李海燕,鐘海忠,郭志福,張玲娟,錢火紅

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院血管外科，上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200433;4.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院護(hù)理部，上海 200433)

和平方舟醫(yī)院船是我國自主設(shè)計(jì)的專門為海上醫(yī)療救護(hù)“量身定做”的大型醫(yī)院船。自2009年入列以來，每年都圓滿完成各項(xiàng)重大軍事任務(wù)。筆者自2017年7—12月隨和平方舟醫(yī)院船執(zhí)行“和諧使命-2017”任務(wù)，赴非洲七國和亞洲國家東帝汶訪問并提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)將此次執(zhí)行任務(wù)中醫(yī)院船護(hù)理管理總結(jié)下。

1 一般資料

1.1護(hù)理人員的構(gòu)成與分工此次海上醫(yī)院共有29名護(hù)理人員，分別來自11所海軍醫(yī)院；其中2名護(hù)士既往執(zhí)行過和諧使命任務(wù)，1名護(hù)士執(zhí)行過遠(yuǎn)海救援任務(wù)，其他26名護(hù)士均第一次執(zhí)行海外醫(yī)療任務(wù)。女性28人，男性1人；軍人14名，文職人員15人；副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師15名，護(hù)師13名；年齡25～44歲，平均年齡34.6+5.2歲；碩士學(xué)歷1名，本科學(xué)歷26名，大專學(xué)歷2名。工作年限1～25年，平均年限13.0+7.1年。在此次任務(wù)護(hù)理人員分組方面，院辦2名，門診組9名，手術(shù)組5名，病房組7名，巡診組4名，文化聯(lián)誼組2名；在職務(wù)設(shè)定方面，設(shè)護(hù)理主任1名，護(hù)理助理1名，門診組、手術(shù)組、病房組和巡診組各設(shè)護(hù)士長1名，其他23名人員均擔(dān)任護(hù)士工作。

1.2各崗位護(hù)理人員的職能

1.2.1 護(hù)理主任 總體負(fù)責(zé)和把控海上醫(yī)院各項(xiàng)護(hù)理管理工作，做好護(hù)理人員的調(diào)配和安排。審核每日排班，確保每日重點(diǎn)部位的護(hù)理人力。每日巡視各組工作點(diǎn)，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和管理。定期召開護(hù)理骨干會(huì)，總結(jié)每站醫(yī)療服務(wù)期間的護(hù)理工作，進(jìn)一步提高海外醫(yī)療服務(wù)護(hù)理工作效率和質(zhì)量。

1.2.2 護(hù)理助理 協(xié)助護(hù)理主任做好每日護(hù)理排班和各組護(hù)理質(zhì)量的管理，需要對(duì)緊急情況靈活機(jī)動(dòng)地做好應(yīng)急處置。做好各組護(hù)理人員之間的協(xié)調(diào)工作，定期反映臨床護(hù)理中存在的問題，以便整改和提高。

1.2.3 護(hù)士長 各組護(hù)理質(zhì)量和管理的直接負(fù)責(zé)人，做好組內(nèi)護(hù)士能力和崗位勝任力的評(píng)估，加強(qiáng)各組消毒隔離制度、查對(duì)制度、護(hù)理文書制度、搶救制度等核心制度的落實(shí)。及時(shí)了解組內(nèi)護(hù)士的心理、生理狀態(tài)[1]，關(guān)心護(hù)士的工作和生活。在醫(yī)療服務(wù)期間不僅要完成護(hù)理管理工作的檢查和督導(dǎo)，還要承擔(dān)護(hù)士崗位的日常護(hù)理工作。定期總結(jié)每站護(hù)理工作的不足之處，及時(shí)改進(jìn)和提高。

1.2.4 各組護(hù)士 在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下做好本職工作，熱情服務(wù)，加強(qiáng)與患者的溝通和交流，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理管理制度，確?；颊叩陌踩?，促進(jìn)患者的康復(fù)。

2 醫(yī)院船護(hù)理管理的特點(diǎn)

