創(chuàng)傷)?！版湻治觥焙汀皢?wèn)題解決分析”策略幫助患者解決問(wèn)題，控制情緒失調(diào)的誘因?！氨┞丁狈椒勺柚古c問(wèn)題情緒相關(guān)的行為傾向和表達(dá)傾向。通過(guò)這些方法和策略，DBT可有效減少ED的暴食行為，以及合并的自傷自殺、物質(zhì)濫用等行為[27]。

3.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的局限性 上述實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的局限性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)樣本量?。簝H有一項(xiàng)研究的樣本量大于100[14]，多數(shù)研究樣本量普遍較小，難以保證DBT療效的可靠性；(2)樣本人群?jiǎn)我唬貉芯繉?duì)象幾乎都是白人女性[13,16,18,19,23,25]，難以確定DBT對(duì)于男性或亞洲人群患者的療效；(3)缺乏有效的對(duì)照組：關(guān)于AN、ED-BPD的研究方法以描述性研究和案例報(bào)告為主[18,19,23,25]，目前尚缺乏更可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而已有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中除了Safer DL等[14]的研究，其他都采用空白對(duì)照，只能說(shuō)明DBT治療比不進(jìn)行任何治療效果好，而這種療效不能排除是安慰劑效應(yīng)的結(jié)果；(4)缺乏統(tǒng)一的DBT治療模式：有些試驗(yàn)采用標(biāo)準(zhǔn)DBT，而有些試驗(yàn)在形式和內(nèi)容上對(duì)DBT進(jìn)行改編[15,17,19]，且各個(gè)試驗(yàn)的療程和隨訪時(shí)間有差異[23,25]，評(píng)估療效的指標(biāo)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這些差異給DBT療效的總結(jié)增加了難度；(5)隨訪難度高：隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，脫失率的增高以及患者在隨訪期間是否采取其他治療都會(huì)影響DBT遠(yuǎn)期療效的結(jié)果；(6)絕大多數(shù)研究沒(méi)有明確提出試驗(yàn)組和對(duì)照組的用藥情況，可能使研究結(jié)果存在偏倚。

4 未來(lái)的研究方向和展望

雖然存在上述局限性，但不可否認(rèn)這些研究給DBT在ED治療中的可行性、有效性和接受度等方面提供了寶貴的資料。從目前的經(jīng)驗(yàn)看，DBT對(duì)ED的治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：可以有效控制與情感失調(diào)有關(guān)的進(jìn)食紊亂行為；對(duì)共病邊緣型人格障礙的患者或傳統(tǒng)治療無(wú)效的患者有效；患者的接受度高等。但由于我國(guó)DBT的應(yīng)用尚處于起步階段，更多的研究是有必要的。

在未來(lái)的研究中，需要增加樣本的多樣性，如設(shè)計(jì)針對(duì)亞洲人群的研究；對(duì)于ED或ED-BPD的患者設(shè)計(jì)樣本量較大、更具說(shuō)服力的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；增加有效的對(duì)照組，如將DBT與目前臨床上較常用的認(rèn)知行為療法、精神動(dòng)力性心理治療、家庭治療或聯(lián)合治療等進(jìn)行對(duì)比，探究不同治療手段的適用人群是否存在差異；建立針對(duì)ED患者的DBT手冊(cè)。除了改進(jìn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，還可以發(fā)展新的研究方向，比如通過(guò)對(duì)比各項(xiàng)技能訓(xùn)練對(duì)癥狀緩解的影響來(lái)進(jìn)一步探究DBT治療ED的有效成分，通過(guò)研究情緒管理對(duì)ED癥狀的作用進(jìn)一步探究DBT治療ED的機(jī)制等。

DBT是一項(xiàng)昂貴又復(fù)雜的治療技術(shù)，需要一支受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的團(tuán)隊(duì)來(lái)完成，因此在國(guó)內(nèi)培訓(xùn)DBT治療師勢(shì)在必行。相信在國(guó)內(nèi)通過(guò)DBT培訓(xùn)、臨床應(yīng)用及研究的不斷發(fā)展和深入，DBT將會(huì)在ED治療中展現(xiàn)更多的價(jià)值。