非自愿住院治療是精神科的一種常見住院形式，當精神障礙患者本身經(jīng)常缺乏自知力或現(xiàn)實檢驗能力，卻又需要被幫助及治療時，非自愿住院治療被認為能夠保護患者，并且改善他們的健康狀況[1]。但是，非自愿住院由于涉及對當事人的自我決定權(quán)、人身自由等基本權(quán)利的限制，因此往往伴隨著患者的負面體驗，其中就包括脅迫體驗。

脅迫體驗是個體在遭受違背其意愿的特定干預之后產(chǎn)生的主觀內(nèi)在體驗。違背精神障礙患者本人意愿進行的住院治療本身，以及住院過程中患者不得不接受的針劑注射、隔離，以及身體約束等一系列措施都可能會使患者產(chǎn)生脅迫體驗，從而產(chǎn)生一系列嚴重的負面情緒，如恐懼、害怕、焦慮、恥辱等[2]。研究發(fā)現(xiàn)，與自愿住院患者相比，非自愿住院患者會感知到更多的負性壓力、過程排斥和主觀脅迫感[3]，而且患者主觀感知到的脅迫越多，對治療的依從性和滿意度就越低[4，5]。這些負面體驗還進一步導致較差的醫(yī)患治療聯(lián)盟，而較差的治療聯(lián)盟又反過來影響了治療及其預后[6]。因此，有效地評估患者的主觀體驗對于提高非自愿住院治療的質(zhì)量，維護患者權(quán)益有著重要價值[7]。

對于脅迫體驗的測量，目前國外使用較為廣泛的是脅迫體驗問卷(Coercion Experience Scale, CES)[8]。CES是專門用來評價精神病性強制干預對患者的心理影響的工具，可以評估患者在遭遇強迫措施后的體驗，如藥物注射、隔離、機械約束或軀體限制等，并且可以用于比較不同的強制措施對患者的影響。問卷由35個條目組成，包含6個因子：恥辱感、軀體不良影響、人際分離、負性環(huán)境、害怕和脅迫。英文版CES的克倫巴赫系數(shù)在0.67到0.93之間，具有較好的信度和效度。在臨床實踐中，可用于在遭受強制措施后需要支持以避免創(chuàng)傷性后果的患者的篩查工具。目前，CES被廣泛適用于對患者的脅迫體驗的測量評估。

我國精神障礙患者的治療方式長期以非自愿住院為主，2002年全國范圍調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國非自愿住院比例(81.5%)明顯高于西方國家[9]，之后國內(nèi)多地的研究也顯示非自愿住院比例在61.8%到91.5%不等[10]。近年來，精神障礙患者的權(quán)益和住院體驗等方面的內(nèi)容越來越受到大眾的關(guān)注。但目前國內(nèi)還缺少可以測量精神障礙患者脅迫體驗的工具。因此本研究將引進CES，并檢驗其在中國精神障礙患者中的信效度和因素結(jié)構(gòu)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便取樣方法選取2016年12月～2017年8月入住上海市精神衛(wèi)生中心封閉病房，且年滿18歲，入院時間>48 h的住院患者。排除診斷為癡呆、閱讀障礙或精神發(fā)育遲滯，以及其他因為精神癥狀無法完成問卷填寫者。共收集有效問卷312份，其中男161例(51.6%)，女151例(48.4%)。年齡18～73歲，平均(34.64±12.23)歲。其中34例(男15例，女19例)被試在5～8 d后接受重測。本研究獲得上海市精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準，所有參與對象均獲得本人與監(jiān)護人的書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 工具 原版CES最初為31個條目[8]，后經(jīng)修訂增加為35個條目，其中條目1測量患者對經(jīng)歷的各類強制措施的記憶程度，條目2測量患者感受到的脅迫壓力總體水平，二者均是在0～100分之間進行單獨計分。條目3～35評估強制措施的具體影響與患者的感受，均為0～4級評分(沒有～非常多)，條目3～35相加得到CES總分[8]。

CES中文版采用中英文回譯法，先由兩個研究者將英文版的CES問卷翻譯成中文，并經(jīng)精神病學專家、司法精神鑒定專家、心理學家討論研究后形成中文版初稿，再請英語專業(yè)人員將中文版回譯成英文，回譯的量表與原量表基本相同。

1.2.2 量表修訂 正式測試前對20例患者進行預調(diào)查，確定文字上是否有理解困難。因為原問卷3～35題中英文直譯的選項“沒有(0分)”存在“沒有此類經(jīng)歷”和“有過經(jīng)歷但沒有感覺壓力(影響)”這種理解上的歧義，在征求專家意見后，研究人員在原問卷基礎(chǔ)上，將3～35題中的“沒有”選項改為“沒有壓力(影響)”，其他選項改為“有一點壓力(影響)”、“中等壓力(影響)”、“很多壓力(影響)”、“非常多壓力(影響)”，分別為1～5分，同時增加選項 “沒有經(jīng)歷這樣的情境”(0分)，總共為0～5級進行評分，形成最終的CES中文版。因為CES問卷第35題系患者自行填寫對自己有影響的情境并打分，在實際測試中被試填寫的內(nèi)容各異或者常常未填寫，因此與國外原版研究相似[8]，本次信度效度分析僅僅針對條目1～34。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學描述、項目分析、信度檢驗，具體使用的統(tǒng)計學方法為平均值與標準差、獨立樣本t檢驗、克倫巴赫系數(shù)等。根據(jù)入院時間將數(shù)據(jù)分成樣本1和樣本2，對樣本1進行探索性因子分析，采用Amos 21.0對樣本2進行驗證性因子分析，進行效度檢驗等統(tǒng)計處理。

