范勵雯，付　彤，古　林，吳　迪，賈泓瑤，宋　東

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院乳腺外科，吉林 長春 130021)

副乳腺也稱為異位乳腺，是由于胚胎時期乳腺組織退化不全或者不退化而形成的，其在女性人群中發(fā)生率為2%～6%[1]，存在潛在癌變可能。臨床中副乳腺癌(accessory breast cancer，ABC)極其少見，所有乳腺癌中ABC所占比例小于1%[2]。ABC的診斷與鑒別診斷主要依靠病理組織學(xué)檢查，其治療方法與乳腺癌相似。目前國內(nèi)外對ABC認(rèn)識較少，早期診斷較為困難，臨床上易出現(xiàn)誤診與漏診。與乳腺癌比較，ABC更易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移[3]。因此，加深對ABC的了解對于改善ABC患者預(yù)后、指導(dǎo)ABC患者治療有重要意義。吉林大學(xué)第一醫(yī)院乳腺外科于2016年1月18日收治1例女性ABC患者，現(xiàn)將其臨床病理特征進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討ABC的診斷、治療、手術(shù)方式和預(yù)后。

1　臨床資料

患者，女性，44歲，因“發(fā)現(xiàn)右腋下腫塊3個月”于2016年1月18日就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院乳腺外科。病程中腫塊不伴有疼痛，不隨月經(jīng)周期而改變，大小未見明顯變化。查體：雙乳未觸及腫塊，雙側(cè)腋下可觸及副乳腺，右側(cè)腋下副乳腺內(nèi)可觸及一腫塊，大小為1.5 cm×1.5 cm，質(zhì)地硬，表面欠光滑，邊界欠清楚，活動性欠佳，腫塊部分與皮膚相粘連，粘連面積為0.5 cm×0.5 cm。乳腺彩超(2016-01)檢查顯示：雙側(cè)腋下可見腺體回聲，右腋下腺體內(nèi)見大小為14.6 mm×8.3 mm的低回聲團(tuán)塊，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)似有鈣化，周邊見血流信號；雙側(cè)腋下未見異常淋巴結(jié)；超聲提示：雙側(cè)腋下副乳腺；右側(cè)腋下副乳腺內(nèi)腫物；BI-RADS 4類4B。見圖1(插頁七)。乳腺X線(2016-01)檢查顯示：右腋下副乳內(nèi)見一稍高密度團(tuán)塊影，大小為1.5 cm×1.5 cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。雙側(cè)腋下未見異常淋巴結(jié)影。BI-RADS 4類。血常規(guī)、尿常規(guī)和心電圖等術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果均正常。初步診斷：右腋下腫物。于全麻下行右側(cè)腋下腫物切除活檢術(shù)，術(shù)中快速病理回報：浸潤性癌。遂繼續(xù)行右腋下副乳腺切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，將手術(shù)切除下的副乳腺各切緣(切緣距腫瘤邊緣約5 cm)進(jìn)行標(biāo)記，送檢術(shù)中快速病理，術(shù)中快速病理回報切緣未見癌后保留乳腺。術(shù)后病理回報：(右腋下腫物)浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，見圖2(插頁七)；部分癌組織呈微乳頭狀結(jié)構(gòu)；腫瘤體積為1.7 cm×1.2 cm×1.0 cm；癌累及皮膚真皮層，皮膚表皮層未見癌，脈管可見癌浸潤，神經(jīng)未見癌浸潤，手術(shù)切緣未見癌；術(shù)后送檢(右腋窩)淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移(1/11)。MBNG:2級。免疫組織化學(xué)：雌激素受體(ER)(中-強(qiáng)+90%)、孕激素受體(PR)(中-強(qiáng)+70%)、人類表皮生長因子受體2 (Her-2)()，見圖3(插頁七)；Ki-67(+50%)，F(xiàn)ISH檢測回報：Her-2基因不擴(kuò)增。臨床診斷：右腋下ABC；分期：pT1cN1M0。術(shù)后給予8個療程AC-T(前4個療程每療程給予吡柔比星60 mg·m-2,環(huán)磷酰胺600 mg·m-2；后4個療程每療程給予多西他賽100 mg·m-2，每間隔3周為1個療程)方案輔助化療、放療(給予右側(cè)鎖骨上下區(qū)、瘤床區(qū)預(yù)防放療劑量50 Gy/25 f后縮野至瘤床區(qū)加量至60 Gy)、內(nèi)分泌治療(他莫昔芬口服至今，每日20 mg)。術(shù)后16個月患者恢復(fù)良好，無上肢功能障礙，未出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，仍在隨訪中。

