劉瑩瑞，段立波

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130041)

自1846年乙醚的應(yīng)用作為現(xiàn)代麻醉學(xué)劃時代的開端以來，吸入性麻醉藥物越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。因吸入性麻醉劑可控性優(yōu)于靜脈麻醉劑，且對機體影響較小，在全身麻醉的誘導(dǎo)及維持中占據(jù)著重要地位。人們對吸入性麻醉劑的作用機制也進行了不懈的探索，從“Meyer-Overton法則和脂質(zhì)學(xué)說的建立”演變到“蛋白質(zhì)學(xué)說”。吸入性麻醉藥以揮發(fā)性氣體的形式經(jīng)呼吸道進入體內(nèi)，通過肺泡動脈進入血液，隨體循環(huán)透過血腦屏障，到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與細(xì)胞膜表面和細(xì)胞內(nèi)蛋白相互作用，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)受體功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞電壓敏感性Na+、K+和Ca2+通道的活性，使神經(jīng)細(xì)胞膜超極化。近年來對新型吸入麻醉藥物的臨床應(yīng)用和機制研究較多。隨著新的氟化技術(shù)的發(fā)展，安氟烷、異氟烷、七氟醚以及地氟醚等越來越多的更安全地吸入性麻醉劑逐漸進入臨床。而地氟醚作為第3代新型的鹵代吸入性麻醉劑，具有血氣分配系數(shù)和組織溶解度最低、起效快和麻醉效果可控性強的特點，并且同時具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌肉松弛的作用。地氟醚等鹵代類吸入麻醉劑通過促進γ-氨基丁酸A型(gamma absorptiometry aminobutyric acid,GABAA)受體和甘氨酸等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)受體開放，抑制其失活，使神經(jīng)細(xì)胞超極化，從而降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用；另一方面作用于脊髓，通過抑制脊髓刺激誘發(fā)的肌肉動作電位表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)。吸入麻醉藥的起效時間、麻醉效能、代謝速率與藥物的血氣分配系數(shù)及血液、組織溶解度有關(guān)。與其他吸入性麻醉劑比較，地氟醚組織溶解度低，在長時間手術(shù)及肥胖患者應(yīng)用中，由于體內(nèi)藥物累積少，能在停藥后迅速消除，手術(shù)結(jié)束后蘇醒時間短，蘇醒質(zhì)量高，減少在麻醉恢復(fù)室(postanethesia care unit,PACU)停留時間并進行早期的術(shù)后評估。此外，地氟醚同樣適合門診手術(shù)麻醉，因門診手術(shù)相對手術(shù)刺激小，地氟醚既能達到足夠麻醉效能，又能維持循環(huán)穩(wěn)定，麻醉費用也低于靜脈麻醉藥。地氟醚因其氣道刺激性在兒童麻醉中應(yīng)用具有一定爭議性。目前國內(nèi)對七氟醚的應(yīng)用較廣泛且成熟，而對地氟醚的認(rèn)識和應(yīng)用較局限，且近年內(nèi)尚無較全面的相關(guān)綜述報道。地氟醚作為新型的吸入性麻醉劑，因其獨特的藥理特性，具有重要的臨床應(yīng)用前景，本文作者就其理化特性及近年國內(nèi)外的研究進展進行概述，旨在進一步認(rèn)識地氟醚的藥理特性和臨床適用范圍。

1　吸入性麻醉劑理化性質(zhì)