2 結(jié)果

2.1 條目分析 分別根據(jù)條目1、2，以及條目3～34加總后被試的總分進行排序，選出總分前27%為高分組，后27%為低分組。對兩組的被試在每個條目上的平均得分進行獨立樣本t檢驗。結(jié)果顯示，兩組被試在每個條目上的得分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。計算每個條目與量表總分的相關(guān)性，除了條目1，其他所有條目與量表總分的相關(guān)性在0.447～0.792之間，達到正相關(guān)。見表1。因此保留問卷中的所有條目。

表1 CES獨立樣本t檢驗與題總分相關(guān)系數(shù)r(n=312)

注：*P<0.001

2.2 效度分析 使用2017年6月30日前入組的199例被試對象，對條目3～34進行探索性因素分析，KMO=0.941，巴特利特形度檢驗P<0.001，數(shù)據(jù)適合做探索性因素分析。運用主成分分析法，按照最大方差斜交進行因子旋轉(zhuǎn)，按照特征根大于1的標準，可旋轉(zhuǎn)出4個因子，共解釋69.57%的方差?；谠勘淼睦碚摷僭O(shè)，重新設(shè)置特征根，固定提取6個因子，共解釋71.89%的方差。重新提取后的模型以因子載荷0.3為標準刪選條目，結(jié)果顯示，各條目的因子載荷均符合要求。見表2。旋轉(zhuǎn)后的因子載荷見表3。使用2017年7月1日后入組的113例入組對象，依據(jù)探索出的6個因子對樣本2進行驗證性因素分析，驗證先驗因子模型是否與數(shù)據(jù)吻合，結(jié)果見圖1、表4。

表2 解釋總變異量

表3 CES旋轉(zhuǎn)成分矩陣

表4 CES新舊六因子模型驗證性因素分析比較

2.3 信度分析 CES中文版問卷的克倫巴赫系數(shù)為0.965，Guttman分半系數(shù)為0.858，按照因子分析重新劃分的6個分量表的克倫巴赫系數(shù)在0.709～0.971之間。在重測信度方面，題項5(前測2.67±1.63，后測2.17±1.63)、9(前測2.58±1.64，后測2.17±1.63)、27(前測0.82±1.34，后測0.88±1.18)前后測相關(guān)系數(shù)無統(tǒng)計學意義，其余題項的重測信度在0.33～0.72之間(P<0.05)。

3 討論

原版CES的編制者曾對最初31個條目的版本進行過信度效度檢驗[8]，但修訂后35個條目的版本未見相關(guān)測試結(jié)果發(fā)表。本研究首次在國內(nèi)引進修訂后的CES，針對精神科住院患者進行信效度檢驗。條目-總分相關(guān)分析顯示，除了條目1，其他各個條目分均與CES總分顯著相關(guān)。條目1了解的是被試對強制措施的記憶程度，這一條從內(nèi)容上看與被試在住院期間對被脅迫的總體感覺并沒有必然的線性關(guān)系。以此來看，中文版CES條目-總分相關(guān)系數(shù)總體較好。此外，高分組和低分組在各個條目上的得分差異顯著，表明問卷條目具有較好的鑒別力，這說明中文版CES量表各條目均具有較好的區(qū)分效度。

在信度方面，各分量表的信度在0.709～0.971之間，呈現(xiàn)出較好的內(nèi)部一致性。5～8 d后的重測信度總體上較好，信度較低的題項內(nèi)容涉及通訊以及個人洗漱方面的限制。推測重測信度不佳可能與患者被測試當日的活動變化有關(guān)，比如測試當天是否有家人探視，是否能使用浴室，都會影響患者的主觀評價。這也提示患者在住院期間的主觀感受很可能是多變的。

在結(jié)構(gòu)效度方面，量表最初的29個條目(第1、2條不計)被人為劃分出權(quán)力限制(條目3～11)和壓力源(條目12～31)兩部分，并包含6個因子[8]。本次對增加了3個條目(主要涉及被迫服藥問題)后的量表進行探索因子分析發(fā)現(xiàn)這一區(qū)分存在其合理性，但具體因子結(jié)果與原始設(shè)計存在一定差異。其中“權(quán)利限制”因子包含了原量表提出的權(quán)利限制的部分，而其余因子共同解釋了壓力源這一部分。在壓力源中，“負性環(huán)境”，“軀體不良影響”和“害怕”三個因子的條目構(gòu)成與原版基本一致， 剩余條目可以命名為“被動”和“負性反應(yīng)”。與原量表在因子分析上的差異一方面與新增條目有關(guān)，另一方面也與中文版對計分方式的微調(diào)有關(guān)。

圖1 CES新六因子模型amos路徑分析圖

此外，對新的六因子模型進行驗證性因素分析，雖然部分指標未能達到良好的程度，但模型擬合度仍略優(yōu)于原模型結(jié)構(gòu)。而且本次重新提取出的6個因子可以解釋71.89%的方差，在解釋力上優(yōu)于原因子模型6個因子54.5%的方差。同時各因子及總量表的克倫巴赫系數(shù)在0.709～0.971之間，優(yōu)于原版的0.67～0.93，條目間的相關(guān)性亦可接受。因此，在本次施測的患者人群中，探索出的6個因子(權(quán)利、被動、負性環(huán)境、軀體不良反應(yīng)、負性反應(yīng)和害怕)對問卷內(nèi)容有更合理的解釋力，同時它們亦符合原問卷理論上的設(shè)計。

本文的局限之處在于沒有找到合適的效標來檢驗量表的效標效度，目前國內(nèi)關(guān)于脅迫體驗的研究較少，且缺乏相應(yīng)的評估工具和金標準?？傮w來看，中文版CES的信度和效度較好，可以在國內(nèi)用于精神科住院患者脅迫體驗的相關(guān)研究。