焦　鵬，陳　飛，金　權(quán)，陳楠楠，張　莉，馬　寧

(1. 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周病科，吉林 長春130021; 2. 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院急診科，吉林 長春130021)

目前，重度牙周炎導(dǎo)致的牙齒松動脫落已引起人們的高度重視，而缺牙區(qū)的種植修復(fù)則成為其重要的治療手段。但重度牙周炎造成的牙槽骨吸收，導(dǎo)致了種植修復(fù)中骨量不足，使國內(nèi)許多種植醫(yī)師對于牙周病患者的即刻種植有所顧慮，特別是前牙區(qū)重度牙量不足和軟組織缺損嚴(yán)重影響種植修復(fù)后的美學(xué)效果和形態(tài)功能，使患者的滿意度降低。因此，術(shù)前的綜合評估和多學(xué)科綜合考慮，制訂合理的治療方案成為重度牙周炎致牙齒松動脫落患者前牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)的目標(biāo)。目前國內(nèi)外對于前牙區(qū)的種植美學(xué)修復(fù)研究[1-2]多為單顆種植體，有關(guān)多顆相鄰種植體的美學(xué)評價少有報道。本文作者報道1例重度牙周炎患者，在牙周基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，行即刻種植和骨引導(dǎo)再生手術(shù)，并通過前牙連續(xù)多顆牙修復(fù)實(shí)現(xiàn)其美學(xué)要求，為臨床多學(xué)科綜合治療提供理論依據(jù)及臨床指導(dǎo)。

1　臨床資料

1．1一般資料患者，男性，57歲，因上下前牙松動不適半年余于2015年11月就診于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周病科?；颊甙肽昵白杂X上下前牙松動不適，有“伸長感”，近期松動加重，影響咀嚼，來診。無牙周治療史，患者每天刷牙1次，無吸煙史。既往史：否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病及家族遺傳病史，無過敏史及長期用藥史。

1.2?？茩z查全口口腔衛(wèi)生較差，軟垢指數(shù)(debris index， DI)為2，牙石指數(shù)(alculus index, CI)為2～3，可探及齦下牙石，牙齦色暗紅，牙齦乳頭水腫，質(zhì)地松軟，探針出血(bleeding on probing, BOP)(+)。11、21、22、41探針深度(probing depth，PD)為 6～8 mm，附著喪失(attachment loss, AL)為8～11 mm，牙齦萎縮2～3 mm，松動 Ⅲ°。42松動 Ⅱ°。PD為 8～10 mm，AL為2～3 mm，牙齦退縮2～3 mm，松動Ⅲ°，根分叉病變Ⅲ°。淺覆牙合，淺覆蓋，低位笑線，無明顯露齦笑。

1.3曲面斷層片11、21、22牙槽骨吸收達(dá)根尖1/3，41根2/3處可見根折影，41、42牙槽骨吸收達(dá)根中1/3，46根管欠充，近中牙根呈弧形吸收，根分叉處可見低密度影像。

1.4臨床診斷慢性牙周炎(重度)。

1.5治療計劃(主訴牙)對患者進(jìn)行術(shù)前評估，告知患者可能存在的美學(xué)風(fēng)險，應(yīng)患者美學(xué)要求，經(jīng)牙周、種植、牙體和修復(fù)科會診，制訂以下治療方案。牙周基礎(chǔ)治療：對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，行潔治、刮治和根面平整。種植治療：行11、21、22、41、42 拔除術(shù)、即刻種植術(shù)；由于患者唇側(cè)軟硬組織有明顯缺損，建議采用引導(dǎo)骨再生(guided bone regeneration, GBR)進(jìn)行骨增量，擬行自體骨移植(autogenous bone graft, ABG)；采用膜齦手術(shù)增寬附著齦，擬行游離齦移植，但患者拒絕接受ABG及游離齦移植術(shù)，最終決定采用人工骨粉修復(fù)骨缺損，對于牙齦退縮的情況，擬采用齦瓷材料修復(fù)。對于非主訴牙46，行46拔除術(shù)后，采用GBR進(jìn)行骨增量，行延期種植。牙體、修復(fù)治療：在二期術(shù)后，應(yīng)患者美學(xué)要求，考慮到前牙區(qū)牙齦退縮、牙齒變色、扭轉(zhuǎn)、間隙過大等一系列問題，經(jīng)牙體、修復(fù)科會診后，取消術(shù)前修復(fù)治療方案，擬行12、13、23、31、32、33、43根管治療術(shù)，13-23、33-43固定修復(fù)。