1.1吸入性麻醉劑的特點理想的吸入麻醉劑應(yīng)當(dāng)有較高的效能及較低的血液組織溶解度，能迅速達到平衡，停藥后迅速消除。吸入性麻醉劑的特點：①理化性質(zhì)穩(wěn)定，能夠長期在室溫下儲存，能對抗物理或代謝的降解，與麻醉設(shè)備或其他藥物接觸不會產(chǎn)生有毒物質(zhì)，在生產(chǎn)和廢氣排放的整個周期內(nèi)不損害環(huán)境；②無刺激性氣味，不會引起氣道痙攣；③血氣分配系數(shù)小，溶解度低，代謝快，麻醉深度易于調(diào)控；④誘導(dǎo)及蘇醒快速、平穩(wěn)；⑤麻醉效能強，可在低濃度下達到足夠的麻醉深度，以避免缺氧；⑥能達到足夠的鎮(zhèn)痛和肌松作用，患者不會出現(xiàn)術(shù)中知曉，達到安全有效的麻醉；⑦ 對呼吸和循環(huán)的抑制作用小；⑧在體內(nèi)代謝率低，不會對器官功能產(chǎn)生不利影響，分子不應(yīng)有任何有害作用或潛在引起機體組織損傷的風(fēng)險；⑨ 成本相對低廉。目前大多數(shù)吸入性麻醉劑均具有期望的效果，實現(xiàn)快速、安全、有效的麻醉。然而，藥物間細(xì)微的差別對麻醉實踐和患者管理均會產(chǎn)生不同的影響。地氟醚因其獨特的化學(xué)結(jié)構(gòu)使其具有優(yōu)于其他鹵代吸入性麻醉劑的顯著特性。

1.2地氟醚的理化性質(zhì)地氟醚是一種無色透明、具有刺激性氣味的、第3代鹵代吸入麻醉劑，其結(jié)構(gòu)式為CUF2-O-CPH-CP3，氟原子取代α-乙基碳上的氯原子，這使其沸點、蒸氣壓均發(fā)生了相應(yīng)的改變，增強了其穩(wěn)定性，降低了溶解度和代謝率。地氟醚沸點為23.5℃，接近手術(shù)室室溫，在室溫下蒸氣壓接近大氣壓，需用地氟醚特殊的蒸發(fā)器加熱到39℃保證恒定的蒸發(fā)。地氟醚的儲存溫度在15℃～30℃，最佳儲存溫度為25℃。Kim等[1]發(fā)現(xiàn)地氟醚蒸發(fā)罐(德爾格蒸發(fā)器，德爾格醫(yī)療，德國)受熱后，地氟醚(優(yōu)寧，美國百特醫(yī)療)出現(xiàn)變?yōu)辄S色的情況。因為地氟醚沸點低，需要嚴(yán)格密封儲存，加熱蒸發(fā)使用；為達到較好的密封效果，其特制的蒸發(fā)罐密封墊片中加入了一種丁基化羥基甲苯(butylated hydroxytoluene,BHT)抗氧化劑，當(dāng)受熱時，BHT被地氟醚溶解增多，在空氣中被氧化為一種黃色的副產(chǎn)物。 而這種副產(chǎn)物的不良反應(yīng)尚無明確研究。因此，當(dāng)?shù)胤炎兩珪r應(yīng)引起警惕，注意更換。

2　地氟醚的藥代動力學(xué)特點

2.1血/氣分配系數(shù)與其他吸入性麻醉劑比較，地氟烷的血/氣分配系數(shù)最低(0.42)，其吸入濃度與肺泡濃度能迅速達到平衡，能精準(zhǔn)調(diào)控麻醉深度、便于早期蘇醒。研究[2-3]表明：與其他麻醉藥比較，地氟醚蘇醒時間短，患者思維能力、識別能力和定向力的恢復(fù)更迅速，蘇醒質(zhì)量高，便于患者術(shù)后管理。此外，不同吸入麻醉劑的衰減時間大致平行于血/氣分配系數(shù)，但隨著麻醉持續(xù)時間的延長，差異也越來越大。地氟醚消除時間明顯短于其他麻醉劑[4]，組織溶解度低，能在停藥后迅速消除，同時避免手術(shù)時間過長造成麻醉劑在體內(nèi)的累積。

