何　欣，楊婷婷，高陽陽，宋艷秋

(吉林大學第一醫(yī)院腫瘤中心，吉林 長春 130021)

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤[1]，我國每年新診斷和死亡的乳腺癌患者占全世界總數的12.2%和9.6%[2]，嚴重危害著女性健康。乳腺癌患者因手術治療造成軀體形象和功能完整性的喪失，使其在社會生活中容易產生抑郁、焦慮心理，影響日常生活。乳房作為女性重要的第二性征器官，其缺失使女性容易在家庭生活中產生自卑情緒，影響夫妻關系和家庭成員關系的和諧，造成一系列心理問題。雖然患者的心理康復已經成為乳腺癌治療中不可或缺的一部分，但是既往研究熱點多集中在乳腺癌這一壓力性事件給患者帶來的打擊和消極影響，忽略了患者自身克服不良情緒和適應環(huán)境的能力。隨著積極心理學研究的發(fā)展，20世紀70年代國外學者[3]首先提出了心理韌性這一概念，其強調醫(yī)患以積極的眼光看待疾病狀態(tài)下個體心理狀況的發(fā)展。心理韌性是指個體在消極環(huán)境中保持良好身心狀態(tài)并適應周圍環(huán)境的能力，雖是一種個人能力，但予以適當干預可得到提高[4]。既往研究[5-6]顯示：心理韌性可以提升創(chuàng)傷性環(huán)境中個體的適應能力，減輕不良心理情緒，獲得較高的心理幸福指數，高水平心理韌性的患者可以積極面對疾病，調整好自己的身心狀態(tài)，從而獲得較高的生活質量，有益于促進疾病康復。因此注重乳腺癌患者的心理韌性水平以促進其身心康復對于提高患者的生活質量有重要的臨床意義。國外對于腫瘤患者心理韌性的研究開展已有十余年，但國內針對心理韌性的研究多集中在青少年、老年人等特定年齡階段的正常人群，尚無針對腫瘤患者特別是乳腺癌患者的大規(guī)模研究。本文綜述乳腺癌患者心理韌性及其干預方式，旨在探討乳腺癌患者的心理干預的新方向以提高其預后生活質量。

1　心理韌性的概念

心理韌性通常被描述為個體面對重大挫折及困境時的適應過程。多學科及不同年齡層的研究導致心理韌性出現多種定義，爭議主要源自其是一種普遍的、穩(wěn)定的人格特質還是一種動態(tài)發(fā)展的應對困境的能力。前者被認定是一種穩(wěn)定的、不可測量的人格特征，即臨床醫(yī)生只要得知乳腺癌患者身心功能的狀態(tài)即可判斷其心理韌性水平。而動態(tài)論的學者則認為心理韌性是一種個人先天獲得但是可以通過后天努力得到加強的能力，即相同個體在不同時間、不同環(huán)境和不同事件的影響下心理韌性水平是不同的，個體可以通過自身努力應對困難，提升心理韌性水平，從而提升生活質量。目前學術界對于心理韌性的概念仍未有統(tǒng)一認識，主要存在3種類型定義：結果性定義、過程性定義和品質性定義。結果性定義強調的是發(fā)展結果，其特點是個體在面對嚴重威脅時仍有良好的適應與發(fā)展[7]；過程性定義則強調心理韌性是個體與環(huán)境互相作用的變化過程，是個體面對消極環(huán)境、創(chuàng)傷或重大變故可以適應的過程；品質性定義認為心理韌性是個體特有的品質和能力，是能夠從消極環(huán)境中恢復并與環(huán)境變化相適應的特征，即個體處于威脅環(huán)境中適應外界減少不良行為的能力[8]。心理韌性水平直接決定個體應對危機的能力和適應環(huán)境的結果。雖然尚無統(tǒng)一概念，但多數學者認為：定義心理韌性需要2個必備要素，即有逆境或壓力性事件體驗和最終取得積極的結果。由于定義的多樣化，因其不易形成統(tǒng)一結論對心理韌性的后續(xù)研究帶來不便，但從另一方面這也擴大了心理韌性的研究視角。為此，根據研究的需要在研究過程中為心理韌性選擇一個適當的操作性定義十分重要。

2　心理韌性的測量工具

2.1Connor-Davidson心理韌性量表(CD-RISC)

2003年Connor等[9]基于能力說或特質說編制出CD-RISC,該量表涉及個人能力、消極感情忍受力、積極接受變化能力，精神影響和控制力共5個維度，共計25個條目，采用Likert 5級評分法，每一項從0分(極不符合)至4分(極符合)，總得分0～100分，得分越高表明被測者心理韌性水平越高，CD-RISC被廣泛應用于一般人群和臨床患者。2007年國內學者于肖楠等[10]對其進行翻譯，得出包括自強、樂觀和堅韌3個維度在內的中文版CD-RISC，其Cronbach’s α系數為0.89，采用Liker 5級評分法，得分范圍為0～100分，得分越高表明被測者心理韌性越好。隨著越來越多的研究者通過探索性因子法發(fā)現了該量表因子結構的不穩(wěn)定性，Campbellsills等[11]最先對其進行修訂，得出簡化版Connor-Davidson(CD-RISC 10),其Cronbach’s α系數為0.85，具備良好心理測量特性。

