姚陽婧，方祝元

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）簡(jiǎn)稱冠心病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使得血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們生活水平的提高，生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)改變、 生活壓力增大以及人口老齡化，造成心血管疾病的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重威脅著人類的生命和健康，有“第一殺手”之稱[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療冠心病的危急重癥方面有著不可替代的作用，但中醫(yī)在其預(yù)防、改善預(yù)后及防復(fù)發(fā)方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。

導(dǎo)師方祝元教授，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，教授，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)與科研工作30余年，在中醫(yī)內(nèi)科疾病診療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)心血管疾病研究更為深入，今有幸拜于門下，侍診于側(cè)，頗受啟發(fā)，筆者從“和法”著手，結(jié)合方祝元教授臨床經(jīng)驗(yàn)，探討通過調(diào)和氣血，平衡陰陽，調(diào)治冠心病的有效方法。

1 從“氣血陰陽”探討冠心病的發(fā)病機(jī)制

冠心病中醫(yī)雖無此病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)的胸痛、胸悶、心悸、氣短等癥狀，當(dāng)屬中醫(yī)的“胸痹”“真心痛”范疇。其臨床表現(xiàn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·厥病》篇“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。張仲景在《金匱要略》提出其病機(jī)乃“陽微陰弦”，即胸陽不振，陰寒凝結(jié)，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。歷代關(guān)于胸痹心痛的認(rèn)識(shí)不盡相同，多從虛實(shí)論治，其本虛有氣虛、血虛、陰虛及陽虛，標(biāo)實(shí)則有血瘀、痰濁、寒凝、氣滯等，且可相兼為病，最終導(dǎo)致脈管不暢,心脈痹阻而發(fā)為此病。

其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)乃血行不暢，絡(luò)脈不通。中醫(yī)認(rèn)為，心主血脈，血液的正常循行依賴心氣充沛、血液充盈和脈管通利，心氣推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行，流注全身，發(fā)揮濡養(yǎng)作用，維持人體的基本活動(dòng)。而人體是一個(gè)整體，血液的正常運(yùn)行和肺、肝、脾、腎也密切相關(guān)，肺主一身之氣，朝百脈，主治節(jié)，通過宗氣貫心脈，輔助心臟主管全身血脈，并隨著氣的升降推動(dòng)全身血液的運(yùn)行；肝藏血，主疏泄，貯藏和調(diào)節(jié)全身的血液，維持血量平衡并能防止出血；脾主統(tǒng)血，主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾氣健旺，則氣血充盈，血行脈中。冠心病的發(fā)生發(fā)展不僅責(zé)之心臟，乃與五臟功能失調(diào)密切相關(guān)，最終導(dǎo)致氣血運(yùn)行失度，血絡(luò)瘀塞，心脈痹阻。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病的發(fā)生發(fā)展，因高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞而引發(fā)的一系列炎癥反應(yīng)，激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)使機(jī)體凝血、纖溶機(jī)制失衡，使內(nèi)皮功能紊亂，并進(jìn)一步誘發(fā)和加重動(dòng)脈粥樣硬化[3]。

中西醫(yī)在冠心病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制上不謀而合，皆因各種因素作用于機(jī)體，使其內(nèi)環(huán)境失衡，陰陽平衡被打破，氣血逆亂，最終作用于血絡(luò)，血管內(nèi)皮受損，造成絡(luò)脈壅塞，心脈痹阻，發(fā)為此病。

2 運(yùn)用“和”法指導(dǎo)冠心病的治療

“和”法是通過和解、調(diào)和或緩和等作用治療疾病的方法，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，即氣血調(diào)和，陰陽平衡的狀態(tài)。唐容川云：“至于和法，則為血證之第一良法，表則和其肺氣，里則和其肝氣，而尤照顧脾腎之氣?；蜓a(bǔ)陰以和陽，或損陽以和陰，或逐瘀以和血，或?yàn)a水以和氣，或補(bǔ)瀉兼施，或寒熱互用，許多妙義，未能盡舉”，可見“和”法博大精深，變化無窮。

