欽敬茹，徐祖紅，王中奇

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科，上海 200032）

麻黃附子細(xì)辛湯是張仲景《傷寒論》治療太少兩感、 表里同病的名方，由麻黃、細(xì)辛、炮附子三味藥組成。麻黃祛邪解表，附子溫陽散寒，細(xì)辛溫陽宣通，組方嚴(yán)謹(jǐn)，古今名家對此方多尊崇發(fā)揮。王中奇老師從事中醫(yī)藥治療惡性腫瘤近20年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，善用經(jīng)方，靈活變通，療效顯著。筆者有幸跟隨王老師學(xué)習(xí)，對老師運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯治療肺癌之經(jīng)驗(yàn)回顧整理，深感其效。

1 麻黃附子細(xì)辛湯的理論基礎(chǔ)

麻黃附子細(xì)辛湯源自于張仲景《傷寒論》第 301條，“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”[1]。為助陽解表的代表方劑，主治少陰陽虛、外感風(fēng)寒輕證，即表受風(fēng)寒、里陽虛衰，故以發(fā)熱輕，惡寒甚，雖得厚衣重被其寒不解，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無汗，神疲欲寐，舌淡，苔白，脈沉弱為主證，治以溫經(jīng)解表、表里雙解?！夺t(yī)方集解》論之：“以附子溫少陰之經(jīng)，以麻黃散太陽之寒而發(fā)汗，以細(xì)辛腎經(jīng)表藥聯(lián)屬其間，是汗劑之重者?！惫嗜幒嫌茫噍o相成，共奏溫經(jīng)散寒之功[2]。

本方原意主治太少兩感證，即少陰病寒化兼表證。陽虛之體，本不應(yīng)發(fā)熱，今“始得之，反發(fā)熱”，乃少陰陽虛復(fù)感外寒所致，里陽雖已不足，尚能防御外邪，正邪交爭，故而發(fā)熱，且有頭項(xiàng)強(qiáng)痛、無汗等證；但素體陽虛，氣血流行不旺，抗邪力量無法全力趨表，故而脈不浮反沉，兼見神疲欲寐，為少陰里虛寒之征象。

麻黃附子細(xì)辛湯以溫經(jīng)解表、表里雙解為法，表有寒邪，里陽虛衰，解表的同時(shí)應(yīng)扶助陽氣，辛溫發(fā)汗解表配合溫經(jīng)助陽，既防止僅溫里而表未解，又免于發(fā)汗溫散太過，且無陽隨液脫之痹。錢潢《傷寒溯源集》云：“以麻黃發(fā)太陽之汗，以解其在表之寒邪；以附子溫少陰之里，以補(bǔ)其命門之真陽；又以細(xì)辛之氣溫味辛專走少陰者，以助其辛溫發(fā)散”[3]?！侗静萁?jīng)疏》云：“麻黃，輕可去實(shí)，故療傷寒，為解肌第一。專主中風(fēng)傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗”[4]。以麻黃為君藥，充分發(fā)揮其發(fā)汗解表之功；附子辛熱，入腎經(jīng)，《本草備要》謂之“補(bǔ)腎命火，逐風(fēng)寒濕” ，辛能行能散，功擅溫腎助陽、溫經(jīng)逐寒，用于腎陽虛、命門火衰，是為臣藥。一方面，麻黃解表以開泄皮毛，能逐邪于外；另一方面，附子溫里可振奮陽氣，方鼓邪外達(dá)。此二藥并用，相輔相成，相得益彰，共奏助陽解表之功。同時(shí)，細(xì)辛歸肺、腎二經(jīng)，且芳香濃郁，善走竄，可通徹表里，如《本草經(jīng)疏》所言：“細(xì)辛，風(fēng)藥也。風(fēng)性升，升則上行，辛則橫走，溫則發(fā)散，故主咳逆，頭痛腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌”[4]，故而既祛風(fēng)散寒，以助麻黃解表，又鼓動腎中陽氣，協(xié)助附子溫里，為佐藥。本方選麻黃發(fā)太陽之汗以解表之寒邪，擇附子溫少陰之里以補(bǔ)腎中之陽氣，取細(xì)辛溫里達(dá)表并逐表里之寒[5]。三藥配合，補(bǔ)散兼施，溫少陰之經(jīng)而發(fā)太陽之表，維護(hù)在里之陽氣的同時(shí)，驅(qū)散了外感之風(fēng)寒邪氣，溫陽中可發(fā)散，解表中能補(bǔ)虛，故為溫經(jīng)散寒之良劑也[6]。