2　討　論

臨床上副乳腺多見于腋下，其他位置如腹股溝、胸壁、面、耳、頸、手臂、大腿和外陰等也曾有報道[4]。相較于白種人，其在亞洲人群中更為多見[5]。研究[6]顯示：僅乳頭型占3%，乳頭及腺體型占19%，腺體型占78%。本病例發(fā)生在腋下，副乳腺組織為腺體型。副乳腺同正常乳腺組織相似，可出現(xiàn)隨月經(jīng)周期變化的腫脹、疼痛，且均可發(fā)生炎癥、良性腫瘤及惡性腫瘤。

ABC即為副乳腺的原發(fā)惡性腫瘤，為乳腺癌一種特殊類型，最常見的為腋下ABC。ABC發(fā)病原因尚未闡明，任何能引起乳腺癌的因素均可引起ABC。Khanna等[3]研究發(fā)現(xiàn)：與乳腺癌比較，ABC更易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移。ABC的首發(fā)癥狀多為腋下腫塊，腫塊多質(zhì)地硬，邊界欠清楚，可與皮膚相粘連或者突出于皮膚表面，甚至發(fā)生破潰。Madej等[7]認(rèn)為副乳腺在乳腺X線檢查上多不顯示，因此ABC主要通過臨床體檢及超聲檢查發(fā)現(xiàn)。但本病例中，副乳腺腫物在鉬靶MLO位下顯示清楚，因此乳腺X線檢查對于ABC的篩查仍十分重要。細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)或者粗針穿刺活檢有助于ABC的診斷。ABC的組織病理學(xué)診斷可依據(jù)以下幾個方面： 連續(xù)的病理切片證明副乳腺和正常乳腺組織不連續(xù)； 腫塊組織學(xué)檢查時，癌組織周圍可見乳腺小葉結(jié)構(gòu)或者導(dǎo)管內(nèi)癌成分； 正常乳腺組織無癌或伴有病理類型不同的癌[8-9]。ABC需要與以下幾種疾病相鑒別：①乳腺尾葉癌。與正常乳腺組織相連續(xù)的腋尾部乳腺，鏡下見不到大導(dǎo)管結(jié)構(gòu)； ②腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性乳腺癌。多有乳腺癌病史，或者存在乳腺癌，鏡下的腋下淋巴結(jié)內(nèi)可見癌灶并且未見副乳腺組織，且可見淋巴組織； ③大汗腺癌。常見于腋下，腫瘤細(xì)胞大，胞質(zhì)含豐富的嗜酸性顆粒，PSA染色呈陽性，癌旁無副乳腺組織[8-10]。ABC中EGFR陽性表達(dá)率為80%～90%，此點(diǎn)與乳腺癌有顯著區(qū)別[11]。

ABC的治療一般采取與乳腺癌相似的方式，即以手術(shù)為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療等綜合治療[12]。手術(shù)方面，對于同側(cè)乳腺是否應(yīng)予以切除仍存在較大異議。以往手術(shù)方式為乳腺癌改良根治術(shù)(乳腺及腋下各取1個切口)，但此術(shù)式容易造成患者胸部切口與腋下切口間彼此影響，切除皮膚過多，導(dǎo)致胸壁外形毀損較重，對皮瓣血運(yùn)影響較大，部分患者會出現(xiàn)皮瓣壞死的情況。對2003—2017年萬方數(shù)據(jù)庫收錄的51篇有關(guān)ABC的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，其中2篇因數(shù)據(jù)不可靠未做參考，剩余49篇中共報道ABC 293例，隨訪時間為6個月～10年，對其臨床病理特征、手術(shù)方式及生存情況總結(jié)如下：ABC發(fā)病年齡為45～60歲(65.5%)，與乳腺癌發(fā)病年齡一致；多發(fā)生于腋下(98.6%)；其病理類型多為浸潤性導(dǎo)管癌(75.8%)，其他病理類型有導(dǎo)管內(nèi)癌(6.1%)、腺癌(5.5%)和髓樣癌(4.1%)等。其中64例患者行乳腺癌根治術(shù)，10年內(nèi)死亡18例；151例患者行乳腺癌改良根治術(shù)，10年內(nèi)死亡32例；52例患者行副乳腺腫物擴(kuò)大切除術(shù)(即副乳腺腫物切除+副乳腺切除)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，10年內(nèi)死亡8例。目前未見腋下ABC病例行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的相關(guān)報道。采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行患者生存率的比較，結(jié)果顯示行乳腺癌根治術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)的患者與行副乳腺腫物擴(kuò)大切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者比較，患者10年生存率無明顯差異。本例患者未切除同側(cè)乳腺，術(shù)后16個月無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。Madej 等[7]認(rèn)為：借助于乳腺癌保乳術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，同樣可以減小ABC的手術(shù)范圍，除非副乳腺十分接近正常乳腺組織或者與其相連，否則切除同側(cè)乳腺并不是必須的，此結(jié)論與本文回顧性分析結(jié)果相一致。