2.2 地氟醚的生物轉(zhuǎn)化和降解地氟醚是所有鹵代吸入麻醉劑中生物轉(zhuǎn)化最低的，僅為0.02%。在體外環(huán)境中，地氟醚在干燥的吸附劑(特別是氫氧化鋇)和高溫(45℃)下會產(chǎn)生CO，鈉石灰和鋇石灰不產(chǎn)生CO的臨界水量為4.8%和9.7%。因此，只需要確保麻醉劑CO2吸收器中CO2吸收劑含水量足夠就能避免產(chǎn)生CO。所有鹵代吸入麻醉劑在人體內(nèi)代謝，均有可能發(fā)生肝細(xì)胞損傷。在麻醉劑代謝期間，發(fā)生組織乙酰化，乙酰化的蛋白可能觸發(fā)潛在的抗原抗體介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。地氟醚對患者肝腎功能影響較小，其在肝臟代謝率低，能相對地保證肝血流量(對肝動脈緩沖效應(yīng)影響小)及心輸出量。對肝功能不全的患者，地氟醚或許是一種最理想的吸入性藥物。在肝硬化患者的麻醉中，地氟醚比氟烷更為合適[5]。Toprak等[6]就地氟醚和異氟醚在施行肝臟切除術(shù)患者維持麻醉進行了對比試驗，就患者肝、腎和凝血功能進行了對比研究，結(jié)果表明：地氟醚組[最低肺泡有效濃度(minimum alvenolar concentration,MAC)為1]患者術(shù)后谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素結(jié)果均優(yōu)于異氟醚組。早期對于揮發(fā)性麻醉劑代謝產(chǎn)生具有腎毒性的無機氟化物的報道主要集中在甲氧氟醚和恩氟醚，甲氧氟醚和恩氟醚在腎內(nèi)代謝后會產(chǎn)生氟離子，其毒性閾值為50 mol·L-1。而地氟醚因為具有脫氟抗性而不會出現(xiàn)腎毒性，地氟醚維持麻醉患者術(shù)后血清氟濃度無增加。有研究[7]對泌尿外科手術(shù)患者術(shù)后胱抑素C(cystatin C,Cyc)(比肌酐更為敏感地反應(yīng)早期和晚期腎損害)含量進行檢測表明：地氟醚不會加重腎功能不全患者的腎功能損害。地氟醚可以安全地應(yīng)用在腎臟捐贈供體的腎臟切除手術(shù)中[8]。因此，地氟醚在肝腎功能不全及老年患者中有較高的應(yīng)用價值。

3 　地氟醚的藥理作用

3.1心血管系統(tǒng)地氟醚能劑量依賴性地降低心肌收縮力、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)，通過舒張外周血管降低血管阻力。地氟醚對心血管系統(tǒng)作用分為2個方面：直接作用和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮效應(yīng)。地氟醚交感神經(jīng)興奮機制尚未完全明確，可能是直接與上呼吸道受體結(jié)合興奮交感神經(jīng)，或通過對迷走神經(jīng)抑制強于對交感神經(jīng)的抑制，從而表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增強。β-腎上腺素能激活導(dǎo)致血漿腎上腺素和去甲腎上腺素釋放，從而升高血壓和心率。交感神經(jīng)興奮程度與地氟醚的絕對濃度和濃度上升速度呈正相關(guān)關(guān)系。地氟醚在低濃度時以交感神經(jīng)活性興奮為主，隨著吸入濃度升高, 自主神經(jīng)活性呈進行性抑制, 迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)活性均降低，二者保持均衡狀態(tài)，無明顯交感興奮作用[9]。地氟醚濃度小于6%時，一般不會產(chǎn)生氣道刺激和交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。地氟醚濃度超過0.83～1.00 MAC即可產(chǎn)生交感興奮作用，而這種交感神經(jīng)興奮效應(yīng)在數(shù)分鐘后就會消失，且不再被重復(fù)刺激。這種交感神經(jīng)活性增強作用，表現(xiàn)在持續(xù)2～4 min的心動過速和血壓升高，最大效應(yīng)出現(xiàn)后4～6 min就會逐漸減弱或消退。地氟醚的這種交感神經(jīng)興奮效應(yīng)可以通過預(yù)給藥或濃度調(diào)整避免：一是利用芬太尼的擬副交感作用，在地氟醚濃度上升至3%～6%前提前給予阿片類藥物。提前給予阿芬太尼、芬太尼、舒芬太尼、可樂定或β-腎上腺素能阻斷藥物能使交感神經(jīng)興奮效應(yīng)最小化；二是注意調(diào)節(jié)地氟醚濃度增加速度，每2～3次呼吸增加0.5%～1.0%，或按1 min增加1%濃度，避免濃度增加過快。地氟醚在低濃度(≤0.83 MAC)時，心率無明顯升高，隨著濃度的升高(0.83～1.66 MAC)，地氟醚會引起心率加快，降低MAP及外周血管阻力，抑制心肌收縮力并降低心肌功能，與濃度呈量效關(guān)系[10-11]。但心率改變也基本維持在基線水平，并且在停藥后血壓能迅速回升。地氟醚在長時間的維持麻醉下，能減輕對循環(huán)的抑制作用。與異氟醚比較，地氟醚能更快地調(diào)控因手術(shù)刺激引起的血流動力學(xué)改變。 區(qū)別于其他吸入性麻醉劑的是地氟醚在較高濃度(1.66 MAC)時，也不影響心臟指數(shù)(cardiac index,CI)和心室射血分?jǐn)?shù)；對于心肌收縮力表現(xiàn)為抑制作用，這種抑制作用或能降低術(shù)后心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。