在冠心病的治療中，“和”法主要表現(xiàn)為通過各種方法，使臟腑陰陽平和，“血脈”氣血樞機(jī)通利，脈管舒縮有度，邪無所侵，病之所愈。而唐容川云“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血”，可見“和氣血”乃平衡陰陽的基石，而“陰陽平秘，精神乃治”，氣血運(yùn)行有度，兩者相輔相成，宏觀與微觀相結(jié)合，預(yù)防與治療并重。其具體方法，可從以下四個(gè)方面論述。

2.1 調(diào)氣 氣為血之帥，《血證論·陰陽水火氣血論》云“運(yùn)血者即是氣”，血液循行于周身，離不開心氣的推動(dòng)、肺氣的敷布、肝氣的疏泄、脾氣的運(yùn)化，若氣的功能異常，如氣虛、氣滯、氣逆，則可引起血行不利而致血瘀、血涌于上甚至血液妄行等血液運(yùn)行的異常，繼之產(chǎn)生出血、血栓等病理現(xiàn)象。

冠心病的發(fā)生與氣機(jī)功能紊亂密切相關(guān)，又以氣虛與冠心病的發(fā)生發(fā)展最為相關(guān)，劉德桓等[4]對(duì)395例冠心病心絞痛患者進(jìn)行中醫(yī)證型研究，氣虛者有246例。陳忠良[5]對(duì)297例冠心病心絞痛病人進(jìn)行調(diào)查研究，其中氣虛者234例?！端貑枴酚?“血無氣不行”“氣行則血行”，《醫(yī)林改錯(cuò)》云“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣必停留而瘀”，氣虛無力運(yùn)血，血脈瘀滯，心之筋脈失養(yǎng)而發(fā)痙。常表現(xiàn)為胸痛、語聲低微、倦怠乏力，自汗，活動(dòng)誘發(fā)，舌脈迂曲、青紫、有瘀點(diǎn)瘀斑等。

冠心病的治療中，益氣常用藥物有黃芪、黨參等，黃芪乃“補(bǔ)氣圣藥”，《神農(nóng)本草經(jīng)》中將黃芪列為上品，其性味甘，微溫，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)氣固表，托毒生肌，利尿的功效。仝欣[6]研究表明，黃芪具有強(qiáng)心作用，黃芪苷IV具有正性肌力、改善心臟收縮及舒張功能的作用，可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量；改善心肌代謝，降低能量消耗，增加抗缺氧能力；其利尿作用，可以降低肺動(dòng)脈壓、 減輕心臟負(fù)荷；另外，黃芪可以改善血液流變學(xué)，抑制血小板聚集和血栓形成。導(dǎo)師補(bǔ)氣善用黃芪為君，常輔以絞股藍(lán)、紅景天，兼見陽氣不足者，則選用刺五加。絞股藍(lán)具有清熱、補(bǔ)虛、解毒作用，現(xiàn)代研究表明，絞股藍(lán)經(jīng)提煉后的主要成分為絞股藍(lán)總皂苷，可以抑制AA代謝而抗血小板集聚，可抑制高脂動(dòng)物血清中總膽固醇及三酰甘油的升高，降低低密度脂蛋白，改善脂質(zhì)代謝[7]，絞股藍(lán)還能降低紅細(xì)胞的聚集性，從而降低血液黏度、改善微循環(huán)[8]，從源頭防止血栓形成；清除氧自由基，保護(hù)心肌組織免受自由基損傷[9]；提高抗氧化能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用，提高人體正氣，抗邪外出，通過人體陰陽自復(fù)的功能取得陰平陽秘。

另外，“氣有余便是火”故在使用大量補(bǔ)氣藥的同時(shí)要兼以清熱養(yǎng)陰，顧護(hù)機(jī)體陰液，導(dǎo)師臨證常以生黃芪與炙黃芪同用，以紅景天清熱益氣，酌加“清熱而不傷陰”之冬桑葉。對(duì)于陰虛火旺較甚，證見心煩，口苦，舌紅少苔，脈數(shù)者，黃芪易補(bǔ)氣助火生熱，故易黃芪為黃精，加用大劑量茯苓、茯神益氣健脾，養(yǎng)心安神，并以蓮子心、黃連等清心熱，保心陰，猶如“釜底抽薪”之義。