2.2成人心理韌性量表(RSA)

該量表是Friborg等[12]于2003年編制，適用于評估個體心理韌性水平，涉及個人能力、社會能力、家庭和諧程度、社會支持及個人結構共5個維度，合計37個條目，采用Likert 5級評分法，得分越高表示其心理韌性水平越高，該量表應用于臨床和健康心理學。2005年研究者[13]對其進行調整，最終確定為共33個條目的量表，Cronbach’s α系數為0.90。

2.3心理韌性量表(RS)

該量表由Wagnild等[14]基于結果說于1993年編制，涉及個人能力、自我及生活承受能力2個維度，共25個條目，是目前國外應用最廣泛的心理韌性測量工具，采用Likert 7級評分法，總分25～175分，Cronbach’s α系數為0.91，適用于不同教育背景下各年齡層人群，雷敏等[15]于2012年對其進行翻譯，中文版RS 的Cronbach’s α系數為0.94，折半信度為0.92，重測信度為0.82。

2.4其他心理韌性測量工具

不同測評量表的側重點各不相同，因此根據科研需要和心理韌性的操作性定義選擇最適合的測量工具相當重要。近些年來我國學者在引進、翻譯優(yōu)質國外量表的同時，結合我國文化背景、針對部分特定人群的特點研發(fā)了一系列心理韌性的測量工具，包括優(yōu)秀運動員心理韌性量表、農村留守兒童心理韌性問卷等。但目前尚無針對乳腺癌患者的特定心理韌性測量工具，目前已有研究多選擇使用前文所述的3種量表。

3　乳腺癌患者心理韌性水平及其影響因素

3.1乳腺癌患者心理韌性水平

乳腺癌患者經過疾病認知、治療等一系列刺激后，通常會產生緊張、恐懼、焦慮、抑郁和絕望等一系列情緒障礙及認知功能障礙[16]，但是在整個病程中，患者除了因患病產生的巨大痛苦和消極情緒，還會有積極的心理變化，即創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)[17]。PTG是指個體在與高挑戰(zhàn)性的生活事件或環(huán)境進行抗爭后得到的心理正性變化。PTG的存在可以降低乳腺癌患者的負性心理體驗、改善心理狀態(tài)、提升健康行為，通過改變患者對疾病和自我的認知促進身心康復。既往國外研究者[18]對乳腺癌患者的心理問題進行縱向研究時發(fā)現：43%～61%的患者在無病生存期表現出心理狀態(tài)的改善，Lam等[19]對405例乳腺癌患者在術后第5天、1個月、4個月和8個月隨訪，發(fā)現66%患者的心理韌性水平在術后1個月趨于穩(wěn)定，達到正常水平。國內研究者[20]對213例新近診斷的乳腺癌患者的橫斷面研究結果表明：國內乳腺癌患者的心理韌性水平偏低，這可能與橫斷面研究時間點選擇單一以及樣本人群的差異性等原因有關聯。乳腺癌患者的心理韌性達到穩(wěn)定是動態(tài)變化的過程，需要一定時間，因此在疾病的診治過程中，特別是壓力性事件的前期，臨床醫(yī)生應注意患者心理狀況，給予積極的引導以縮短患者心理韌性水平達到穩(wěn)定狀態(tài)的時間，從而促進其身心康復。

3.2乳腺癌患者心理韌性的影響因素

3.2.1個體心理因素Folke等[21]認為個體的心理狀態(tài)是其心理韌性的直接影響因素。既往國外研究者[22]對246名有遺傳性乳腺癌風險的女性進行評估，結果表明自尊感高的女性緩解壓力能力更強，心理韌性水平更高；Lam等[19]的縱向研究結果也表明樂觀是乳腺癌患者心理韌性的預測因素，樂觀傾向明顯的患者面對逆境和壓力性打擊抱有更加積極的態(tài)度。Algoe等[23]收集了54例轉移性乳腺癌患者的日常情緒反饋，結果顯示積極情緒是轉移性乳腺癌患者心理韌性水平的重要影響因素。但是心理韌性水平預測并非等同于影響因素結果的累加，例如Mancini等[24]提出既往研究過高評估了人格對于心理韌性的預測效果，另外一些復雜的影響因素未能被有效地區(qū)分開，因此目前研究多集中于臨床容易干預的因素上。