心肌保護效應(yīng)：大量實驗及臨床研究驗證了鹵代吸入麻醉劑的心肌保護作用，其機制與缺血再灌注損傷的減少和心肌預(yù)調(diào)節(jié)作用有關(guān)，通過開放線粒體k-ATP通道，增加線粒體活性氧(reactive oxygen species,ROS)水平，激活或轉(zhuǎn)化酪氨酸激酶、蛋白激酶C和p38絲裂原活化蛋白激酶，介導(dǎo)NO釋放抑制中性粒細(xì)胞活化。促進K+通道開放、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，從而阻止受損細(xì)胞的腫脹和死亡；并且能降低心律失常的發(fā)生。Landoni等[12]對吸入性麻醉劑在冠狀動脈搭橋手術(shù)心肌保護效應(yīng)的Meta分析結(jié)果顯示：地氟醚使后旁路心臟指數(shù)增加，肌鈣蛋白下降，強心藥應(yīng)用降低。Sivanna等[13]對地氟醚和七氟醚在非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)中心肌保護作用進行對比研究，認(rèn)為2組患者術(shù)后早期體內(nèi)肌酸激酶和肌鈣蛋白水平無明顯差異，表明術(shù)后早期時間窗二者均有心肌保護作用；晚期時間窗通過行心肌灌注顯像表明：晚期窗地氟醚的心肌保護作用更好。Uhlig等[14]對吸入麻醉和全憑靜脈麻醉患者死亡率及術(shù)后并發(fā)癥進行了系統(tǒng)回顧及Meta分析，認(rèn)為在心臟手術(shù)中，與靜脈麻醉比較，地氟醚能降低患者死亡率及肺部或其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2呼吸系統(tǒng)地氟醚因其刺激性氣味，在誘導(dǎo)麻醉時容易引起呼吸道刺激和支氣管痙攣，因此不適用于麻醉誘導(dǎo)，適用于麻醉維持。地氟醚的藥效學(xué)特性具有濃度相關(guān)性。地氟醚濃度≤1 MAC時，能舒張支氣管平滑肌、降低潮氣量，表現(xiàn)為支氣管擴張作用，不會引起呼吸道刺激、咳嗽、呼吸困難和喉痙攣等氣道反應(yīng)?？紤]其機制是通過環(huán)磷腺苷介導(dǎo)的氣道平滑肌松弛[15]，通過降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，干擾鈣穩(wěn)態(tài)，直接舒張支氣管平滑肌, 從而達到支氣管擴張作用。但當(dāng)濃度>1.5 MAC時，會增加氣道阻力，并產(chǎn)生呼吸道刺激作用引起氣道反應(yīng)[16]，這種效應(yīng)與患者的年齡、吸煙飲酒史、阿片類藥物使用史也有一定相關(guān)性；其機制在于激活了感覺神經(jīng)C-纖維的A1，但這種呼吸道刺激作用可以通過阿片類藥物和鎮(zhèn)靜麻醉藥拮抗[17]。Dalal 等[18]選擇94例行宮腔鏡手術(shù)患者分別給予地氟醚和七氟醚麻醉維持，研究認(rèn)為提前給予芬太尼(1 μg·kg-1)能降低患者氣道反應(yīng)發(fā)生率，且地氟醚組患者蘇醒時間短、意識恢復(fù)快、更早地響應(yīng)指令并回答問題。地氟醚在胸外科手術(shù)中已廣泛應(yīng)用，胸外科手術(shù)中常常采用單肺通氣。缺氧性肺血管收縮(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV)是肺循環(huán)缺氧狀態(tài)下重要的自身調(diào)節(jié)保護機制，可使非通氣側(cè)肺小動脈收縮，使缺氧部分的血流向通氣側(cè)轉(zhuǎn)移，維持血氧飽和度，在單肺通氣中，地氟醚對HPV表現(xiàn)為抑制作用，地氟醚濃度依賴性地降低非通氣肺的分流分?jǐn)?shù)和灌注量，但不影響氧合功能，這可能與地氟醚濃度依賴性地降低心輸出血量從而增強HPV效應(yīng)有關(guān)。兩者在平衡過程中，氧分壓(PaO2)可保持在正常范圍內(nèi)。此外，地氟醚能更早地恢復(fù)吞咽功能和氣道保護性反射，能早期拔管和減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)地氟醚通過動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)對顱內(nèi)血管的作用來影響顱內(nèi)壓。地氟醚濃度升高時，腦血管擴張，顱內(nèi)灌注量增高，顱內(nèi)壓及腦脊液壓力也相應(yīng)升高。地氟醚的這種腦血管效應(yīng)與全身外周血管無相關(guān)性，不受平均動脈壓改變影響。地氟醚濃度在0.5～1.0 MAC時能增加腦血流速度，在1.0 MAC時最為明顯，隨著濃度增加，在1.5 MAC時腦血流速度無明顯增加[19]。因此應(yīng)警惕術(shù)前是否存在顱內(nèi)高壓及顱內(nèi)占位，這種情況不適用地氟醚，或應(yīng)以低濃度地氟醚維持麻醉(≤0.8 MAC)。

