陳梓越，李奕詩(shī)，周 紅，黃紹剛，胡延濱

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 廣東省中醫(yī)院， 廣州 510105)

【理論探討】

從厥陰之義論厥陰病?

陳梓越1，李奕詩(shī)1，周 紅2△，黃紹剛2，胡延濱2

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 廣東省中醫(yī)院， 廣州 510105)

《傷寒論》厥陰病篇條文繁雜，使得后世對(duì)于厥陰病的認(rèn)識(shí)亦說(shuō)法不一，爭(zhēng)議頗多。故認(rèn)為厥陰病既以“厥陰”為名，從“厥陰”一詞的含義入手探究厥陰病的病機(jī)當(dāng)有其合理性。認(rèn)為厥陰的含義，一為陰寒凝盛，一為陽(yáng)氣待發(fā)，綜合兩者可知厥陰病之病機(jī)在于陰寒閉郁陽(yáng)氣，陽(yáng)氣當(dāng)發(fā)而不發(fā)，故厥陰病主證當(dāng)為寒凝陽(yáng)郁證，其主方應(yīng)為當(dāng)歸四逆湯，而當(dāng)歸四逆湯進(jìn)一步演變則成為烏梅丸。同時(shí)基于對(duì)“厥陰”含義的探究得出，厥陰病陰極陽(yáng)生的變化以陽(yáng)氣不虛為前提，故厥陰病并非六經(jīng)病之最后階段。

厥陰；厥陰病；病機(jī)；主方

關(guān)于厥陰病歷來(lái)觀點(diǎn)不一，陸淵雷更將其指為“千古疑案”。然筆者以為如能仔細(xì)體會(huì)《傷寒論》厥陰病篇之繁雜條文，其理亦可明也。

1 “厥陰”析義

《傷寒論》以三陰三陽(yáng)作為六經(jīng)病名，自有深意寓于其中，故欲明厥陰病當(dāng)先明厥陰之義。

1.1 厥陰者，陰寒凝盛

《素問(wèn)·至真要大論》云：“帝曰：‘厥陰，何也？’岐伯曰：‘兩陰交盡也?！睂?duì)此，現(xiàn)在一般的解釋是將“厥”作“盡”“極”來(lái)解，以說(shuō)明厥陰階段是陰寒發(fā)展到最強(qiáng)盛的時(shí)期，根據(jù)自然之法陰極則陽(yáng)生，故此時(shí)能有陽(yáng)氣來(lái)復(fù)?！秱摗?28條條文亦指出：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上。”根據(jù)月建與時(shí)令的關(guān)系，丑為十二月之月建，而十二月包括小寒和大寒兩個(gè)節(jié)氣，為一年中最寒冷的時(shí)段，故一天之丑時(shí)亦為陰寒最盛之時(shí)。需要指出的是，丑時(shí)之所以陰寒最盛，并不是因?yàn)楹畾庵孔疃?，而是由于單位體積寒氣的密度最大。子時(shí)地面之上一陽(yáng)生，陽(yáng)生必在陰極之時(shí)，此物極必反之理，故子時(shí)地面之上的寒氣才是最多的。丑時(shí)寒氣已經(jīng)開(kāi)始減少，但《釋名》[1]謂：“丑者，紐也，寒氣自屈紐也?！贝藭r(shí)寒氣由彌漫狀態(tài)轉(zhuǎn)向凝結(jié)積聚的狀態(tài)，反而將陰寒表現(xiàn)得更加明顯。子時(shí)是地面上寒氣最多之時(shí)，丑時(shí)寒氣密度則開(kāi)始大增，兩者是有區(qū)別的但并不矛盾。論中又云：“兩陰交盡，故曰幽?！薄墩f(shuō)文解字》[2]云：“幽，隱也?！倍斡癫肹3]注曰：“微則隱也。”故厥陰陰寒雖然發(fā)展到極盛，但同時(shí)也開(kāi)始顯現(xiàn)衰退之勢(shì)。

1.2 厥陰者陽(yáng)氣待發(fā)