氣滯證常以情志不暢、精神焦慮為誘因，以心胸滿悶、隱痛，胸脅脹滿，心煩易怒，善嘆息，遇情志不舒時(shí)癥狀加重，舌質(zhì)黯紅，脈弦等為主要表現(xiàn)，氣滯不甚者，導(dǎo)師常用合歡皮、佛手片等理氣不傷陰之品，稍甚則以醋柴胡、薄荷合白芍理氣疏肝，更甚者則常兼見血瘀，以郁金、姜黃、莪術(shù)理氣活血。顧勇清等[10]應(yīng)用疏肝解郁湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，取得較好療效。

2.2 和血 《素問·痹論》中提到“心病者，脈不通”，“痹在于脈則血凝而不流”，脈為血之府，脈管的通利是血液正常運(yùn)行基礎(chǔ)。陳忠良[5]對(duì)297例冠心病心絞痛病人進(jìn)行調(diào)查研究，其中血瘀者257例，可見血瘀乃冠心病的主要病機(jī)。至于活血法，自古到今，各不相同。導(dǎo)師方祝元教授強(qiáng)調(diào)，血以和為貴，故取入血分而藥性較和的藥物，不偏不倚；調(diào)和平衡，數(shù)法并用；有涼血、溫經(jīng)、引血下行、導(dǎo)血上達(dá)、行血、活血，化瘀、通絡(luò)等區(qū)別[11]。

方師臨床常根據(jù)血瘀程度，合理選用活血藥，血瘀較輕者以牡丹皮、丹參活血化瘀；血瘀稍甚者加用姜黃、郁金、莪術(shù)類理氣活血；血瘀嚴(yán)重者，常見口唇青紫，胸痛甚，發(fā)作頻繁者，酌情加用僵蠶、地龍；至于血瘀更甚，既往有梗塞病史者，則以水蛭破血化瘀，《本草經(jīng)百種錄》：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”，現(xiàn)代藥理研究表明，水蛭的提取物水蛭素是迄今發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的凝血酶特異性抑制劑[12]，水蛭還可通過調(diào)節(jié)血脂，減少脂質(zhì)浸潤，抑制平滑肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化、增殖和遷移等環(huán)節(jié)，抑制內(nèi)膜增厚，減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[13]。

血行不暢，阻滯氣機(jī)，壅塞血脈，臟腑蓄熱，絡(luò)瘀生熱，終致“瘀熱交結(jié)”痹阻心脈，誘發(fā)和加重本病，《諸病源候論》有“壅瘀生熱，故心如懸而急”。且血熱能加重血瘀，《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》中明確指出：“血受熱則煎熬成塊”?；钛脱耐瑫r(shí)，注重清熱，疾病早期，瘀熱不甚者，導(dǎo)師常以牡丹皮、丹參為藥對(duì)活血涼血，瘀熱加重以莪術(shù)配冬桑葉，更甚加以紅景天、絞股藍(lán)、水蛭。

血虛證則以口唇、指甲、黏膜顏色淡白，面色萎黃無華，頭暈、心悸、失眠，舌淡，脈細(xì)、脈數(shù)等為主要表現(xiàn)，常用熟地黃、當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血。魏群[14]應(yīng)用丹七活血湯治療氣虛血瘀型冠心病心絞痛，在益氣活血中藥中，輔以當(dāng)歸、赤芍、熟地黃活血養(yǎng)血。取得滿意的效果。另外，吾師認(rèn)為“女子以肝為先天，以血為養(yǎng)”，在女性冠心病的治療中，常以炒當(dāng)歸配紅花，養(yǎng)血活血。

氣血運(yùn)行失常，津液運(yùn)行受阻，常致痰濁內(nèi)停，以痰涎，胸脘滿悶、眩暈、嗜睡，舌暗, 苔白膩，脈短滑、脈弦、脈沉滑等為主要表現(xiàn)，則以瓜蔞薤白半夏湯為主方加減，臨證酌加石菖蒲、郁金類化痰開竅。陳瑞春教授[15]以瓜蔞薤白半夏湯為基礎(chǔ)加減治療此類病癥，臨床療效顯著；代娜等[16]發(fā)現(xiàn)加味瓜萎薤白半夏湯能降低血漿TXB2水平，拮抗TXA2，從而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抗血小板聚集，從而改善心肌缺血，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的形成，對(duì)心血管疾病產(chǎn)生療效。