4 　地氟醚的臨床應(yīng)用

4.1價格與成本地氟醚因其理化性質(zhì)穩(wěn)定，具有蒸氣壓高和易于儲存等特點，其血/氣分配系數(shù)低，能迅速達到肺泡有效濃度，麻醉深度易于調(diào)控。體內(nèi)代謝率的特點使其在肥胖與老年患者日益增多的麻醉環(huán)境下，具有越來越大的潛在優(yōu)勢，或?qū)⒊蔀楦哂信R床應(yīng)用價值的新型吸入性麻醉劑。地氟醚起效快、蘇醒時間短，使其在日間手術(shù)和術(shù)后早期評估方面具有應(yīng)用價值。此外，也應(yīng)當(dāng)關(guān)注麻醉藥物的成本。低流量和閉路麻醉是節(jié)約麻醉成本的一種措施。低流量麻醉是指實施麻醉所用的新鮮氣體流量(fresh gas flow，F(xiàn)GF)<1 L·min-1，顯著低于該患者的分鐘通氣量。隨著FGF減少，重復(fù)吸入的氣體容量增加，而系統(tǒng)排出的氣體容積減少，地氟醚血氣分配系數(shù)低、組織攝取少、代謝率低的特性使其更適用于低流量麻醉[20-21]。一方面節(jié)省費用，減少麻醉成本；另一方面排出的氣體減少，減輕麻醉劑對環(huán)境的污染。在短小手術(shù)中，地氟醚既能滿足麻醉效能，同時價格也遠(yuǎn)小于靜脈麻醉藥。

4.2地氟醚在肥胖患者中的應(yīng)用肥胖患者在麻醉早期復(fù)蘇期間通氣不足，氣道梗阻和去飽和的風(fēng)險更高。這些患者可能需要更快的蘇醒、更早恢復(fù)氣道保護反射。 地氟醚的親脂性、脂溶性最低，在脂肪組織中的蓄積量極少，并且其攝入量與體質(zhì)量指數(shù)(body mass indexm,BMI)無相關(guān)性。部分研究證實在超重(BMI≥24 kg·m-2)、肥胖(BMI≥28 kg·m-2)及病態(tài)肥胖(BMI≥35 kg·m-2)患者的麻醉中，與七氟醚比較，地氟醚停藥后迅速消除、快速蘇醒[22]。Liu 等[23]對病態(tài)肥胖患者麻醉后復(fù)蘇隨機對照試驗的Meta分析表明：與異氟醚和丙泊酚組比較，地氟醚組患者蘇醒時間較短，蘇醒較徹底，定向力恢復(fù)較快，運動評分高，血氧飽和度更穩(wěn)定，在蘇醒室時間短；而術(shù)后惡心和嘔吐、疼痛主訴等不良反應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)差異。七氟醚延長了氣道保護反射恢復(fù)時間，地氟醚有利于肥胖患者麻醉蘇醒階段氣道保護反射的早期恢復(fù)。地氟醚的上述優(yōu)勢使其在減脂手術(shù)中有更廣泛的潛在應(yīng)用價值[22]。地氟醚可用于肥胖患者的維持麻醉[22-24]。