《史記·律書(shū)》[4]載：“牽牛者，言陽(yáng)氣牽引萬(wàn)物出之也。牛者，冒也，言地雖凍，能冒而生也……其于十二子為丑?！笨梢?jiàn)此時(shí)地上寒氣雖盛，但地下陽(yáng)氣亦準(zhǔn)備破土而出。《史記正義》[4]指出：“丑者紐也。言陽(yáng)氣在上未降，萬(wàn)物厄紐未敢出?！贝颂帯瓣?yáng)氣”應(yīng)為“陰氣”之誤，臘月寒盛，陰氣充斥地上，陽(yáng)氣潛藏于地下，故可知其誤。未敢出者，即本欲出而不能出也，所以然者，地上寒盛，地下之嫩陽(yáng)尚不足以突破此陰寒也。張景岳[5]在《類(lèi)經(jīng)圖翼·氣數(shù)統(tǒng)論》中指出：“建子之月，陽(yáng)氣雖始于黃鐘，然猶潛伏地下，未見(jiàn)發(fā)生之功。及其歷丑轉(zhuǎn)寅，三陽(yáng)始備，于是和風(fēng)至而萬(wàn)物生……故陽(yáng)雖始于子，而春必起于寅?！彼躁?yáng)氣欲出，必須要有一定的積累，而這個(gè)積累的過(guò)程便在于丑。對(duì)應(yīng)到一天之中，丑時(shí)陽(yáng)氣既已欲出，自然必于地下淺層逐漸積聚，才能有寅時(shí)三陽(yáng)始備的狀態(tài)，并于寅時(shí)順利破土而出。從上述可知，厥陰陽(yáng)氣非但不虛，反而呈現(xiàn)出一派蓄勢(shì)待發(fā)之勢(shì)。姜元安[6]經(jīng)考證后亦指出，“厥”當(dāng)作“發(fā)”解，以言陽(yáng)氣始、生、興作之意。

2 厥陰病病機(jī)

2.1 關(guān)于厥陰病病機(jī)的3種主要觀點(diǎn)

厥陰病條文晦澀難懂，厥陰病的病機(jī)至今依然爭(zhēng)議頗多。成無(wú)己[7]首注《傷寒論》，注解厥陰病篇時(shí)提到“邪傳厥陰，熱已深也”。后世柯韻伯、尤在涇等亦從其說(shuō)，認(rèn)為厥陰之病邪深熱甚；而程郊倩[8]則主張厥陰乃陰之極，厥陰所見(jiàn)熱象乃本經(jīng)受寒，龍雷之火不安而上逆所致。胡希恕和劉渡舟兩位經(jīng)方大家則認(rèn)為，此上熱下寒之寒熱錯(cuò)雜證也，只是胡希恕[9]認(rèn)為熱是胸中陽(yáng)虛、寒氣上逆、陽(yáng)氣不得下布所致的上焦虛熱，而劉渡舟[10]則以熱為相火被郁之真熱。綜上，學(xué)者對(duì)厥陰病的看法不外寒證、熱證和寒熱錯(cuò)雜證3種，而就目前情況來(lái)看，寒熱錯(cuò)雜證是其主流觀點(diǎn)。