1.6治療程序(主訴牙)2015年9—10月行牙周基礎(chǔ)治療，對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)后，行潔治、刮治和根面平整，輔以藥物治療。牙周治療后2個月行手術(shù)治療，術(shù)前采集患者靜脈血，離心備用，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下微創(chuàng)拔除11、21、22、41和42，搔刮牙槽窩，切開翻瓣，徹底清除拔牙窩內(nèi)肉芽組織，常規(guī)逐級備洞，植入ITI種植體5枚，11、21和22采用骨水平種植體，接入愈合螺絲，41和42采用一段式種植體。于骨缺損處放置Bio-oss骨粉，覆蓋在暴露的種植體表面及缺損的牙槽骨間，制備富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin, PRF)膜，將PRF膜覆蓋于創(chuàng)口處，表面覆蓋Bio-Gide生物膜，嚴(yán)密縫合，術(shù)后口服抗生素5 d，氯已定含漱液含漱，術(shù)后2周拆線。

術(shù)后5個月行二期手術(shù)，11、21和22取出愈合螺絲，更換愈合基臺；12、13、23、31、32、33和43行根管治療、牙體預(yù)備；二期手術(shù)2周后11、21、22戴金屬基臺，13-23、33-43常規(guī)取模，送義齒加工廠制作義齒，13-23、33-43全瓷固定修復(fù)；頸部采用牙齦瓷，完成永久修復(fù)。長期隨訪修復(fù)效果。

2　結(jié)　果

牙周基礎(chǔ)治療后情況：牙周狀況穩(wěn)定，牙周組織炎癥得到了有效控制(圖1，見插頁八)；一期術(shù)后曲面斷層顯示種植體位置良好，種植體周圍骨量充足，牙槽嵴高度恢復(fù)正常水平(圖2和3，見插頁八)；術(shù)后2周拆線見：牙齦軟組織愈合良好，未見紅腫滲出及生物膜外露，牙槽嵴豐滿度較好；二期術(shù)后：袖口形態(tài)良好，牙齦顏色及形態(tài)未見明顯異常；種植修復(fù)完成后：邊緣齦水平與笑線基本一致、牙齦顏色及形態(tài)良好，前牙顏色與鄰牙基本協(xié)調(diào)，牙體形態(tài)協(xié)調(diào)對稱、排列整齊(圖4，見插頁八)。曲面斷層顯示種植體頸部和頂端有新生骨生成。修復(fù)后較好地恢復(fù)了患牙的咀嚼發(fā)音功能，無明顯的異物感，患者對美學(xué)修復(fù)效果滿意；療效追蹤觀察：修復(fù)后2個月復(fù)查，所有修復(fù)體形態(tài)及功能完好，種植體與周圍骨結(jié)合牢固，無松動不適癥狀，種植體周圍軟組織無明顯炎癥，效果較穩(wěn)定。