4.3地氟醚在小兒麻醉中的應(yīng)用地氟醚因具有刺激性氣味，過去在小兒麻醉應(yīng)用研究中具有一定爭議性，認(rèn)為可能會引起氣道不良反應(yīng)(咳嗽、喉痙攣和氣道分泌物增多等)，故而不適用于無氣管插管的小兒麻醉誘導(dǎo)和維持，慎用于6歲以下兒童經(jīng)喉罩麻醉的術(shù)中維持。在應(yīng)用其他藥物進行麻醉誘導(dǎo)及氣管插管后，地氟醚可適用于嬰兒和兒童的麻醉維持。有研究[25-27]認(rèn)為地氟醚較七氟醚更適用于小兒麻醉。地氟烷具有最低的血/氣分配系數(shù)、能在停藥后迅速消除、蘇醒快的優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用在小兒手術(shù)中[25, 28-31]，例如神經(jīng)外科[25-26]、泌尿外科、眼科手術(shù)[29]和疝修補術(shù)[30]等。因地氟醚具有交感神經(jīng)興奮作用，術(shù)中MAP和心率并非單純與地氟醚呼氣末濃度有相關(guān)性，故而不能僅通過MAP和心率來監(jiān)測麻醉深度。在發(fā)育正常兒童的地氟醚麻醉中，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值與地氟醚呼氣末濃度呈一定的量效關(guān)系，可應(yīng)用在地氟醚維持麻醉時麻醉深度的監(jiān)測。另一方面，地氟醚具有增強肌松的作用，應(yīng)減少肌松藥用量。地氟烷七氟烷哪種吸入性麻醉劑肌松增效作用更強尚存在爭議。Kim等[27]就地氟烷和七氟烷對小兒肌松恢復(fù)的影響進行了對比觀察，結(jié)果表明：與七氟醚比較，地氟烷維持麻醉的患兒自主呼吸恢復(fù)與指令動作響應(yīng)時間、拔管時間和成功率等具有明顯優(yōu)勢，這提示地氟烷對肌松恢復(fù)作用優(yōu)于七氟烷。此外，地氟醚對小兒食管下括約肌功能無明顯影響，在反流誤吸危險較高的兒童麻醉時選用地氟醚可能更為安全。

Gupta等[25]對地氟醚和七氟醚對比研究認(rèn)為：與七氟醚比較，地氟醚維持麻醉的拔管時間、睜眼時間和蘇醒時間短，蘇醒質(zhì)量高，無明顯循環(huán)抑制作用，且其術(shù)后肝腎功能、恢復(fù)情況、惡心嘔吐、術(shù)后疼痛、眼心反射發(fā)生率無明顯差異[21]。Ghoneim等[26]對小兒神經(jīng)外科手術(shù)中地氟醚、七氟醚和異氟醚的蘇醒時間和拔管時間進行對比研究，認(rèn)為地氟醚組患者蘇醒時間及Aldrete評分(≥9分)明顯優(yōu)于異氟醚，蘇醒質(zhì)量更高。這種時間差異性在其他患者人群中或許無明顯優(yōu)勢，但在神經(jīng)外科手術(shù)中，便于術(shù)后管理，有助于早期評估、早期發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)功能缺損，便于早期干預(yù)以防止造成永久性的損害，從而改善手術(shù)結(jié)果。He等[32]就現(xiàn)有地氟醚及七氟醚在小兒麻醉中的對比實驗進行了Meta分析，認(rèn)為地氟醚組患者拔管時間、睜眼時間和蘇醒時間均優(yōu)于七氟醚組，躁動也比七氟醚組更少[33]；PONV及出現(xiàn)疼痛時間明無明顯差異。因此，地氟醚也適用于兒童麻醉維持。

