王 青 ，楊映映 ，劉彥汶 ，邵建柱

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.天津市北辰區(qū)西堤頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300408 )

血瘀理論是中醫(yī)學(xué)中的重要組成部分，氣滯、寒凝、濕阻、痰濁、氣虛、血熱等因素均可導(dǎo)致血瘀的產(chǎn)生[1]，尤寒濕之邪常相兼致病，極易阻礙血行，致瘀血內(nèi)生，六郁邪氣則易郁久化熱，郁熱伏于脈絡(luò)，與血相搏或灼津耗血，津虧血燥，致瘀熱內(nèi)生。仝小林教授根據(jù)其易致血脈瘀阻，瘀熱內(nèi)生的病機特點，臨床治療此類疾病除強調(diào)“溫陽”“開郁清熱”等治療大法外，還十分重視從瘀論治。筆者試對寒濕及六郁之邪久治不愈，導(dǎo)致血瘀的病機進行闡釋和總結(jié)，將仝小林教授臨床對于該病的治療經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 理論及實驗基礎(chǔ)

血瘀理論歷史悠久，始載于《內(nèi)經(jīng)》中，書中雖沒有血瘀之名,但可見“脈不通、留血、血凝澀、血脈凝泣、血著”等描述, 且詳細論述了瘀血的成因、臨床表現(xiàn)及治則治法，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》中第一次提出“瘀血”病名，經(jīng)后世醫(yī)家不斷發(fā)展豐富，至清代基本完善。通常情況下，血瘀證指因氣滯、痰濁、寒凝、濕阻、氣虛、血熱及外傷等多種因素,導(dǎo)致血運受阻，流行不暢或離經(jīng)之血未散而引起的病證[2]。常見于多種疾病中，是一種基本病變，可對疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有與之對應(yīng)的特定疾病，但隨著近年來科技的不斷發(fā)展，關(guān)于血瘀理論的研究逐漸深入，重點體現(xiàn)在對相應(yīng)理化指標(biāo)特點的探索上。最新研究表明，瘀血這一病理產(chǎn)物的產(chǎn)生多是在一定因素作用下，引起心臟、血管、血液等發(fā)生生物物理學(xué)、組織學(xué)及生理生化方面的變化，使血流遲緩甚則停滯，或血溢脈外，留于組織間隙，由動態(tài)變?yōu)殪o態(tài)；在病理生理上則表現(xiàn)為血液循環(huán)障礙、組織受累損傷以及細胞炎癥、水腫、變性、糜爛、壞死、硬化、增生等繼發(fā)性改變。故血瘀證應(yīng)包括血液流行不暢或瘀積，血液循環(huán)障礙的發(fā)生、發(fā)展及其繼發(fā)變化等全部病理改變過程[3]。治療上主要以改善微循環(huán)為主[4-5]。需要注意的是，中醫(yī)學(xué)中的血瘀證不僅是血液本身理化性質(zhì)的改變，還包括機體整體的證候特征，因此,不能簡單地將血液高黏狀態(tài)等同于血瘀證,僅用某些單一的理化指標(biāo)代替整體血瘀證，以防對血瘀證的認識與理解局限化、片面化。

科研人員可通過將大鼠長期置于寒冷環(huán)境中誘導(dǎo)其形成寒凝血瘀證動物模型，模型大鼠可出現(xiàn)血液流變學(xué)異常、微循環(huán)障礙等血瘀證特有的病理改變，證明寒凝血瘀證存在其客觀物質(zhì)基礎(chǔ)[6-7]。另有研究顯示，痰濕型與瘀血型冠心病患者存在相似的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，集中體現(xiàn)在血液流變學(xué)、微循環(huán)、血管活性因子等方面，且隨病程延長，濕瘀轉(zhuǎn)化越顯著，說明痰濕存在向瘀血轉(zhuǎn)變的病理過程[8]；同樣有動物實驗表明，高濕環(huán)境可導(dǎo)致大鼠血液流變學(xué)等出現(xiàn)與血瘀證相似的理化改變[9]。另外，長時間刺激、激惹大鼠，也可使其出現(xiàn)與血瘀證相似的病理改變[10]。