2.2 厥陰病病機(jī)為寒凝陽(yáng)郁

根據(jù)上文對(duì)“厥陰”的論述，陰寒盛極而漸退，陽(yáng)氣雖弱而漸聚，是厥陰陰陽(yáng)變化的自然趨勢(shì)。陽(yáng)氣積聚的目的，是為了能在來(lái)年春天生發(fā)到地上，即人體從厥陰陽(yáng)氣積聚的狀態(tài)過(guò)渡到少陽(yáng)陽(yáng)氣生發(fā)的狀態(tài)。因此陽(yáng)氣若能生發(fā)，說(shuō)明兩個(gè)狀態(tài)之間能正常過(guò)渡，自然無(wú)厥陰病一說(shuō)。但如果厥陰的陰陽(yáng)交替出現(xiàn)問(wèn)題，也就是說(shuō)陽(yáng)氣不能突破重重陰寒，此時(shí)陽(yáng)氣積聚的狀態(tài)雖仍屬厥陰卻是厥陰病態(tài)，自然就產(chǎn)生了厥陰病，所以厥陰病的病機(jī)應(yīng)為寒凝陽(yáng)郁，即所謂“厥”是也?！秱摗?37條條文：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也?！标?yáng)氣被陰寒阻滯在里，里陽(yáng)外陰，界限分明，此即陰陽(yáng)氣不相順接是也。陽(yáng)氣不得外出行于周身，四末不得溫，故見(jiàn)厥冷。當(dāng)世多以寒熱錯(cuò)雜證作為厥陰病主證，乃因《傷寒論》326條所謂提綱條文而起：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止?！痹摋l文所述癥狀確實(shí)更多地指向寒熱錯(cuò)雜之證。但筆者以為，此知其然不知其所以然也。寒熱錯(cuò)雜只是一種現(xiàn)象、一個(gè)結(jié)果，有果必有因，寒熱錯(cuò)雜證的成因才是厥陰病真正的病機(jī)所在，而寒凝陽(yáng)郁正是這個(gè)病機(jī)。雖然這個(gè)病機(jī)不能概括厥陰病篇的所有證型，但從寒凝陽(yáng)郁這個(gè)點(diǎn)出發(fā)，卻能將厥陰病篇的內(nèi)容聯(lián)系起來(lái)，使其條理清晰，不致紛繁，現(xiàn)試述如下。

2.2.1 寒凝陽(yáng)郁證及其變證 上文言及陽(yáng)氣為陰寒閉郁在里，四末不得溫，因致寒厥。但厥陰秉風(fēng)木之性，中見(jiàn)少陽(yáng)，故其陽(yáng)氣生機(jī)旺盛，雖為寒閉，亦能與陰寒一爭(zhēng)，陽(yáng)勝則熱，陰盛則厥，故見(jiàn)厥熱勝?gòu)?fù)。

而陰陽(yáng)相爭(zhēng)的結(jié)果無(wú)非陽(yáng)勝、陰勝與陰陽(yáng)相持3種。陽(yáng)勝則陽(yáng)氣能破寒而出，陽(yáng)氣生發(fā)，周流全身，其病可愈；但若陽(yáng)復(fù)之勢(shì)因久郁而暴亢失制，又會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)熱太過(guò)產(chǎn)生熱證。陰勝則陽(yáng)氣依舊被郁，維持原貌，或陽(yáng)氣漸漸消耗，日久不支，形成厥陰虛寒證，甚至少陰寒證。若陰寒壓迫，陽(yáng)郁日久，郁極又不得伸，只能另謀出路，集中于局部而發(fā)。但由于陽(yáng)氣并不是從正道而出，故淪為邪熱，形成陰陽(yáng)相持之寒熱錯(cuò)雜證。

2.2.2 寒凝陽(yáng)郁證與厥利嘔噦 厥陰病篇述及的厥證不止寒厥1種，另有少陰寒厥、熱厥、痰厥與水厥，顯然這4種厥證成因與寒凝陽(yáng)郁無(wú)關(guān)。但少陰寒厥因陽(yáng)虛無(wú)暇顧外；熱厥起于陽(yáng)郁在里，陽(yáng)盛格陰；痰厥水厥乃痰水阻隔陽(yáng)氣，陽(yáng)氣閉郁在里所致。這些都是陰陽(yáng)氣不相順接的表現(xiàn)，與寒凝陽(yáng)郁證有著一定的相似性，故置于此篇中。

至于下利嘔噦，厥陰病篇之中亦有大量相關(guān)條文。且從文義來(lái)看，其病似乎不在厥陰之中。筆者以為，此以言厥陰病之轉(zhuǎn)歸。觀條文所述病證，更多在少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰及少陰之中，厥陰處陰陽(yáng)交界，轉(zhuǎn)歸全決于陰陽(yáng)勝負(fù)。陽(yáng)勝入陽(yáng)，陰勝入陰，又肝屬厥陰，易犯脾土，故其轉(zhuǎn)歸多見(jiàn)腸胃疾患。