2.1護(hù)理管理難度大29名護(hù)理人員共來自11所海軍醫(yī)院，每所醫(yī)院選派1～5名，這些人員年資不同，且來自多個(gè)?？?，相互之間缺乏了解，其中有93%是第一次執(zhí)行和諧使命任務(wù)，缺乏海外醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，但此次任務(wù)要求在很短的時(shí)間內(nèi)相互配合、協(xié)同工作[2]，管理有一定難度。

2.2護(hù)理服務(wù)難度大此次任務(wù)到訪的國家較為貧窮，且地處熱帶，天氣炎熱，傳染病較多，護(hù)理工作面臨的環(huán)境惡劣，挑戰(zhàn)大。同時(shí)，由于到訪的7個(gè)非洲國家只有2個(gè)國家的母語是英語，其他國家母語為葡萄牙語或法語，因此護(hù)理人員只能通過當(dāng)?shù)刂驹刚呋蛘呷A人的翻譯，使用英語或中文進(jìn)行交流，溝通較為困難，花費(fèi)較長時(shí)間，增加服務(wù)難度。

2.3護(hù)理服務(wù)任務(wù)重此次任務(wù)到訪的非洲國家均為不發(fā)達(dá)國家，常年缺醫(yī)少藥，而醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的需求旺盛，在坦桑尼亞，門診醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)下8 224人次的最高峰，在塞拉利昂短短幾天的醫(yī)療服務(wù)中，病房收治圍手術(shù)期患者創(chuàng)下全麻和腰麻患者各9例的最高峰，而護(hù)理人員的配置還達(dá)不到床護(hù)比1∶0.4的最低標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理人員的相對(duì)不足和非洲人民對(duì)醫(yī)療資源的渴求之間存在矛盾，全體護(hù)理人員需要克服困難，在每日工作8小時(shí)以外還要加班2～4小時(shí)才能完成每日護(hù)理任務(wù)。

2.4護(hù)理物資要及時(shí)把控管理由于醫(yī)院船從中國起航前已經(jīng)籌備好一定的醫(yī)療護(hù)理物資，在非洲國家無法進(jìn)行醫(yī)療物資的補(bǔ)給，因此，此次任務(wù)只能提供有限的醫(yī)療服務(wù)。在每站到港前，供應(yīng)室護(hù)士需要做好各組所需耗材的定量發(fā)放，與各組護(hù)士長做好交接，各組護(hù)士長要做好每站醫(yī)療物資的請(qǐng)領(lǐng)和管理，以避免到最后幾站出現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理物資缺乏的狀況。因此，必須對(duì)每站醫(yī)療耗材做好清點(diǎn)和管控，才能確保各站醫(yī)療服務(wù)順利進(jìn)行。

3 醫(yī)療服務(wù)期間的細(xì)節(jié)管理

3.1安全管理

3.1.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 此次任務(wù)到訪的非洲七國，傳染病盛行，在上船接受抽血檢查的患者中，乙肝表面抗原陽性占所有抽血患者的10.5%，梅毒、艾滋病和丙肝陽性占所有抽血檢查患者的3%～6.3%。同時(shí)，瘧疾等傳染病在西非四國塞拉利昂、加蓬、剛果(布)和安哥拉流行。因此，護(hù)士在為患者抽血、傾倒大小便和引流液等接觸患者血液和體液操作時(shí)務(wù)必注意自我保護(hù)，戴一次性手套[5]，加強(qiáng)洗手的護(hù)理操作，并做好病房環(huán)境消毒、患者使用后和接觸后物品的終末消毒，注意及時(shí)關(guān)門窗以防疾病傳播媒介蚊子進(jìn)入。各組護(hù)士長應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離制度的嚴(yán)格落實(shí)，督促門診、手術(shù)和巡診組護(hù)士在每日醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后做好所有物品和環(huán)境的消殺滅工作，病房護(hù)士做好病房的消毒隔離工作。此次為期半年的環(huán)非醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，全體護(hù)理人員嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，無一名護(hù)士感染相關(guān)傳染病。