2 病機探討

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不行，溫則消而去之”，《醫(yī)林改錯》亦云：“血受寒則凝結(jié)成塊”。《靈樞·百病始生篇》論“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也”?！鹅`樞·五變》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆，流血脈不行”，《血證論》亦云：“氣結(jié)則血凝”。以上為中醫(yī)對寒濕郁久致瘀病機理論較早的相關(guān)論述。

2.1 寒濕不去，兩相疊加，久則成瘀 仝小林教授指出，寒濕常常相兼致病，寒為陰邪，主收引凝滯，易傷陽氣。人身氣血津液的正常運行，全賴陽氣的溫煦與推動作用，若外感寒邪或寒邪直中于里，入于血脈，經(jīng)脈氣血失于溫煦，凝結(jié)固澀，阻滯不通則成瘀血；或素體陽虛，無力鼓動血液，寒邪內(nèi)生，凝澀血脈，如王清任《醫(yī)林改錯》中言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留”。濕為陰邪，性黏膩重著，易阻氣機，礙于血行而成瘀滯，瘀久則易生濕瘀蘊阻之證；葉天士《溫?zé)嵴摗吩唬骸皾裥昂θ俗顝V……濕勝則陽微也”，指出濕邪尤易傷陽，尤以脾陽為甚，脾陽受損，脾胃運化水谷精微失職，致水濕停滯，痰濁中生，阻于經(jīng)脈黏膩不解，日久則致血行受阻而成瘀血[11]。

2.2 郁可致瘀，郁久化熱，則成瘀熱 仝小林教授在繼承《內(nèi)經(jīng)》及朱丹溪提出的郁證理論基礎(chǔ)上，結(jié)合時代特點，對郁證的病機做出了創(chuàng)新性闡述，認為郁證成因廣泛，無論外感六淫、飲食不節(jié)抑或七情內(nèi)傷皆可引起。并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，指出多種代謝性疾病早期均存在郁滯的病機，形成以氣、血、痰、濕、食、熱郁中其一為主或六郁并存的“郁態(tài)”。郁態(tài)日久不解，則氣血津液運行受阻，致絡(luò)脈郁滯，甚則瘀血內(nèi)生；另外，郁多化火，易生郁熱，與瘀血互結(jié)或煎灼津液，津虧不能載血而生瘀，則形成瘀熱互結(jié)的病理狀態(tài)；[12]加之熱盛灼津，津傷血虛，脈道艱澀難行，血液黏滯而致瘀血內(nèi)生；或熱迫血妄行，血溢脈外未散，而成離經(jīng)之瘀血。

另一方面，病程日久，氣耗陰傷，氣不足則無力推動血液運行而成瘀；陰不足則脈道艱澀難行，血流不暢而成瘀，正如《素問·痹論》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”。體內(nèi)寒濕瘀阻或瘀熱搏結(jié)，又可反過來阻礙氣血的運行，導(dǎo)致臟腑功能進一步失調(diào)，從而加重寒濕、瘀血、濕濁、瘀熱等代謝產(chǎn)物的堆積，使病程纏綿，久治不愈。

2.3 經(jīng)絡(luò)痹阻、成痼化毒、成瘤成癌 寒濕郁結(jié)，阻滯經(jīng)脈，血運尤易凝滯，滯即淤，久則瘀；甚則瘤，極則癌[13]。素體患病久治不愈，本已陽氣虛弱，陰精不足，經(jīng)脈空虛，營衛(wèi)不調(diào)，此時寒濕、六郁等邪氣乘虛而入，郁結(jié)不去，又進一步阻礙陽氣運行，陽氣失運反助寒濕中生、郁積難去；克于經(jīng)絡(luò)，則經(jīng)絡(luò)痹阻；克于臟腑，則成痼化毒，甚則成瘤成癌?！秲?nèi)經(jīng)》云：“卒然多食多飲則腸滿，起居不節(jié)，用力過度，則絡(luò)脈傷，腸胃之絡(luò)傷則血溢于腸外，腸外有寒汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣”，“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂愁，則氣上逆，氣上逆則六腧不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，皆說明積證的成因及病理改變與寒濕瘀阻、六郁致瘀密切相關(guān)。寒濕久滯，六郁久積，致血行受阻,瘀血內(nèi)生，氣血運行不暢，諸多病理產(chǎn)物膠結(jié)不解，久則成瘤，甚則積漸生變，釀生癌毒。