綜上所述，厥陰病是以寒凝陽(yáng)郁證為起點(diǎn)，并隨病情發(fā)展逐漸演變?yōu)楦黝?lèi)證候，故厥陰病的主證當(dāng)為寒凝陽(yáng)郁證。

3 厥陰病主方

3.1 厥陰病主方當(dāng)為當(dāng)歸四逆湯

既然已經(jīng)明確厥陰病主證為寒凝陽(yáng)郁證，方隨證出，厥陰病之主方為當(dāng)歸四逆湯。劉紹武[11]通過(guò)對(duì)厥陰病篇條文的研究，亦認(rèn)為厥陰病的提綱應(yīng)為“厥陰之為病，手足逆冷，脈細(xì)，惡寒，肢節(jié)痹痛。”當(dāng)以當(dāng)歸四逆湯治療。當(dāng)歸四逆湯組成為細(xì)辛、白芍、桂枝、當(dāng)歸、木通、甘草與大棗。厥陰病屬寒邪閉伏陽(yáng)氣，故給予細(xì)辛、桂枝溫通，木通通經(jīng)助陽(yáng)氣突破重圍即可。待陽(yáng)氣一通，則自然順其風(fēng)木春生之性，陽(yáng)長(zhǎng)而陰消。若一味地以姜附助陽(yáng)散寒，陽(yáng)氣更加郁積，或奮起反撲而不得制，或由他道而出，變證叢生，前途難測(cè)。由此觀之，通陽(yáng)以順厥陰之性為最穩(wěn)妥之法。肝者體陰而用陽(yáng)，故用當(dāng)歸、白芍補(bǔ)肝體而助肝用，使血足肝旺，肝氣升發(fā)，助陽(yáng)氣更加通達(dá)。甘草、大棗培土安中，以防肝病傳脾。此方破凝解凍，深合厥陰病寒凝陽(yáng)郁之病機(jī)，故當(dāng)為厥陰病主方。

3.2 烏梅丸為當(dāng)歸四逆湯之變方

世多以烏梅丸為厥陰病主方，乃誤以寒熱錯(cuò)雜證為厥陰病主證之故。細(xì)細(xì)究之，不難知其為當(dāng)歸四逆湯之變方也。烏梅丸證屬上熱下寒，如上文所言，此陽(yáng)氣久郁反從他道而出淪為邪熱，故用黃柏、黃連以清其熱；陽(yáng)氣清輕上升，故多出于上，而在下之陽(yáng)氣減少，陰寒則更甚，故用附子、干姜及蜀椒以溫下寒；但此證終因陽(yáng)氣不能由正道出而起，治本之法，需助陽(yáng)氣復(fù)由正道出，故仍以當(dāng)歸四逆湯通陽(yáng)之法為主，以烏梅、當(dāng)歸養(yǎng)肝，細(xì)辛、桂枝和蜀椒通陽(yáng)，且養(yǎng)肝通陽(yáng)之品用量較當(dāng)歸四逆湯大，使通陽(yáng)之力更著；方中仍以人參培土安中，時(shí)時(shí)防肝病傳脾也。麻黃升麻湯亦同此，因病位在肺，故用麻黃代細(xì)辛，使其發(fā)越郁陽(yáng)的同時(shí)又能宣肺散邪。