3.2.2疾病因素Schrier等[25]對40例年齡為40～70歲的非轉移性乳腺癌患者的研究發(fā)現：15例(占37.5%)患者存在與乳腺癌非相關的纖維肌痛，而心理韌性水平較高患者的相關癥狀則比較少見。Lam等[19]也發(fā)現患者獲得早期良好的手術效果可顯著提高患者心理韌性水平。國內的多項研究[26-27]也表明腫瘤分期、化療療程數等是影響乳腺癌患者心理韌性水平的預測因子。黃昆等[26]研究發(fā)現：腫瘤分期較高、處于化療初期的患者心理韌性水平較低，其原因可能是化療初期的患者剛剛經歷手術的打擊隨后接受化療，短時間內承受多重壓力導致患者產生嚴重的心理應激。隨著療程次數的增加，患者逐漸接受疾病事實，對病情、治療方式有更加深入的了解，同時伴隨病情的好轉使其感受到的疾病威脅程度下降，使患者的心理韌性水平升高，因此在乳腺癌患者治療的初期更需要給予患者積極的引導以提高其心理韌性水平。

3.2.3其他因素Rutter[28]認為：除個體心理、疾病因素外，年齡、學歷、經濟狀況、環(huán)境因素和社會支持等因素均與心理韌性存在相關性，王艷芬等[29]將60例乳腺癌患者分為干預組(30例)和對照組(30例)，干預組患者由配偶通過執(zhí)行設計場景給予支持性心理干預，結果顯示：與對照組比較，獲得配偶、親人支持的干預組患者的焦慮程度明顯減低，生活質量評分更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Kraemer等[30]對139例乳腺癌患者及伴侶在診斷時及確診后20個月進行縱向調查評估發(fā)現：夫妻雙方的應對方式是預測患者心理韌性的重要因素。社會支持是促進患者身心康復的又一重要因素，良好的社會支持可以提高患者生存質量，乳腺癌患者受到的社會支持與PTG、生活質量有關聯，有助于克服疾病和治療帶來的痛苦[31-32]。因乳腺癌患者心理韌性的相關因素較多，明確其中可干預的關鍵，針對患者的實際狀況，采用科學的、可行性強的干預措施是臨床工作的努力方向。

4　乳腺癌患者心理韌性的干預方式

4.1個體心理干預

個體心理干預是針對患者單獨進行的個性化干預方式，有利于患者特別是性格內向的患者與醫(yī)生交流，以方便醫(yī)生根據其實際情況給予心理健康教育，干預的時間及地點限制性較小。常見的形式為面談或電話隨訪，能保護患者的隱私，針對性格內向的患者為宜。薛梅[4]將40例乳腺癌術前患者分為2組，與對照組(20例)比較，觀察組(20例)患者在常規(guī)診治基礎上給予個體化的心理干預，同時監(jiān)測患者血壓、心率及焦慮程度的變化，結果表明：給予心理干預有利于減輕患者的焦慮，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對患者心理狀況進行評分，觀察組患者在被給予心理干預后焦慮評分明顯降低，同時觀察組患者血壓、心率等變化優(yōu)于對照組，更有利于手術。Ye等[33]將226例轉移性乳腺癌患者隨機分為2組，干預組患者給予旨在提升其心理韌性的每周120 min 的個體心理干預，結果表明：干預組雖未改善患者的生存率，但明顯提升了患者心理韌性水平及生活質量。Henderson等[34]研究發(fā)現：給予個體正念減壓療法對改善乳腺癌患者焦慮、抑郁情緒及提高生活質量具有長期效果，其影響可長達干預后12個月甚至24個月，表明個體心理干預對于乳腺癌患者心理狀態(tài)的改善具有長期的積極作用。但個體化的心理干預效率較低，對于一些因復雜家庭、社會關系引起的心理問題效果不佳。

4.2集體心理干預

相較于個體心理干預，集體心理干預針對患者群體展開，利用醫(yī)生與患者、患者群體之間的積極互動關系，針對患者群體的共性問題進行干預，在相對公開的場合統(tǒng)一活動，如專家講座、患者經驗介紹等，活動相對集中，耗時、耗力相對較少，但不利于保護患者隱私，只能針對患者群體共性問題進行疏導和解決。Victoria等[35]將175例乳腺癌患者隨機分為干預組(87例)和對照組(88例)，干預組患者給予14次集體心理干預，對2組患者相關指標如情緒、治療和生活質量等進行評分，結果顯示：干預組患者各項評分明顯高于對照組，干預組患者的樂觀、積極情緒和幸福感明顯提升，表示集體心理干預可以改善患者的生活質量，對提升患者的心理韌性水平有益。另一項長達11年隨訪的隨機對照試驗[36]證實了集體心理干預對于乳腺癌患者的長期獲益，確診為0期～ⅢB期的乳腺癌患者在術后第2～10周被隨機分入實驗組和對照組，研究者對實驗組患者進行了為期10周的認知行為訓練，入組12個月后的短期隨訪中實驗組患者的抑郁評分明顯低于觀察組，入組后8～15年，有100例患者(實驗組51例，對照組49例)進行了后續(xù)評估，結果顯示：干預組患者抑郁水平明顯降低，同時生活質量明顯提高，證實早期實施積極的認知行為干預會改善乳腺癌患者的長期心理狀態(tài)。對于圍手術期、輔助治療期等心理問題集中、不良情緒相似的患者，集體心理干預可以有效地改善其心理狀態(tài)，節(jié)省人力、時間，但是不利于保護患者隱私，不利于解決個性問題。給予這部分人群正規(guī)的積極心理干預，對改善其心理狀態(tài)有著重要意義，可以有效地預防乳腺癌復發(fā)轉移。