麻黃附子細(xì)辛湯以“溫散宣通”為特點(diǎn)。麻黃歸肺、膀胱經(jīng)，上開肺氣，宣肺平喘止咳，暢皮毛散寒邪，下疏膀胱，利水道而消腫；細(xì)辛入肺經(jīng)，能散在表之風(fēng)寒，又入腎經(jīng)，可除在里之寒邪[7]；辛香走竄，既可祛風(fēng)通鼻竅，又能通絡(luò)止痹痛；附子通行十二經(jīng)脈，上助心陽以復(fù)脈，中溫脾土以健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽以益火。全方合之，宣上溫下，通徹表里。

2 陽虛在肺癌發(fā)病中的作用

陽氣為腎精所化之氣，用以推動和調(diào)控人體的生長壯老已，其作用主溫煦、推動、興奮和升發(fā)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗贰瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”。將陽氣比作天上的太陽，得陽氣推動，人體的氣血津液才能運(yùn)行，可見其在保護(hù)機(jī)體、抵御外邪及維持臟腑功能中的重要作用。李中梓《內(nèi)經(jīng)知要》亦言：“火者陽氣也。天非此火不能發(fā)育萬物，人非此火不能生養(yǎng)命根，是以物生必本于陽”[8]，人體內(nèi)陽氣之變化與自然界是相對應(yīng)的，無論是自然萬物的生長化收藏，還是人體的生長壯老已都需要陽氣的推動和溫養(yǎng)，以維持五臟機(jī)體的正常運(yùn)行，故其在治法中強(qiáng)調(diào)“陰陽并需，而養(yǎng)陽在滋陰之上”。

陽氣是一身之氣中具有溫煦、升騰、興奮作用的氣，陽氣在人體運(yùn)行有其正常的規(guī)律，只有生理功能正常，才能起到溫養(yǎng)內(nèi)外，固護(hù)體表，抵御外邪的作用[9]。陽虛則陰盛，故會變得相對涼潤、寧靜與抑制，機(jī)體出現(xiàn)產(chǎn)熱不足、代謝變慢、機(jī)能減弱，臨床可表現(xiàn)為：氣虛，呼吸短促、動則汗出、語聲低微、舌淡苔少；內(nèi)寒，肢寒畏冷、面色蒼白、舌淡苔白、脈微細(xì)。如《靈樞·厥論》云“氣因于中，陽氣衰，不能滲營其經(jīng)絡(luò)，陽氣日損，陰氣獨(dú)在，故手足為之寒也。”

《靈樞·厥論》曰：“其寒也，不從外，皆從內(nèi)也”?！鹅`樞·百病始生》指出：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！焙娜肭?，是由于內(nèi)里的陽虛所致，陽氣虧虛，溫煦之力折損，陰寒內(nèi)生，寒邪凝聚氣血不行而漸成積聚。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“陽化氣，陰成形”的論述表明陽虛寒凝是腫瘤發(fā)生的根本原因，寒邪侵犯的根本在于機(jī)體正氣不足，陽氣虧虛[10]。巢元方《諸病源候論》亦提出“積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也。血?dú)馓撊?，風(fēng)邪搏于臟腑，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也”，可見積聚的產(chǎn)生在于寒氣內(nèi)生。腫瘤屬于中醫(yī)學(xué)癥瘕積聚之范疇，其性屬陰，乃陰邪結(jié)聚體內(nèi)日久而成為有形之邪，其病理基礎(chǔ)乃陽氣不足，并與寒凝、痰濕、瘀滯等因素相關(guān)，是一類本虛標(biāo)實(shí)的病變，以陽虛為本。腫瘤患者出現(xiàn)的消瘦、畏寒、納差、神疲乏力、面色晦暗、舌淡苔膩、脈沉遲無力等癥狀即是陽虛的具體表現(xiàn)。