2.3 平衡臟腑陰陽 對(duì)于臟腑陰陽偏衰較明顯者，需在調(diào)和氣血的基礎(chǔ)上，調(diào)整臟腑陰陽，辨證加用溫陽、養(yǎng)陰之品，溫陽常酌加附子、肉桂、桂枝等，補(bǔ)心陽，通血脈，養(yǎng)陰多以生脈飲為主方。李俊等[17]以溫陽益氣活血湯（制附子、黃芪、炒白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、丹參、檀香、三七粉、人參、肉桂、川芎、紅花）治療冠心病心絞痛，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服溫陽益氣活血湯。治療組總有效率96%，對(duì)照組82%，2組比較， P＜0.05。范群麗等[18]擬中藥益氣養(yǎng)陰活血止痛方（炙黃芪、太子參、麥冬、五味子、紫丹參、川芎、桃仁、紅花、蘇木、甘松、降香）治療冠心病心絞痛60例，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用自擬中藥益氣養(yǎng)陰活血止痛方，結(jié)果治療組心絞痛癥狀改善情況及ECG療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

本病初期常以陽氣不足為主，日久陽損及陰，造成陰虛或陰陽兩虛，尤其影響腎陰腎陽，腎為五臟六腑之大主，元陰元陽是五臟陰陽之本，五臟陰陽虛損“窮必及腎”，出現(xiàn)心腎陽氣虛衰、腎中陰陽俱損的最終結(jié)局，至于水腫、胸腹脹滿、怔忡、氣喘、氣短等心衰之癥，疾病晚期則注重顧護(hù)腎臟之陰陽，導(dǎo)師常用桑螵蛸、鎖陽、枸杞子、肉蓯蓉等補(bǔ)腎溫陽，熟地黃、山萸肉、龜板等滋腎養(yǎng)陰，以達(dá)到心腎同治，水火既濟(jì)，治病求本之效。若水腫較著者導(dǎo)師善用黃蜀葵花活血利水消腫，黃蜀葵花提取物黃蜀葵花總黃酮對(duì)心肌缺血再灌注損傷有保護(hù)作用[19]，并能改善腎小管功能，延緩慢性腎衰竭進(jìn)展[20]，對(duì)于冠心病后期伴有心衰及腎功能不全療效顯著。

2.4 未來血證論 吾師在《血證論》的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“未來血證論”，即血瘀的病理改變是冠心病發(fā)展演變的必然趨勢(shì)，血瘀既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，誘發(fā)和加重疾病，并貫穿疾病的終末。吾師強(qiáng)調(diào)，疾病是動(dòng)態(tài)變化的，應(yīng)用發(fā)展的眼光看問題，要有“治未病”的意識(shí)，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故在冠心病早期，即使沒有明顯的血瘀癥狀，也要酌加活血藥，常用川牛膝、三七等活血不傷正之品，防止血瘀的產(chǎn)生。

3 結(jié)語

冠心病嚴(yán)重危害人類的生命健康，位居我國人群死亡原因的第二位，且年齡標(biāo)化死亡率明顯上升，死亡人數(shù)明顯增加。目前，西醫(yī)治療主要通過介入、搭橋等技術(shù)，幫助心肌恢復(fù)血供，但存在費(fèi)用昂貴、禁忌癥較多、長(zhǎng)期服用抗凝抗聚藥，患者依從性較差等弊端。而中醫(yī)中藥治療冠心病已有上千年的記載，現(xiàn)代關(guān)于中醫(yī)藥治療冠心病的文獻(xiàn)報(bào)道也很多，在預(yù)防、治療及防止再栓塞等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，能改善冠心病患者血管內(nèi)皮功能，并能有效緩解多種伴隨癥狀，患者服藥依從性好。筆者從經(jīng)絡(luò)之“氣血”與臟腑之“陰陽”出發(fā)，將微觀的血管內(nèi)皮與宏觀的機(jī)體穩(wěn)態(tài)結(jié)合起來，治療與預(yù)防相結(jié)合，結(jié)合導(dǎo)師用藥經(jīng)驗(yàn)，旨在為冠心病調(diào)治提供一條新思路。

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