3 辨證論治

仝小林教授生動地比喻“寒濕，猶如水邊的苔蘚，凡苔蘚長得好的地方，就是陰暗、潮濕、寒冷、沒有陽光的地方，舌苔白厚如積粉是典型的寒濕，治療上要給足陽光，苔蘚自除”[14]。并基于此擬定了“溫陽”治療大法；對于六郁的治療，仝教授結(jié)合其郁滯不通、久而化熱的臨床特點，擬定了“開郁清熱”的治療大法。病程日久，針對兩者均易致瘀血形成的病機，治療上強調(diào)行血脈之瘀滯。并在中醫(yī)學(xué)整體觀念的理論指導(dǎo)下，善于結(jié)合臨床上各種不同的兼夾證，配合“溫經(jīng)散寒、化瘀通絡(luò)、理氣、利水”等辨證論治，多治則綜合運用的治療方法，相較于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)單純的改善微循環(huán)療法具有全方位、多靶點、統(tǒng)籌兼顧的優(yōu)勢，現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀類中藥具有改善血液流變學(xué)、血流動力學(xué)，抗血栓、動脈粥樣硬化及心肌缺血，同時具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗纖維化、抗腫瘤等多重功效[15]。故中醫(yī)學(xué)在本證治療上體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢。

3.1 肩關(guān)節(jié)周圍炎——寒濕瘀阻 中醫(yī)學(xué)認為肩關(guān)節(jié)周圍炎的病機與年老肝腎虧虛、氣血不足，或肩部遭風(fēng)寒濕等邪氣侵襲、過勞而致的正氣內(nèi)虛、無力抗邪,風(fēng)、寒、濕等邪氣趁虛而入，痹阻經(jīng)脈，筋結(jié)肩凝，寒凝血滯有關(guān)[16]。仝小林教授辨治本病，認為其多數(shù)存在寒濕瘀阻的病機，常以羌活、片姜黃、桂枝、當(dāng)歸、雞血藤等藥為基礎(chǔ)祛風(fēng)通絡(luò)、溫陽活血，加用葛根、松節(jié)解肌止痛，尤喜加補氣之黃芪，可大大縮短療程[10]?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，黃芪皂甙具有促進體液及細胞免疫應(yīng)答及抗炎作用[17]。另外，仝小林教授治療痹痛，常加用九分散止痛，寒熱痛痹皆可應(yīng)用。方藥組成：生麻黃6～9 g，制乳香、制沒藥各6 g（飯后服，以防刺激胃），制馬錢子粉0.6 g（分沖），若痛劇，須加川烏或草烏15～60 g（先煎2 h）及芍藥甘草湯[10]?，F(xiàn)代藥理研究證實，九分散提取物具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，能有效減輕關(guān)節(jié)腫脹程度[18]；芍藥甘草湯中的甘草酸及芍藥苷在抗炎、解痙、解熱及松弛平滑肌方面均具有協(xié)同作用[19]。

3.2 糖尿病——郁而化熱，久致瘀熱 仝小林教授根據(jù)糖尿病患者胖瘦特點，將其分于“脾癉”和“消癉”兩種類型，認為糖尿病前期、早期是以“六郁”和“絡(luò)滯”并存為核心病機的疾病階段，六郁指以食郁或氣郁為先導(dǎo)的氣郁、食郁、熱郁、血郁、痰郁、濕郁并存的病理狀態(tài)[20]；絡(luò)滯指在六郁交互作用下導(dǎo)致的絡(luò)脈郁滯的病理狀態(tài)，絡(luò)滯更甚則成瘀血。提出糖尿病進展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)即是“郁而化熱”，基于此，仝小林教授強調(diào)此期的防治須以“開郁清熱”為治療原則，首選大柴胡湯[21]，同時配合辛香疏絡(luò)之檀香、降香等化瘀通絡(luò)之品，以達到既病防變，治未病的目的[22]。隨病程進展，日久郁熱更甚，流于脈絡(luò)，與血相搏或煎灼津液，津虧不能載血而生瘀，而成瘀熱，此時則須根據(jù)瘀血程度選用“化瘀通絡(luò)、破血通絡(luò)、涼血通絡(luò)、止血寧絡(luò)、補虛通絡(luò)”等法隨證治之[23]。