3　討　論

重度牙周炎由于牙槽骨的嚴(yán)重破壞，往往伴有根分叉病變、牙髓病變、牙松動甚至脫落，重度牙周炎的治療對牙周科醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)[3]。目前，上頜或下頜前部美學(xué)區(qū)牙齒缺失的治療方法包括可摘局部義齒、固定局部義齒和種植修復(fù)[4]。在排除局部或全身禁忌證的情況下，種植治療通常被認(rèn)為是部分或全部牙齒缺失的首選方法[5]。根據(jù)不同種植時機(jī)可以將種植手術(shù)分為延期種植和即刻種植[6]。傳統(tǒng)的種植治療，常采用延期種植[7]。研究[8]認(rèn)為：拔牙后3個月到半年，牙槽骨吸收速度最快。但延期種植時間較長，這就造成延期種植時的骨量不足。1978年德國Tuebingen 大學(xué)Schulte等[9]提出了即刻種植種植技術(shù)，即刻種植是指在拔牙的同時在牙槽窩內(nèi)植入種植體[10]，可以避免拔牙后出現(xiàn)的牙槽骨進(jìn)行性骨吸收。研究[11]表明：即刻種植和延期種植存留率分別為98%和100%，在主觀評估中，2組間比較差異無統(tǒng)計意義。在前牙種植治療中，美學(xué)要求不僅要求有良好的植入物，還要有足夠的軟硬組織以達(dá)到自然的效果，而采用onlay植骨、膜技術(shù)、骨牽引和骨劈開可以實(shí)現(xiàn)骨增量[12]。研究[13]顯示：骨增量技術(shù)可以形成足量的骨并恰當(dāng)?shù)刂踩牍侨睋p部位，并且，移植骨和骨缺損區(qū)之間可以有良好的接觸和結(jié)合。Galav等[14]分別采用ABG和PRF治療牙周病造成的骨缺損，9個月后所有參數(shù)明顯提高。

本病例為重度牙周炎患者，在進(jìn)行治療方案設(shè)計時，對于牙周炎的治療固然重要，但如何恢復(fù)其咀嚼發(fā)音功能及達(dá)到美學(xué)要求更是對臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)，因此本文作者進(jìn)行了多學(xué)科考慮。本病例通過牙周基礎(chǔ)治療控制牙周炎癥，提高了手術(shù)的成功率。在手術(shù)時采用了即刻種植修復(fù)缺失的前牙。為了解決種植修復(fù)中骨量不足的問題，在即刻種植的基礎(chǔ)上采用骨增量技術(shù)，在制訂治療方案時建議采用ABG，但患者拒絕接受，所以最終決定采用人工骨粉修復(fù)骨缺損。人工骨粉可以減少牙槽骨的吸收，盡可能地保存牙槽骨的骨量和形態(tài)[15]。由于前牙區(qū)存在廣泛的牙齦退縮，為了恢復(fù)前牙美學(xué)，在治療時擬采用膜齦手術(shù)增寬附著齦，但患者拒絕了游離齦移植手術(shù)。在治療期間，由于患者的美學(xué)要求及修復(fù)科建議，將前牙美學(xué)區(qū)連續(xù)多顆牙進(jìn)行了修復(fù)。在修復(fù)體材料選擇時，本文作者考慮到非貴金屬烤瓷冠尤其是鎳鉻合金烤瓷冠，在其義齒修復(fù)的冠邊緣處牙齦常逐漸變成灰色或灰黑色，嚴(yán)重影響義齒美觀，而貴金屬烤瓷冠價格較高，難以普及[16]。氧化鋯全瓷冠有較低的斷裂率、良好的生物相容性和極佳的審美特性，是理想的美學(xué)修復(fù)材料[17]。因此采用了氧化鋯全瓷修復(fù)體，并采用牙齦瓷修復(fù)缺損的牙齦組織?；颊邔ψ罱K的美學(xué)修復(fù)效果滿意。復(fù)查維護(hù)治療是種植修復(fù)的必要手段，長期的療效觀察有利于保持種植體周圍軟硬組織的穩(wěn)定性，控制炎癥的進(jìn)展是種植修復(fù)成功的關(guān)鍵之一。本文作者通過牙周、牙體、種植和修復(fù)多學(xué)科聯(lián)合治療，成功實(shí)現(xiàn)了前牙區(qū)多顆牙缺失的美學(xué)修復(fù)，為多學(xué)科聯(lián)合治療伴有牙周軟組織形態(tài)不良的復(fù)雜前牙美學(xué)問題提供了新思路，開辟了新途徑。

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