蘇 彤，唐云翔，周 荃，路聚保，柏涌海*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)心理與精神衛(wèi)生學(xué)系醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科，上海 200003)

現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，競爭日益激烈，工作、社會(huì)、生活等各方面都存在多種壓力，使得人群幸福感普遍下降，焦慮、抑郁等負(fù)面情緒增多，壓力相關(guān)的心理問題激增，誘發(fā)或加重多種心身疾病，造成巨大的疾病負(fù)擔(dān)。因此，無論社會(huì)還是個(gè)人都有壓力管理方面的迫切需求。雖然壓力管理相關(guān)的理論研究開展較早，但國內(nèi)壓力管理專業(yè)機(jī)構(gòu)的開設(shè)和業(yè)務(wù)開展仍處于萌芽階段，尚未形成完整成熟的體系。本文基于流行病學(xué)數(shù)據(jù)綜述不同人群的壓力現(xiàn)狀和壓力相關(guān)疾病的危害，探討綜合醫(yī)院心理科開展壓力管理臨床業(yè)務(wù)的重點(diǎn)方向。

1 重點(diǎn)人群的壓力現(xiàn)狀

在人們普遍感覺壓力增加的背景下，一些特定人群的壓力現(xiàn)狀尤為值得關(guān)注。我國關(guān)于壓力現(xiàn)狀的流行病學(xué)調(diào)查較多集中在醫(yī)護(hù)、白領(lǐng)、警察、軍人、教師等特定職業(yè)人群，以及學(xué)生、孕產(chǎn)期女性以及不孕不育人群。

醫(yī)護(hù)人員的工作情境是高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力的。國內(nèi)外均有調(diào)查顯示醫(yī)護(hù)群體的心理健康水平明顯低于普通人群。英國醫(yī)師協(xié)會(huì)2011年一項(xiàng)調(diào)查顯示，在18 603名受調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員中，有10.7%的人認(rèn)為自己承受著過重的難以應(yīng)對(duì)的壓力，有81.0%的人認(rèn)為工作壓力對(duì)自己的生活質(zhì)量有較為嚴(yán)重的沖擊[1]。在我國，由于持續(xù)存在醫(yī)患關(guān)系問題，醫(yī)護(hù)人員的心理壓力尤為突出。在北京、廣西、江蘇等地醫(yī)院使用SCL-90量表進(jìn)行的調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員9項(xiàng)因子得分都高于國內(nèi)常模，醫(yī)護(hù)人員心理健康水平低于一般正常人群[2-4]。廣州地區(qū)一項(xiàng)調(diào)查顯示，78.8%的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員報(bào)告工作壓力大或者很大，其焦慮或抑郁傾向的檢出率分別為41.6%和48.4%[5]。這些研究同時(shí)指出我國醫(yī)護(hù)人員的壓力源主要來自醫(yī)患關(guān)系、工作負(fù)荷和職業(yè)要求。

自20世紀(jì)90年代中期以來，新興白領(lǐng)在我國社會(huì)職業(yè)結(jié)構(gòu)中逐漸占據(jù)重要位置。2010年第三期中國婦女社會(huì)地位高層人才調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，62.8%的高層白領(lǐng)最近3個(gè)月感覺有壓力，其中感覺壓力較大或很大的占32.5%，高層白領(lǐng)的壓力主要來源于工作，有81.6%的被訪者認(rèn)為工作量太大或工作難度太大[6]。普通青年白領(lǐng)的壓力甚至更為嚴(yán)重，調(diào)查顯示76.7%的“80后”和81.7%的“70后”感覺壓力“較大”或“極大”。除了工作壓力，普通白領(lǐng)在生活上還面臨著較大的經(jīng)濟(jì)壓力。青年白領(lǐng)內(nèi)部收入差異大，中低收入者比例較高，當(dāng)前的高房價(jià)對(duì)其形成巨大壓力[7]。與本地人相比，外來人才面臨的工作、生活壓力更為集中突出。上海外來白領(lǐng)生存壓力與社會(huì)信心調(diào)查顯示，外來白領(lǐng)人才在工作生活中面臨住房、經(jīng)濟(jì)收支、身份認(rèn)同、身心健康等四大突出壓力。高達(dá)80%的外來白領(lǐng)受到一種或兩種疾病的困擾，其中受到抑郁、煩躁等情緒困擾的有30.6%，出現(xiàn)失眠、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)問題的有24.3%[8]。

警察長期處于高風(fēng)險(xiǎn)、高負(fù)荷的工作情境，普遍面臨較大的心理壓力。警察的壓力源主要反映在組織管理、工作任務(wù)和社會(huì)影響事件方面。長期處于壓力狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致亞健康。一項(xiàng)針對(duì)580名警察的調(diào)查顯示，警察群體的亞健康發(fā)生率為55.5%，30～40歲是高發(fā)年齡段，女性警察亞健康發(fā)生率高于男性[9]。