4 病案舉例

4.1 烏頭桂枝湯治療關(guān)節(jié)炎 患者，男，44歲。主訴：雙下肢肌肉關(guān)節(jié)劇痛1年余?？滔掳Y：雙下肢肌肉關(guān)節(jié)劇痛，涼冷加重，雙腳麻木，腰酸，眠差，夜尿多，每晚4～6次。舌紫暗，苔白膩，脈沉。既往史：糖尿病16年，高血壓病10余年。辨證：寒濕下注。治法：溫陽散寒除濕止痛。處方：烏頭桂枝湯加減。制川烏、制草烏各9 g（先煎2 h），生麻黃9 g，桂枝9 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤30 g，絡(luò)石藤30 g，夜交藤15 g，五加皮9 g，生薏苡仁60 g，牛膝9 g。7劑后，痛大減，加減服用20劑，疼痛基本消失。后改水丸服半年，疼麻木涼等癥狀消失。

按：本例患者痹痛因于寒濕，故以烏頭桂枝湯溫陽散寒，通絡(luò)止痛為主方，其中川烏、草烏則根據(jù)疼痛的輕重，用量在15～60 g之間，且需先煎2 h以上以減輕毒性；白芍緩急止痛；加麻黃、桂枝使寒從腠理而出；重用生薏苡仁使?jié)駨南鲁?；寒濕日久成瘀，用?dāng)歸、雞血藤、絡(luò)石藤、夜交藤以活血通絡(luò)止痛；牛膝以補腎。全方共奏散寒除濕，通絡(luò)止痛，溫陽補腎之功。

4.2 大柴胡湯治療糖尿病 趙某，男，40歲，主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高4年?？滔掳Y：乏力，怕熱、多汗，右肘部皮膚紅斑、瘙癢、脫屑，余無明顯不適，納眠可，大小便正常。既往史：高血壓病史8年，支氣管炎病史4年。查體：BMI 30.8 kg/m2， 血壓：140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舌胖大有齒痕，苔薄黃膩，脈弦硬，掌紅。輔助檢查：HbA1c 7%（參考值：4～6.5），GLU 7.8 mmol/L（參考值：3.9～6.1）。西醫(yī)診斷：1）2型糖尿病 ；2）高血壓病； 3）支氣管炎。中醫(yī)診斷：消渴?。ǜ挝赣魺嵝停Ｌ幏剑翰窈? g，黃芩15 g，黃連9 g，茵陳30 g，赤芍30 g，清半夏15 g，生大黃6 g，大腹皮30 g，陳皮15 g，大棗3枚，生姜3片。持續(xù)復(fù)診，處方隨證加減。

服藥1年后，刻下癥見：右肘部皮膚紅斑，脫屑、瘙癢消失，乏力減輕50%，怕熱減輕50%，余無明顯不適，納眠可，二便調(diào)。血壓：136/80 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）。輔助檢查：HbA1c 4.8%（參考值：4～6.5），GLU 6.9 mmol/L（參考值：3.9～6.1）。

按：本例患者以“乏力，怕熱、多汗，右肘部皮膚紅斑，脫屑、瘙癢”為主癥，舌苔薄黃膩，脈弦硬，掌紅，一派肝胃郁熱征，蘊于肌膚之象，故選用大柴胡湯開郁清熱，以柴胡、黃芩清肝膽實熱，調(diào)達肝氣；大黃、黃連瀉胃腸邪熱，大腹皮、陳皮行氣消痞；半夏、生姜和胃降逆；以赤芍易白芍，配茵陳以涼血活血，清熱利濕，同時未病先防，截斷病邪深入血分成瘀之徑。最后佐以大棗，與生姜相配以調(diào)和脾胃，防藥物過于寒涼傷胃。全方共奏開郁清熱，清肝瀉濁，活血利濕之功。

參考文獻：

[1] 劉緒銀,毛以林,張學(xué)文. 國醫(yī)大師張學(xué)文瘀血證治思想[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2015, 35(3)：37-40.