肺癌發(fā)病，早期屬于陰疽表現(xiàn)，患者多舌質(zhì)淡苔白膩，寒凝痰聚于肺臟局部，積而成塊，病變發(fā)生，陽虛為本。陽虛失其溫煦之力，陰寒痰毒積聚于肺，肺失宣降，肺氣郁閉，進(jìn)而氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，日久生成積塊。肺癌從陽虛而來，因虛致實(shí)，為本虛標(biāo)實(shí)，全身屬虛、局部屬實(shí)之病癥，邪毒聚結(jié)，最易耗傷人體正氣，隨著邪長正消，正氣受戕益甚[11]。唐·王冰“益火之源，以消陰翳”可以作為治療腫瘤的理論依據(jù)?！耙婊鹬础睘闇匮a(bǔ)先天后天之陽氣，“以消陰翳”是陽氣充盛，消散陰寒結(jié)塊。肺癌發(fā)病之前多有引起陽虛和陽氣損傷的因素，諸如素體虛寒、病后體虛、起居失常、勞累過度、飲食失調(diào)等，皆可損傷陽氣[12]。陽虛為腫瘤形成之根本，寒凝痰聚于經(jīng)絡(luò)臟腑，為腫瘤形成提供內(nèi)環(huán)境[13]。臨床上溫腎補(bǔ)陽是治本，而活血化瘀、逐痰化飲、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒是治標(biāo)。故而從陽入手，扶陽散寒，以達(dá)到消除腫瘤目的。

3 病案舉例

例1 李某，男，75歲，2015年12月因胸痛、咳喘氣急、痰中帶血1月余，行胸部CT檢查示：肺門部團(tuán)塊影，診斷為中央型肺癌伴縱隔淋巴結(jié)腫大融合。經(jīng)皮肺穿刺病理：肺鱗癌?；颊叻涡牟∈?年余，無手術(shù)及放化療指征，建議中醫(yī)治療。

2016年1月9日初診時(shí)，喘咳氣促，氣息難續(xù)，痰涎清稀，痰中血暗，面色潮紅，下肢浮腫，胸脅脹滿，心悸，大便干，舌質(zhì)淡紫，邊有齒印，脈沉細(xì)數(shù)?；颊咛禎褊辗螢闃?biāo)，肺宣降失司，病機(jī)復(fù)雜，證屬本虛標(biāo)實(shí)，其本為心肺腎陽虛。治則以溫運(yùn)陽氣，降氣化痰為主。處方以麻黃附子細(xì)辛湯合三子養(yǎng)親湯加減：麻黃9 g，附子9 g，細(xì)辛3 g，白芥子9 g，蘇子12 g，萊菔子15 g，葶藶子15 g，仙鶴草30 g，生黃芪30 g，大黃6 g，瓜蔞皮15 g。7劑，水煎服。2診：諸癥好轉(zhuǎn)，食欲增加，舌邊齒印消失，苔潤有津，脈象緩和。再服14劑。3診：痰血?dú)饧毕В粑徍?。上方減去大黃，加用蟾蛻9 g，山慈菇15 g，火麻仁30 g。治療兩月后復(fù)查胸部CT，原發(fā)腫瘤較治療前縮小40%，縱隔淋巴結(jié)縮小30%，喘咳胸滿氣急消失。