3.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度 在此次醫(yī)療任務(wù)中發(fā)現(xiàn)，很多非洲居民名字相同，僅姓不同，而醫(yī)院船上安裝的電子病歷系統(tǒng)中，如果患者的英文姓名過長，則部分英文在系統(tǒng)中無法顯示，這可能由于此醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)專門為中國醫(yī)院設(shè)計(jì)，中國人姓名字?jǐn)?shù)一般都在3～4個(gè)漢字。因此，在醫(yī)療服務(wù)期間，很多名字相同的非洲民眾就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員若只通過電子病歷系統(tǒng)顯示的名字作為識(shí)別患者的依據(jù)，顯然會(huì)增加護(hù)理人員執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)犯錯(cuò)誤的概率。因此，在醫(yī)療服務(wù)期間，醫(yī)院船要求護(hù)理人員不僅通過姓名核對(duì)患者信息，更要核對(duì)患者的性別和出生年月，核對(duì)正確后方能執(zhí)行醫(yī)囑。和平方舟醫(yī)院船向非洲和亞洲提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)是我國的重大軍事外交事件，一旦出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)甚至事故，不僅關(guān)乎患者的安全，更是關(guān)系到兩國友好往來的大事，因此，作為護(hù)理管理者務(wù)必把控好各組服務(wù)對(duì)象的護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)把安全關(guān)，把差錯(cuò)的苗頭扼殺在萌芽中。

3.1.3 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病篩查工作[3]為了防止傳染病傳播到醫(yī)院船，規(guī)定凡是發(fā)熱患者均不能上船就醫(yī)，建議患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。醫(yī)院船下設(shè)立預(yù)檢分診小組，對(duì)每位患者進(jìn)行體溫的測(cè)量[4]，避免體溫升高、疑似傳染病的高?；颊呱洗?，必要時(shí)船上軍醫(yī)到船下為患者診治。服務(wù)期間，預(yù)檢分診護(hù)士均按照規(guī)定嚴(yán)格落實(shí)傳染病篩查制度，八國服務(wù)共篩查出發(fā)熱患者128名，均送至或建議至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診治療。

3.1.4 建立醫(yī)院船跌倒預(yù)防規(guī)范 醫(yī)療服務(wù)期間，醫(yī)院船?？吭诟鲊付ùa頭，雖然醫(yī)院船處于?？繝顟B(tài)，但隨著碼頭岸邊海風(fēng)和海浪的變化，醫(yī)院船即便?？吭诖a頭但還有輕微的晃動(dòng)，尤其是初次登船患者對(duì)此還很不適應(yīng)，往往會(huì)出現(xiàn)行走不穩(wěn)或輕微眩暈的感覺。加之非洲民眾有赤腳在病房?jī)?nèi)行走的習(xí)慣，病房收治的患者中，有50位視力低的嚴(yán)重白內(nèi)障患者，這些原因均可能導(dǎo)致患者有跌倒的可能。因此，醫(yī)院船及時(shí)建立醫(yī)院船患者防跌倒安全管理制度，不僅加強(qiáng)患者和家屬的入院教育，還增設(shè)消毒拖鞋等生活用品，值班護(hù)士加強(qiáng)患者的巡視，在患者到醫(yī)院船甲板門診區(qū)檢查時(shí)，安排專人陪同患者乘電梯而不走舷梯。服務(wù)期間，無一例患者發(fā)生跌倒。