艱苦的工作環(huán)境、嚴(yán)格的管理要求、多樣化的軍事任務(wù)對(duì)軍人的心理提出挑戰(zhàn)。一項(xiàng)針對(duì)1 255名陸軍官兵的調(diào)查顯示，19.23%的個(gè)體存在心理問題，34.41%的個(gè)體感覺到明顯的職業(yè)壓力[10]。另一項(xiàng)針對(duì)海軍艦艇官兵的調(diào)查顯示，海軍官兵總體上心理壓力遠(yuǎn)超軍事飛行員等其他軍兵種(壓力評(píng)分1.95±0.51 vs.1.46±0.55)，海軍官兵在社會(huì)性、環(huán)境、身體、工作性質(zhì)4個(gè)維度上均有一定的壓力[11]。還有研究表明9.2%的邊海防軍人存在心理健康問題，心理健康水平與職業(yè)壓力密切相關(guān)，尤其是抑郁、焦慮、精神病性、神經(jīng)衰弱、軀體化和人際關(guān)系敏感這6項(xiàng)因子。軍人職業(yè)壓力主要體現(xiàn)在工作壓力、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、軍旅生活和角色不清等方面[12]。

隨著社會(huì)發(fā)展和教育普及，家長對(duì)子女的教育期待不斷提高，優(yōu)質(zhì)資源競爭加劇，給教師帶來新的壓力。2016年一項(xiàng)關(guān)于基礎(chǔ)教育教師職業(yè)壓力的抽樣調(diào)查顯示，自我感覺有較大壓力的教師占85.71%，焦慮的檢出率為47.04%，抑郁的檢出率為66.55%，均高于一般群體常模[13]。同樣的，高校教師工作壓力問題也較為突出。有43.8%的高校教師明確表示自己的工作壓力很大，尤其是31～40歲與41～50歲年齡組教師感到工作壓力最大[14]。過高的工作壓力不僅僅會(huì)對(duì)教師自身的生理和心理造成不良影響，還會(huì)對(duì)教師的教育教學(xué)造成不可估量的負(fù)面影響，最終將影響學(xué)生的身心發(fā)展。

中小學(xué)生的心理壓力主要是學(xué)習(xí)壓力，大學(xué)生的壓力源更為復(fù)雜，包括學(xué)業(yè)、社交、經(jīng)濟(jì)、擇業(yè)等諸多方面。一項(xiàng)針對(duì)1857名大學(xué)生的調(diào)查表明，大學(xué)生中低度壓力人群占10.41%，高度壓力人群占13.38%。學(xué)生心理健康存在的問題主要是適應(yīng)性差、心理承受能力差、情緒失調(diào)和壓力較大。該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)大學(xué)生傷害年發(fā)生率高于30%，傷害發(fā)生與學(xué)生的心理健康狀況有著直接的聯(lián)系。偏執(zhí)、抑郁、焦慮和軀體化等心理問題會(huì)增加傷害發(fā)生可能[15]。

孕產(chǎn)期女性面臨著巨大的心理壓力。一方面女性在孕產(chǎn)期會(huì)發(fā)生一系列身體改變和激素波動(dòng)，這些生理變化會(huì)帶來心理的不適和應(yīng)激，另一方面孕產(chǎn)期女性還會(huì)受到來自社會(huì)、工作、家庭等諸多方面的壓力。國內(nèi)外均有研究表明妊娠期壓力的總體發(fā)生率很高。美國一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究數(shù)據(jù)顯示，妊娠期輕度壓力、中度壓力和重度壓力的發(fā)生率分別為35.5%、37.3%和27.0%[16]。在我國，2014年上海一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)孕婦心理壓力處于中、重度狀態(tài)，妊娠壓力輕度、中度、重度的構(gòu)成比分別為1.74%、 70.49%和26.74%[17]。孕婦的心理壓力源從高到低依次為：體形變化、胎兒健康、孕產(chǎn)恐懼、分娩安全、工作生活和家庭因素[18]。妊娠期壓力的增加會(huì)導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥、早產(chǎn)、嬰兒出生體重低、產(chǎn)后抑郁等多種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，影響母嬰身心健康[19-20]。