按：肺癌是呼吸系統(tǒng)常見腫瘤之一，其發(fā)生多見于老年患者，此類患者年老體衰，常兼有心衰、肺心病、肺氣腫等內(nèi)科慢性疾病，上實(shí)下虛者居多，故臨床可寒飲互見。麻黃附子細(xì)辛湯證臨床運(yùn)用相當(dāng)廣泛，尤以久咳、腎陽虛、氣化失司、水泛為痰之證常用，癥見咳喘引痛、背寒氣短、喘息不得平臥、心悸、浮腫、胸脅支滿等虛寒癥[14]。方中麻黃入肺經(jīng)宣肺平喘，附子溫脾陽以健運(yùn)，補(bǔ)腎陽以益火，細(xì)辛溫肺化飲，消寒飲伏肺之咳嗽氣喘。老年肺癌患者，尤其是體虛咳喘痰飲久發(fā)不愈者，多陽氣虛衰，氣化失司，故臨床治療中應(yīng)以振奮心肺腎之陽為法?！杜R證指南醫(yī)案》在治療積聚時(shí)強(qiáng)調(diào)“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)，大旨以辛溫入血絡(luò)治之……體陰用陽之品，方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力也”[15]。

例2 陳某，女，69歲，2016年6月18日初診。主訴胸悶氣急、胸痛。胸部CT示：右肺門腫塊，4 cm×3 cm，右側(cè)胸腔積液。B超示：右側(cè)胸腔見較廣泛的液性暗區(qū)，最深處前后徑72 cm（右肩胛中線第七肋間）。曾行胸水穿刺，找到腺癌細(xì)胞。后拒絕化療及胸水引流要求中醫(yī)治療。查患者胸悶，平臥尤甚，胸痛，畏寒怕冷，咳嗽，痰白清稀，精神、食欲尚佳，面色萎黃，乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈細(xì)濡。診斷：右肺腺癌，胸腔積液。證屬肺腎陽虛，水飲內(nèi)停。治以溫陽化氣，平喘利水。處方以麻黃附子細(xì)辛湯合己椒藶黃丸加減：麻黃9 g，附子9 g，細(xì)辛3 g，白芥子9 g，桂枝12 g，防己15 g，川椒目12 g，葶藶子15 g，大黃6 g，車前子30 g，貓人參30 g，生黃芪30 g，半邊蓮15 g，龍葵30 g，杏仁12 g，魚腥草15 g。7劑，水煎服。2診：胸痛減輕，咳嗽止。效不更方，守方7劑。3診：胸悶咳嗽明顯緩解，平臥已無不適，胸痛消失，大便溏。復(fù)查B超：右側(cè)胸腔液性暗區(qū)，最深處前后徑40 cm (右肩胛中線第七肋間)。去大黃，加制南星12 g，仙靈脾30 g，增強(qiáng)溫陽散結(jié)之力。14劑。4診：患者服藥1月，訴無明顯不適。2016年7月18日復(fù)查胸部CT示：右肺門腫塊，3 cm×2 cm，較前片縮小，胸腔積液幾乎全部吸收。

按：本證為外寒里飲證。畏寒胸痛，清稀而量多，不得平臥，舌苔白膩，脈細(xì)濡無力?！督饏T要略》指出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[16]。飲為寒邪，得溫則消，麻黃附子細(xì)辛湯對痰飲病證有溫化之效，不僅溫化水濕，又能發(fā)表散邪。方中麻黃宣散里寒，開上竅以利水，有“提壺揭蓋”之意，附子溫腎扶陽，腎陽得復(fù)，水道得利[17]。同時(shí)配合己椒藶黃丸，前后分消，去除局部水氣，防己長于清濕熱，利水消腫，葶藶子能泄降肺氣、行水消腫，川椒目降氣平喘、消除水氣及痰水，大黃通便瀉濕，共收良效。增加溫陽散結(jié)之仙靈脾、制南星，在消除胸水的同時(shí)，腫瘤也明顯縮小，說明溫陽散結(jié)藥物對腫瘤生長的抑制作用，也表明腫瘤發(fā)病過程中的陽虛屬性?！锻饪谱C治全生集》指出：“非麻黃不能不開腠理，非肉桂、炮姜不能解其凝結(jié)，此三味，酷暑不可缺也，腠理一開，凝結(jié)一解，血?dú)饽苄校瑒t凝結(jié)之毒隨之消矣”[18]。

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