術(shù)后輔助治療方面遵循乳腺癌治療原則。本病例即遵循乳腺癌NCCN臨床實(shí)踐指南對患者進(jìn)行規(guī)范化、個體化治療。ABC大多發(fā)生于腋下，此區(qū)域內(nèi)淋巴管及血管豐富，易發(fā)生早期浸潤與轉(zhuǎn)移[12]，且若癌組織侵及腋下血管或神經(jīng)，將在一定程度上限制手術(shù)范圍。因此ABC患者的化療及放療適應(yīng)證較乳腺癌可以適當(dāng)放寬[13]?；煼矫鎱⒄杖橄侔┬g(shù)后化療原則。放療方面，有學(xué)者[14]認(rèn)為ABC術(shù)后病例應(yīng)常規(guī)進(jìn)行放療，以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。但是大部分ABC保留乳腺的病例，術(shù)后放療時常發(fā)生放射性皮炎[15-17]。因此，對于淋巴結(jié)陰性的患者，若已完整切除副乳腺，則術(shù)后并不必須給予放療。對于局部晚期ABC患者，可先給予新輔助化療，待局部病情控制后再行手術(shù)。對于發(fā)生肺、骨和肝遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，可行以化療、內(nèi)分泌治療為主的全身姑息性治療，待病情穩(wěn)定后部分患者可輔以手術(shù)治療以延長生命。

目前，對于ABC患者是否應(yīng)切除患側(cè)乳腺仍存在較大爭議，但通過本病例及對既往文獻(xiàn)的回顧性分析可見，若患側(cè)乳腺無病灶，則不必要切除患側(cè)乳腺。臨床中ABC十分少見，應(yīng)加強(qiáng)對于ABC的認(rèn)識，提高早期診斷的正確率，遵循以手術(shù)為主的綜合治療原則，對于改善ABC患者預(yù)后非常必要。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Patel BK, Jafarian N, Abbott AM, et al. Imaging findings and management of primary breast cancer in accessory axillary breast tissue [J]. Clin Breast Cancer, 2015, 15(4): e223-e229.

[2] Wang CX, Guo SL, Han LN, et al. Successful treatment of accessory breast cancer with endocrine therapy [J]. J Zhejiang Univ Sci B, 2017, 18(1): 70-75.

[3] Khanna S, Mishra SP, Kumar S, et al. Carcinoma in accessory axillary breast [J]. BMJ Case Rep, 2015:bcr2015210944.

[4] 廖謙和.副乳腺及其腫瘤200例臨床病理分析 [J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2003, 19(3): 246-248.

[5] Lim SY, Jee SL, Nor Aina E, et al. Axillary accessory breast carcinoma masquerading as axillary abscess: a case report [J]. Med J Malaysia, 2016, 71(6): 370-371.

[6] 劉濤, 陳平, 翟超, 等. 副乳腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J]. 中國臨床研究, 2012,25(4): 417.

[7] Madej B, Balak B, Winkler I, et al. Cancer of the accessory breast-a case report [J]. Adv med Sci, 2009, 54(2): 308-310.

[8] 呂昭寶, 敖冬歌, 趙東海, 等. 副乳腺癌1例報道 [J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2014, 18(7): 1206-1207.

[9] 劉洪. 副乳腺腺癌1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J]. 中國誤診學(xué)雜志, 2003, 3(10): 1476-1477.

[10]史立暉, 李智, 顧岳山, 等. 副乳腺癌 3 例診治分析并文獻(xiàn)回顧 [J]. 北京醫(yī)學(xué), 2015, 37(2): 178-179.

[11]Busam KJ, Tan LK, Granter SR, et al. Epidermal growth factor, estrogen, and progesterone receptor expression in primary sweat gland carcinomas and primary and metastatic mammary carcinomas [J]. Mod Pathol, 1999, 12(8): 786-793.

[12]Zhang S, Yu YH, Qu W, et al. Diagnosis and treatment of accessory breast cancer in 11 patients [J]. Oncol Lett, 2015, 10(3): 1783-1788.

[13]楊克酩, 馮雪國, 彭永強(qiáng), 等. 副乳腺癌的診治現(xiàn)狀 [J]. 臨床外科雜志, 2015, 23(1): 68-69.

[14]Yu E, Suzuki H, Younus J, et al.The impact of post-mastectomy radiation therapy on male breast cancer patients--a case series [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 82(2): 696-700.

[15]Jensen JM, Gau T, Schultze J, et al. Treatment of acute radiodermatitis with an oil-in-water emulsion following radiation therapy for breast cancer: a controlled, randomized trial [J]. Strahlenther Onkol, 2011, 187(6): 378-384.

[16]王力玄，張瑩瑩，孟珊珊，等.右腋下原發(fā)性副乳腺浸潤性導(dǎo)管癌超聲表現(xiàn)1例[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016,20(8):1376.

[17]何亞男,羅煥麗，靳富，等.TomoDirect技術(shù)在乳腺癌術(shù)后胸壁放療中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2017,34(6):555-560,578.