當(dāng)前不孕不育癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，許多不孕不育癥患者受到抑郁、焦慮等負(fù)性情緒困擾。不孕不育本身極其復(fù)雜、漫長且充滿不確定性的治療過程都會(huì)造成患者特別是女性患者的情感和心理壓力，從而影響生活質(zhì)量[21-22]。國內(nèi)一項(xiàng)采用生育困難量表(FPI)和生育生活質(zhì)量量表(FertiQol)對(duì)566例不孕不育患者進(jìn)行的調(diào)查顯示，不孕不育患者心理壓力總得分為61.09±7.85，生育生活質(zhì)量總得分為59.74±12.82，回歸分析表明心理壓力是不孕不育患者生育生活質(zhì)量的重要影響因素。不同性別、居住地、文化程度及家庭月收入的不孕不育患者心理壓力有顯著差別[23]。

2 壓力相關(guān)疾病及社會(huì)危害

近年來我國精神疾病的患病率呈現(xiàn)上升趨勢，精神疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)快速增長。以抑郁障礙為例，2013年一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，我國內(nèi)地抑郁障礙終生患病率為3.3%，時(shí)點(diǎn)患病率為2.3%[24]。到2030年，抑郁障礙將成為中國疾病負(fù)擔(dān)第一的疾病[25]。2006年我國抑郁障礙的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過600億元人民幣。上海市因抑郁癥引起的年經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)39 549萬元，其中年直接醫(yī)療費(fèi)用為19 734萬元[26]。傷殘調(diào)整壽命年(DALY)是評(píng)價(jià)疾病負(fù)擔(dān)(又稱患病代價(jià))的一個(gè)綜合性指標(biāo)，等于死亡損失健康生命年(YLL)和傷殘損失健康生命年(YLD)的總和。有研究表明，2007—2013年煙臺(tái)市人群因神經(jīng)精神疾病導(dǎo)致的DALY占全死因DALY的比例為17.20%～19.23%。YLL由2007年的4.18%增加至2013年的5.20%，但神經(jīng)精神疾病負(fù)擔(dān)仍以傷殘導(dǎo)致的壽命損失為主，2007—2013年YLD所占構(gòu)成區(qū)間為94.80%～96.18%[27]。

心身疾病在門診患者中所占比例很高，如心血管內(nèi)科占60.3%，內(nèi)分泌科占75.4%，皮膚科占26.6%。心血管疾病是典型的心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與心理因素有著密切關(guān)系，心理壓力、工作壓力、焦慮和抑郁都對(duì)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響[28-29]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究結(jié)果表明，工作壓力會(huì)顯著影響冠心病事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于冠心病首次發(fā)作患者，工作壓力可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性冠心病事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加65%[30]。在健康人群中抑郁對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度是1.5～2.0，在冠心病患者中抑郁對(duì)心臟事件發(fā)生率和病死率的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.5～2.5[31]。心血管疾病與抑郁焦慮互為因果，心血管疾病患者的情緒障礙發(fā)生率相當(dāng)高，達(dá)40%～50%，主要是焦慮障礙和抑郁障礙，其中約18%的患者發(fā)生重度抑郁[32]。合并焦慮抑郁障礙的患者往往治療依從性差，導(dǎo)致療效降低、療程延長、預(yù)后差，不但影響患者生活質(zhì)量，由于反復(fù)就診或住院及住院時(shí)間延長等原因，使醫(yī)療花費(fèi)明顯升高，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如在一個(gè)急性心肌梗死合并輕中度抑郁障礙的隨訪中，與非抑郁障礙患者比較，抑郁患者一年醫(yī)療費(fèi)用高出42%[33]。Trogdon等對(duì)美國的四種慢性心血管疾病(卒中、高血壓、充血性心力衰竭和其他心臟病)進(jìn)行疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)，得出該4種疾病每年的總直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約l 490億美元，占所有疾病總醫(yī)療費(fèi)用的17%，占總醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的30%[34]。2003年我國35～74歲人群高血壓、冠心病和腦卒中的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為201.5億、157.9億和242.97億元人民幣[35]。

惡性腫瘤也是心身疾病的一大類，其發(fā)生發(fā)展受慢性應(yīng)激和壓力、C形行為模式、負(fù)性情緒等心理社會(huì)因素的影響。癌癥患者因面臨著死亡威脅而承受著巨大的心理壓力，在整個(gè)病程中存在著各種心理問題。2013年我國癌癥發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別為308萬和211萬，占全球癌癥年發(fā)病數(shù)的20.7%和全球癌癥年死亡人數(shù)的25.8%[36]。2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究(GBD 2010)項(xiàng)目顯示，我國男性肺癌與肝癌的DALY年數(shù)分別為800萬年和790萬年[37]。癌癥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極為沉重?！读~刀》雜志曾刊發(fā)關(guān)于中國的癌癥患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的相關(guān)研究成果。該研究調(diào)查14 594名癌癥患者，患者的家庭年均收入折合美元為8 607美元，癌癥患者的人均就診支出共計(jì)9 739美元，癌癥患者治療費(fèi)用超過家庭年收入，77.6%的癌癥患者認(rèn)為患病給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)難以承受[38]。