4.4地氟醚在糖尿病患者中的應(yīng)用Dikmen等[34]對糖尿病大鼠動物模型的研究表明：地氟醚和七氟醚組大鼠術(shù)后24 h血漿葡萄糖含量無明顯升高。Schricker等[35]認(rèn)為地氟醚能有效地減少腹部手術(shù)所引起的高血糖反應(yīng)，血漿葡萄糖濃度雖有升高，但仍維持在正常范圍；實驗結(jié)果表明：在結(jié)直腸手術(shù)患者中，地氟醚復(fù)合瑞芬太尼及地氟醚復(fù)合硬膜外麻醉均能減輕高血糖反應(yīng)，但不能完全改善血糖利用率降低。手術(shù)應(yīng)激下體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生相應(yīng)改變，血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素和去甲腎上腺素濃度升高，拮抗胰島素功能，造成胰島素抵抗、葡萄糖利用受損，從而引起高血糖反應(yīng)。Marana等[36]對腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后血漿激素測定發(fā)現(xiàn)：地氟醚組血漿白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)和血糖水平無明顯升高，促腎上腺皮質(zhì)激素(adenocorticotropic hormone,ACTH)和皮質(zhì)醇水平也無明顯升高，這與地氟醚能較好地調(diào)控下丘腦-垂體軸有關(guān)；因此地氟醚在患有糖尿病、敗血癥、腫瘤和免疫抑制的患者中或有更好的應(yīng)用價值。糖尿病患者多伴有靶器官損害，肝腎功能不全，地氟醚肝腎代謝率低、肝腎功能影響小的特點可能對糖尿病患者的應(yīng)用有一定優(yōu)勢，地氟醚對圍術(shù)期血糖的影響及在糖尿病患者麻醉中的應(yīng)用還需進一步探討。

4.5地氟醚在眼科手術(shù)中的應(yīng)用眼科手術(shù)時間短，日間手術(shù)也越來越多，要求蘇醒時間短。斜視手術(shù)患者多為兒童，需要全身麻醉。一方面兒童的解剖發(fā)育特點與成人有明顯區(qū)別，另一方面斜視矯正手術(shù)中牽拉眼外肌(extraocular muscles，EOM)容易誘發(fā)眼心反射(oculocardiac reflex，OCR)，靜脈麻醉時一旦發(fā)生眼心反射，多需停止手術(shù)操作或予以藥物干預(yù)。因此，合理的麻醉方式、麻醉藥物的選擇、適宜的麻醉深度就顯得格外重要。Choi等[37]研究表明：地氟醚和七氟醚在小兒斜視矯正手術(shù)中,OCR發(fā)生率明顯低于丙泊酚組和瑞芬太尼組。Oh等[38]研究表明：地氟醚與七氟醚眼心反射發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，地氟醚可安全地應(yīng)用在小兒斜視矯正手術(shù)。眼心反射最常見的表現(xiàn)是在牽拉眼外肌時突發(fā)竇性心竇過緩。地氟醚或可減少眼心反射的發(fā)生率，其機制為以下2個方面：一是通過直接興奮交感神經(jīng)提高HR；二是對因迷走神經(jīng)的抑制作用占優(yōu)勢，從而相對地提高HR。Karaman等[39]對地氟醚維持麻醉的小兒斜視手術(shù)中不同BIS值下OCR發(fā)生率進行了對比，以4%～7%地氟醚維持麻醉，當(dāng)BIS值<50時OCR發(fā)生率明顯降低，且與牽拉肌肉位置無相關(guān)性；對小兒斜視術(shù)中眼壓及血流動力學(xué)變化進行了對比研究發(fā)現(xiàn)：地氟醚和七氟醚組眼壓均維持在正常范圍，血流動力學(xué)也均穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[40]。因此，地氟醚可安全應(yīng)用于眼科手術(shù)。