4 厥陰病非六經(jīng)病之最后階段

劉渡舟[10]認(rèn)為，厥陰病多從少陰病傳入，乃是六經(jīng)病證的最后階段。病至厥陰，陰寒盛極，根據(jù)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)中“重陰必陽(yáng)”的觀點(diǎn)，故此時(shí)能出現(xiàn)陽(yáng)氣由衰而復(fù)的機(jī)轉(zhuǎn)。今之學(xué)者執(zhí)此觀點(diǎn)者亦多。但從上述厥陰之義來(lái)看，厥陰之所以能夠發(fā)生陰極陽(yáng)生的機(jī)轉(zhuǎn)，是因?yàn)楸旧肀憔哂猩訇?yáng)中氣，少陽(yáng)一發(fā)便自然推動(dòng)陰陽(yáng)的交替。一年之中春為少陽(yáng)，夏為太陽(yáng)，秋為少陰，冬為太陰。春夏陽(yáng)氣浮于地表，秋冬陽(yáng)氣潛入地下，厥陰為兩陰交盡，處在冬春交替的節(jié)點(diǎn)上，所以這份少陽(yáng)的陽(yáng)氣是經(jīng)過(guò)秋冬收納封藏不斷積蓄下來(lái)的，故時(shí)機(jī)一到方能有如此活力。假若厥陰病確為六經(jīng)病證的最后階段，在經(jīng)歷少陰病陽(yáng)氣大傷的階段后，所殘余的陽(yáng)氣又豈能與厥陰原本的這份少陽(yáng)中氣相比？《儒門(mén)事親》[12]載有一案，言一婦人患病三年，遍體寒象無(wú)疑，張子和反以冷水三四十桶淋之。以寒治寒，本必死無(wú)疑，而今所病竟得愈，所憑借的是“其兩手脈，皆如繩有力，一息六七至”，即郁陽(yáng)在里也。冷水淋之，置之死地，使陽(yáng)氣郁極而得伸。若本是陽(yáng)氣虛極，張子和又豈敢施展此等手段？學(xué)者范仁忠[13]雖然也以厥陰病為寒極，但同時(shí)也指出厥陰病的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化是有條件的，需借四逆湯以復(fù)其陽(yáng)，并非憑空發(fā)生。故筆者以為厥陰病出現(xiàn)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，是以人體陽(yáng)氣不虛為前提的。既然陽(yáng)氣不虛，說(shuō)明厥陰病并非多從少陰病來(lái)，也并非六經(jīng)病的最后階段。

六經(jīng)病中厥陰病歷來(lái)是非最多，但筆者認(rèn)為只要從厥陰之義入手，把握厥陰病的陰陽(yáng)變化，并緊扣寒凝陽(yáng)郁這個(gè)中心病機(jī)，《傷寒論》厥陰病篇即可條分縷析，厥陰病病機(jī)證候亦可得到較為合理的解釋。

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[11] 燕茹,馬文輝. 試論劉紹武對(duì)《傷寒論》厥陰病的辨析[J].山西中醫(yī),2013,29(7):43-44.

[12] 張從正.儒門(mén)事親校注[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2015:215.

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DiscussiononJueyinDiseasefromtheMeaningofJueYin

CHEN Zi-yue1, LI Yi-shi1, ZHOU Hong2△, HUANG Shao-gang2, HU Yan-bin2

(1.FirstSchoolofClinicMedicine,GuangzhouUniversityofTCM,Guangzhou510405,China; 2.GuangdongProvincialTCMHospital,Guangzhou510105,China)

Jueyin chapter inTreatiseonFebrileDiseasesare miscellaneous. Physicans of later generations hold different perspective on it, which finally led to arguement. According to the article，it is reasonable to study Jueyin Disease in view of Jueyin’s meaning. Jueyin means cold coagulation and prepared yang to rise from ground. Accordingly Jueyin Disease’s pathogenesis is cold coagulation blocks rising yang qi and its main prescription is Danggui Sini Decoction，which Wumei Pill based on. Based on the study of Jueyin’s meaning，The article also points out that Jueyin Disease is not the last stage of six meridians diseases because yang germination form the extreme Yin relys on enough Yang.

Jueyin; Jueyin Disease; Pathogenesis; Main prescription

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81473619)-肝郁脾虛證IBS-D內(nèi)臟高敏感性中樞敏化機(jī)制及中藥干預(yù)研究；廣東省檔案局科技研究專(zhuān)項(xiàng)(YDK-134-2016)-大型綜合性中醫(yī)院名老中醫(yī)檔案的建檔與規(guī)范化管理體系研究

陳梓越(1995-)，男，廣東揭陽(yáng)人，在讀本科，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床與研究。

△通訊作者：周 紅(1960-)，女，廣東南海人，主任醫(yī)師，教授，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床與教學(xué)研究,Tel：13924037737，E-mail：zhouhong282@126.com。

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A

1006-3250(2017)11-1521-03

2017-05-10