3.2排班管理由于到港期間次日各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)在當(dāng)晚指揮所交班會(huì)上才能完全確定，因此護(hù)理排班每日一排，晚間公布次日每位護(hù)士的崗位工作。護(hù)理主任和護(hù)理助理負(fù)責(zé)做好每日27名護(hù)理人員的調(diào)配和安排，這27名護(hù)士分布在職能不同、崗位不同的5個(gè)組，手術(shù)室護(hù)理由于專業(yè)性較強(qiáng)，一般不會(huì)安排其他崗位護(hù)士進(jìn)手術(shù)室工作，病房組、門診組和文化聯(lián)誼組的護(hù)士相對(duì)固定，文化聯(lián)誼組和巡診組的護(hù)士每日工作需要根據(jù)當(dāng)日是否有聯(lián)誼活動(dòng)、巡診任務(wù)而定，如果沒有相應(yīng)任務(wù)，則主要調(diào)配在門診組和病房組支援。各組護(hù)士一般每日工作8小時(shí)，遇到特殊情況時(shí)適當(dāng)增加當(dāng)班者的工作時(shí)間。同時(shí)，海上醫(yī)院每日安排應(yīng)急處置護(hù)士1～2名，其白天在門診完成本職工作外，還需要承擔(dān)急診、危重患者的首站處置，確保患者安全的情況下將患者護(hù)送至病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)與治療。

3.3文書管理此次醫(yī)療服務(wù)期間使用的護(hù)理文書沒有照搬照抄陸地醫(yī)院病房的格式和內(nèi)容，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)建立相應(yīng)的護(hù)理文書，如：建立四種語言(英文、法語、葡萄牙語、中文)的入院患者告知書，詳細(xì)介紹入院各種管理規(guī)定和注意事項(xiàng)，并建立和平方舟入院護(hù)理記錄單，將各項(xiàng)常見生命體征納入護(hù)理記錄單中，在觀察病情、評(píng)估病情的同時(shí)做好患者的圍術(shù)期護(hù)理記錄。在手術(shù)組護(hù)理文書中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)核查單的建立，做好與病房的交接核查，對(duì)患者身份和手術(shù)部位進(jìn)行多次核查，避免手術(shù)差錯(cuò)的發(fā)生。

4 效 果

“和諧使命-2017”任務(wù)中門診共接診患者49 391人次，巡診組接診患者12 137人次，手術(shù)299人次，住院171人次，安全、順利、圓滿地完成各項(xiàng)護(hù)理任務(wù)。全體護(hù)理人員嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理管理制度，做到護(hù)理人員傳染病零感染。并嚴(yán)格查對(duì)患者相關(guān)信息，未出現(xiàn)差錯(cuò)、事故的發(fā)生。同時(shí)，此次任務(wù)傳播的是“和平、發(fā)展、合作、共贏”理念，展示的是我負(fù)責(zé)任大國和人民海軍開放自信的良好形象，醫(yī)療服務(wù)受到當(dāng)?shù)卣⒋笫桂^和民眾的一致好評(píng)，對(duì)于進(jìn)一步鞏固和發(fā)展與到訪國友好關(guān)系，具有重大的政治和戰(zhàn)略意義。

5 討 論

5.1在人員分組上需根據(jù)抽組護(hù)士的原崗位合理安排醫(yī)院船上崗位在本次任務(wù)護(hù)理人員抽組方面，根據(jù)護(hù)士原崗位和能勝任的工作安排在醫(yī)院船上的各種崗位，將有手術(shù)室工作經(jīng)歷的護(hù)士安排在醫(yī)院船手術(shù)組工作，將在大內(nèi)科或者大外科有五年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員安排在病房組工作，將語言表達(dá)流暢、處理問題靈活機(jī)動(dòng)的護(hù)士安排在巡診組工作，而門診組護(hù)士由于主要從事的是掛號(hào)、抽血和導(dǎo)醫(yī)的工作，適當(dāng)可以放寬準(zhǔn)入的條件，除導(dǎo)醫(yī)組長需要具備豐富的護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，抽血護(hù)士需要穿刺水平高外，其他護(hù)士經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后均可勝任。