4.6地氟醚在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用孕婦體內(nèi)吸入性麻醉劑MAC值會相應(yīng)降低，因此當(dāng)使用吸入性麻醉劑時要以低濃度吸入。婦科分娩或手術(shù)時建議地氟醚濃度為3%(0.5 MAC)。Karaman等[41]對3%地氟醚、1%七氟醚、羅哌卡因硬膜外麻醉下，母體外周血流動力學(xué)效應(yīng)、MAP和HR改變進行對比實驗，發(fā)現(xiàn)地氟醚組母外周血流動力學(xué)、MAP和HR高于其余2組；而新生兒Apgar評分及神經(jīng)適應(yīng)能力評分(neurological adaptive capacity score，NACS)無明顯差異；地氟醚的這種循環(huán)改變是否會產(chǎn)生相應(yīng)的臨床影響尚未發(fā)現(xiàn)。同時，要注意吸入性麻醉劑的子宮肌肉收縮的抑制作用，警惕因子宮收縮不足引起子宮大量失血。地氟醚和七氟醚對子宮肌肉收縮的抑制作用相同，兩者引起的失血量無差異；2%～4%地氟醚在經(jīng)陰道分娩術(shù)中能達到較好的麻醉效果且不引起子宮大量出血[42]。吸入麻醉與硬膜外麻醉2種麻醉方式下胎兒血氣和酸堿值無明顯差異。地氟醚在產(chǎn)科的應(yīng)用尚不如七氟醚應(yīng)用的廣泛，仍需進一步研究。

4.7用法用量在成人麻醉中，麻醉誘導(dǎo)后，地氟醚可以0.5～1.0 MAC為起始量，建議每2～3次呼吸后將地氟醚濃度增加0.5%～1.0%(流量4～6 L·min-1)直到達到所需麻醉深度。一旦達到足夠麻醉深度后，新鮮氣體流量可減少到1～3 L·min-1。地氟醚肺泡濃度能迅速達到其吸入濃度。當(dāng)?shù)胤押魵饽舛葹?%～11%時，在2～4 min內(nèi)即可產(chǎn)生麻醉效應(yīng)。通過緩慢提高濃度的方式避免因濃度升高過快所引起的交感神經(jīng)興奮效應(yīng)，同時當(dāng)開始吸入地氟醚后所出現(xiàn)的HR和血壓升高也不能單純地認(rèn)為是麻醉深度不足。地氟醚引起的HR和血壓升高多為一過性，在老年患者發(fā)生率更低；可能不需要治療或通過麻醉預(yù)處理降低發(fā)生率。可以根據(jù)情況預(yù)先給予適量靜脈阿片類藥物或短效β-受體阻滯劑，如艾司洛爾。在停藥時幾乎不需要逐漸減量，在手術(shù)結(jié)束時完全停藥即可。并建議在深度麻醉時，進行所有氣道操作(吸引或拔管)。Reyes等[43]認(rèn)為地氟醚0.62 MAC時拔管，無氣道不良反應(yīng)發(fā)生。

5　結(jié)　語

地氟醚作為一種新型的吸入性麻醉劑，特有的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特性使其能精準(zhǔn)調(diào)控麻醉深度，快速蘇醒，術(shù)后并發(fā)癥少，這些特點使其成為成人和兒科患者手術(shù)中維持麻醉的一種較好的吸入性麻醉劑。因其呼吸道刺激作用，通常認(rèn)為在誘導(dǎo)時會引起嗆咳、屏氣，甚至出現(xiàn)喉痙攣，因而不適用于麻醉誘導(dǎo)。地氟醚具有循環(huán)抑制作用小、血流動力學(xué)恢復(fù)迅速；蘇醒、拔管、定向時間短，即停藥后迅速消除、蘇醒快、蘇醒質(zhì)量高；體內(nèi)代謝率低等優(yōu)勢。麻醉時長對恢復(fù)時間影響最小，能縮短患者在麻醉恢復(fù)室停留時間和住院時間，并有利于神經(jīng)外科術(shù)后患者神經(jīng)功能的早期評估。日間手術(shù)、老年人、肥胖患者日益增多，地氟醚作為一種新型的吸入性麻醉劑，在老年、肥胖和肝腎功能不全等特殊人群及日間手術(shù)、長時間手術(shù)中將有更大的應(yīng)用價值。

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