4.3家庭心理干預

家庭心理干預是以家庭為單位進行心理治療的方案，由于乳腺癌患者離不開家庭生活和社會生活，其心理問題的發(fā)生與家庭、社會關系息息相關，同時家庭關系的和諧及對患者的關愛對于患者的身心康復有著重要作用，因此家庭心理干預對于提高患者心理韌性的作用同樣十分重要，特別是對于與家庭相關的情緒障礙有較好的療效。Lillie等[37]與27名乳腺癌患者的家屬深度訪談以了解患者夫妻之間的交流情況，結果顯示：夫妻間交流有效緩解了患者因乳房缺失等因素造成的家庭生活中的自卑、抑郁情緒，可以促進提升患者心理韌性水平。此外，家庭心理干預的對象不僅包括患者，更應包括乳腺癌患者家庭成員，家庭成員接受心理干預后可以間接地幫助患者樹立信心，促進生活質量的提高。李秀君等[38]研究發(fā)現：轉移性乳腺癌患者的照顧者同樣面臨嚴重的心理壓力，甚至高于患者本人，而照顧者的心理狀態(tài)對患者疾病的發(fā)展和生活質量等方面有很大影響，其言行舉止及情緒狀態(tài)均會對患者的治療效果產生影響。只有接受共同的家庭心理干預，營造良好的家庭氛圍，才能達到改善患者心理狀態(tài)的目的。

4.4生活及行為方式干預

惡性腫瘤的發(fā)生多與不良生活方式有關，乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與肥胖、高脂飲食、吸煙、長期高壓狀態(tài)、缺乏運動等密切相關，生活方式干預可作為心理干預的一種輔助措施。盧建芹等[39]將268例乳腺癌患者分為研究組和對照組，對照組患者在常規(guī)診療基礎上聯合有氧運動，研究組患者在對照組的基礎上聯合音樂療法，結果顯示：研究組患者肩關節(jié)活動度及生活質量較對照組明顯改善，研究組患者術后5年復發(fā)率明顯低于對照組，說明有氧運動聯合音樂療法有利于改善乳腺癌患者術后生活質量。

5　展　望

乳腺癌的治療較規(guī)范，預后也優(yōu)于其他腫瘤，多種多樣的心理干預通過改變生活習慣、促進家庭關系等不同方式改善患者的生存質量。宮霄歡等[40]對6項共計658例研究對象的相關文獻進行Meta分析得出結論：乳腺癌患者接受社會心理干預后,中期生命質量得到改善,并推薦社會心理干預作為乳腺癌三級預防內容。很多患者經過心理干預后，更加積極主動地參與到治療中，應對方式由消極變?yōu)榉e極，從而提高生活質量。隨著研究的深入，心理干預的獲益已經被認可，配合手術、放化療和生物治療等治療方法可使患者獲得身心的全面康復，從而改善患者的生活質量，延長生命，預防腫瘤的復發(fā)轉移。心理韌性的研究作為積極心理學的重要組成部分，豐富了臨床心理干預的研究方向。國外的心理韌性相關研究已開展數十年，但目前國內的相關研究主要集中在青少年和學生群體，面對臨床患者特別是腫瘤患者的實驗性研究較少，既往及目前的研究[26-27, 41]多集中在觀察心理干預前后某些自我癥狀評分的變化，缺乏大規(guī)模、方法統(tǒng)一的臨床研究，研究方法主要以描述性研究為主，缺乏質性研究和實驗性研究，且研究工具種類單一，針對性不足。所以需要進一步的規(guī)范的臨床研究對每一種心理干預方法的針對性及效果的可靠性進行論證。未來的研究仍然需要注意干預人群、干預周期和干預方法選擇以及隨訪周期和檢測指標的篩選等各種問題，以探索心理干預提升乳腺癌患者心理韌性水平的具體機制，從而能進一步指導對于乳腺癌患者的心理干預。

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