[2] 陳家旭,鄒小娟.中醫(yī)診斷學(xué)[M]. 2 版.北京： 人民衛(wèi)生出版社, 2012.

[3] 劉毅波. 血瘀證的病理及活血化瘀中藥的臨床應(yīng)用[J]. 天津中醫(yī)藥 , 2008(3)：246-249.

[4] 何文彬.“瘀血”與“血瘀”辨[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2000(6)：14-15.

[5] 李林森,田金洲,蔡藝靈,等. 血瘀證生物學(xué)基礎(chǔ)研究進展 [J]. 山東中醫(yī)雜志, 2010, 29(12)：863-865. 4

[6] 楊佳敏,沈小雨,張玲,等.寒凝血瘀證動物模型制備方法的評價與選擇[J]. 中醫(yī)學(xué)報, 2014, 29(1)：53-54.

[7] 李偉,于秀華. 復(fù)心片對寒凝型心肌梗死大鼠血流動力學(xué)指標(biāo)的影響[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2010, 26(6)：822.

[8] 范佳琳,張詩軍. “因濕致瘀”理論研究進展[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2008(5)：317-321.

[9] 秦鑒,金明華,吳國珍,等. 高濕環(huán)境對大鼠血液流變學(xué)、一氧化氮及內(nèi)皮素的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003(3)：211-212.

[10] 王婷婷,賈乘,陳宇,等.大鼠氣滯血瘀證模型的建立及影響因素分析[J].中國中藥雜志, 2012, 37(11)：1629-1632.

[11] 崔一鳴,周斌. 慢性萎縮性胃炎寒濕入絡(luò)病機探討[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2012, 27(5)：1327-1329.

[12] 錢春偉,孫升云. 血瘀證與代謝綜合征的辨證關(guān)系[J]. 吉林中醫(yī)藥 , 2016, 36(11)：1094-1097.

[13] 韓耀巍,王學(xué)嶺.寒凝血瘀證實驗及臨床研究近況[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2009, 28(3)：167-168

[14] 仝小林.維新醫(yī)集[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2015：62

[15] 高沖,劉璐,胡愛菊,等. 活血化瘀中藥的藥理作用研究進展[J]. 藥物評價研究, 2013, 36(1)：64-68.

[16] 申燚梅,魏建華. 肩周炎中醫(yī)研究概況[J]. 新疆中醫(yī)藥,2016, 34(6)：102-105.

[17] 劉爽. 黃芪藥理作用的研究進展[J]. 北方藥學(xué), 2015,12(12)：95-96.

[18] 王姿媛,孫亦群. 九分散不同提取部位治療痹證的藥效研究[J]. 中國民族民間醫(yī)藥, 2009, 18(16)：3-4.

[19] 朱廣偉,張貴君,汪萌,等. 中藥芍藥甘草湯基原及藥效組分和藥理作用研究概況[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2015,30(8)：2865-2869.

[20] 逄冰,劉文科,鄭玉嬌,等. 仝小林從“六郁”談糖尿病前期的中醫(yī)證治[J]. 北京中醫(yī)藥, 2017, 36(6)：505-507.

[21] 李洪皎,仝小林,吳潔,等. 肥胖2型糖尿病前期、早期病機證治探討[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志, 2007(7)：529-530.

[22] 潘秋,周麗波,仝小林. 從糖尿病前期談“治未病”[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2008(3)：191-193.

[23] 仝小林. 糖尿病血管并發(fā)癥中醫(yī)研究的策略[J]. 中國臨床醫(yī)生 , 2013, 41(10)：1-3, 83.