5.2上級(jí)抽組護(hù)理人員時(shí)要充分考慮護(hù)理?？菩暂^強(qiáng)的專業(yè)海上醫(yī)院病房組7名護(hù)士均來自各大海軍醫(yī)院的大內(nèi)科或大外科，雖都有五年以上工作經(jīng)驗(yàn)，但均不是血透專科護(hù)士，不會(huì)操作血透機(jī)，海上醫(yī)院其他22名護(hù)士也無一人會(huì)操作，主要與抽組護(hù)理人員前沒有進(jìn)行充分的調(diào)研和評(píng)估抽組人員的專業(yè)特點(diǎn)和能力有關(guān)。而赴非洲執(zhí)行和諧使命-2017任務(wù)歷時(shí)半年，出訪的非洲國家大多較為貧窮，醫(yī)療資源匱乏，一旦船上出現(xiàn)急性腎功能衰竭的患者，沒有血透技術(shù)實(shí)施急救，無法為挽救患者的生命贏得寶貴的搶救時(shí)間，因此，醫(yī)院船在沒有起航前將某三甲醫(yī)院的血透骨干護(hù)士請(qǐng)至醫(yī)院船，緊急對(duì)病房組的全體護(hù)士進(jìn)行血透機(jī)操作培訓(xùn)，在2天的緊張培訓(xùn)下，7名護(hù)士均可以正確操作血透機(jī)，使血透機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，但如果在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)任何報(bào)警或問題，則沒有任何實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。本次任務(wù)中患者均未出現(xiàn)急性腎功能衰竭，未使用血透機(jī)。但提示和平方舟醫(yī)院船執(zhí)行海外醫(yī)療任務(wù)時(shí)，應(yīng)選拔優(yōu)秀的血透?？谱o(hù)士參加，或在執(zhí)行任務(wù)前選派即將執(zhí)行任務(wù)的高年資骨干護(hù)士進(jìn)血透室短期跟班學(xué)習(xí)，熟練掌握血透技術(shù)，以確保在緊急情況下血透機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，以挽救患者的生命。

5.3應(yīng)統(tǒng)一醫(yī)院信息化系統(tǒng)以便每次任務(wù)前護(hù)理人員的培訓(xùn)據(jù)了解，和平方舟醫(yī)院船上沒有固定的醫(yī)院信息化系統(tǒng)，每年執(zhí)行任務(wù)時(shí)由當(dāng)年主要牽頭負(fù)責(zé)的醫(yī)院自帶信息化設(shè)備，因此擬執(zhí)行任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員無法提前做好相應(yīng)信息系統(tǒng)的培訓(xùn)，而醫(yī)護(hù)人員對(duì)信息化系統(tǒng)不熟悉會(huì)造成開展醫(yī)療服務(wù)任務(wù)時(shí)工作效率的下降，甚至錯(cuò)誤操作造成信息系統(tǒng)癱瘓的可能。因此，建議和平方舟醫(yī)院船擇優(yōu)選擇并固定醫(yī)院信息化系統(tǒng)，以促進(jìn)當(dāng)年執(zhí)行任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員提前熟練掌握操作流程，提高工作效率，將時(shí)間還給患者，也可避免差錯(cuò)的發(fā)生。

5.4國外醫(yī)療服務(wù)的門診導(dǎo)醫(yī)角色應(yīng)充分發(fā)揮志愿者等的作用此次執(zhí)行任務(wù)期間，由于大多到訪國家的母語非英語，使門診組護(hù)士面臨的壓力較大，無法通過母語或英語和患者交流。因此，在門診護(hù)理工作中增加每日導(dǎo)醫(yī)護(hù)士的人數(shù)，巡診組和文化聯(lián)誼組的護(hù)士也經(jīng)常加強(qiáng)到門診導(dǎo)醫(yī)中。建議執(zhí)行任務(wù)期間，海上醫(yī)院加強(qiáng)與指揮組和外事組人員的溝通和聯(lián)系，醫(yī)療服務(wù)期間鼓勵(lì)醫(yī)院船其他部門人員和當(dāng)?shù)厝A人或會(huì)說英文的志愿者加強(qiáng)到導(dǎo)醫(yī)隊(duì)伍中，也可以嘗試為醫(yī)院船配備“快譯通”等多種語言電子翻譯設(shè)備，將護(hù)士從導(dǎo)醫(yī)隊(duì)伍中解放出來，回到從事護(hù)理專業(yè)性較強(qiáng)的崗位中去，以提高工作效率。