3 針對(duì)壓力管理展開臨床業(yè)務(wù)

基于上述龐大的社會(huì)需求和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，在綜合性醫(yī)院心理科開展壓力管理臨床業(yè)務(wù)非常有必要。雖然社會(huì)各類人群普遍感覺壓力較大，但是由于相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)與專業(yè)人員比較缺乏、對(duì)心理問題有病恥感、對(duì)慢性壓力的危害了解不深等原因，大部分人在面對(duì)壓力時(shí)選擇“自我調(diào)節(jié)”，求助心理醫(yī)師獲得專業(yè)的壓力管理和調(diào)節(jié)幫助的人只有0.1%[8]。因此，在綜合醫(yī)院心理科開展面向全人群的壓力管理業(yè)務(wù)很有必要。壓力是一種客觀存在，對(duì)壓力的認(rèn)知和態(tài)度是影響心身健康的重要因素。心理服務(wù)專業(yè)人員可以引導(dǎo)高壓力人群正確認(rèn)知壓力，合理分解壓力，有效利用資源，建立良好支持系統(tǒng)，同時(shí)配合放松訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理催眠等方式減輕壓力反應(yīng)，可以取得較好的壓力管理效果。

3.1在健康體檢中增加心理體檢綜合應(yīng)用壓力量表(生活事件問卷、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表等)、專業(yè)設(shè)備(壓力測試儀)等進(jìn)行壓力評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的高壓力狀態(tài)個(gè)體及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，針對(duì)特定職業(yè)群體(醫(yī)護(hù)、高層白領(lǐng)、警察、教師)，開展有特色的壓力管理項(xiàng)目。

3.2在聯(lián)合會(huì)診中拓展心身同治聯(lián)合心身疾病患者較多的臨床科室(心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、生殖科等)開展專病患者的壓力管理和心理咨詢治療。通過關(guān)注患者的壓力感受，給予系統(tǒng)的壓力管理(如放松、想象、認(rèn)知行為治療等)，提高患者的壓力承受能力，減輕負(fù)性情緒，促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后，提高患者及其家屬的生命質(zhì)量。有研究表明，乳腺癌早期進(jìn)行壓力管理，甚至可以在分子水平上改變?nèi)橄侔┑陌l(fā)展進(jìn)程，有效改善生命質(zhì)量和預(yù)后。在隨訪11年后，與對(duì)照組相比，早期接受壓力管理的患者仍有長期的心理獲益，表現(xiàn)為抑郁癥狀更少，生命質(zhì)量更高[39]。

3.3在心理門診中突出壓力管理根據(jù)“素質(zhì)-壓力模型”理論，大量精神心理疾病與高壓力感受存在強(qiáng)相關(guān)性[40]。在心理門診的日常業(yè)務(wù)工作中，必須堅(jiān)持“生物-心理-社會(huì)”的治療框架，在必要的藥物治療之外，積極開展多手段的減壓服務(wù)，綜合應(yīng)用音樂治療、生物反饋、正念冥想、放松訓(xùn)練等適宜技術(shù)，豐富臨床治療手段和方式，使患者有更好的就醫(yī)體驗(yàn)，從而提高患者依從性和對(duì)心理治療的堅(jiān)持性，進(jìn)一步提高治療效果。

3.4在醫(yī)聯(lián)體中進(jìn)行科普推廣醫(yī)療改革使得綜合醫(yī)院以醫(yī)聯(lián)體等形式不斷強(qiáng)化與社區(qū)的業(yè)務(wù)幫帶，而精神心理疾病的最終康復(fù)模式根植于社區(qū)，壓力的形成也起源于日常的生活和工作，利用綜合醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，在居住區(qū)或功能社區(qū)加強(qiáng)壓力管理的科普活動(dòng)，從壓力源控制、認(rèn)知行為改變乃至長久的人格修煉角度進(jìn)行大健康管理，將有助于全民的心理健康素養(yǎng)。

綜上所述，當(dāng)前社會(huì)各群體都面臨較大壓力，高壓力帶來的身心問題不僅影響個(gè)人健康和生活質(zhì)量，也給國家和社會(huì)帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)。壓力管理專業(yè)服務(wù)有巨大的社會(huì)需求，可以通過增加心理體檢、拓展心身同治、科普推廣，以及在心理門診中結(jié)合壓力管理等方式，在綜合醫(yī)院心理科開展面向全人群的壓力管理臨床業(yè)務(wù)。