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(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見重癥疾病，是腦動(dòng)脈內(nèi)腔局部擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的瘤樣突出。高血壓是動(dòng)脈瘤形成危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈瘤患者往往具有高血壓病史[1-2]。動(dòng)脈瘤未破裂一般無明顯癥狀，一旦破裂其致殘率、致死率極高，其破裂往往表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，形成腦內(nèi)血腫少見[3-4]。因此對于高血壓腦出血患者，我們需警惕合并動(dòng)脈瘤可能。對于動(dòng)脈瘤破裂形成血腫的治療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為急診手術(shù)清除血腫并夾閉動(dòng)脈瘤可改善預(yù)后[5-8]。既往有學(xué)者報(bào)道過此類病例，但在臨床工作中遇到高血壓腦出血患者，我們有時(shí)會(huì)忽略其有合并動(dòng)脈瘤可能，這將極大程度上增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。為此，我們總結(jié)了45例動(dòng)脈瘤破裂形成顱內(nèi)血腫患者的臨床資料，為進(jìn)一步提高神經(jīng)外科醫(yī)師對動(dòng)脈瘤破裂形成血腫的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年6月至2016年12月收治的動(dòng)脈瘤破裂患者45例，其中男26例，女19例，年齡41～72歲，平均56.7歲。45例病例術(shù)前行頭顱CT提示腦內(nèi)血腫，且均行頭顱CTA確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,排除外傷造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫，排除頭顱CTA未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的。入院時(shí)Hunt-Hess分級：Ⅱ級6例，Ⅲ級17例，Ⅳ級19例，Ⅴ級3例。入院時(shí)頭CT：顳葉血腫26例，額葉血腫19例，血腫量為20～70 mL，平均37.6 mL。伴有明顯蛛網(wǎng)膜下腔出血18例，破入腦室7例。瞳孔正常者32例，瞳孔單側(cè)散大者10例，瞳孔雙側(cè)散大者3例。查頭CTA：大腦中動(dòng)脈瘤25例，后交通動(dòng)脈瘤9例，前交通動(dòng)脈瘤10例，腁周動(dòng)脈瘤1例。術(shù)前行腦室外引流者5例。

1.2 方法

取擴(kuò)大翼點(diǎn)入路(為去除骨瓣做準(zhǔn)備)，剝離皮肌瓣，鉆孔取下額顳頂骨瓣(盡量大一些)，懸吊硬膜，觸摸硬膜，感知腦壓力。本組患者腦壓力均高，在有血腫的位置(顳底或額底)，先“×”形切開小面積硬膜，約暴露出3 cm×3 cm的腦皮層，此時(shí)有腦組織外膨，電凝切口皮層，探查到血腫腔，吸除部分血腫，見腦壓力下降后，即停止，不能吸除判斷為接近動(dòng)脈瘤部位的血腫，有可能造成大出血。擴(kuò)大剪開硬膜，暴露出側(cè)裂區(qū)，分離側(cè)裂，顯露視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈，探查動(dòng)脈瘤。此時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤周圍有血腫，不清除血腫，先分離夾閉動(dòng)脈瘤，確認(rèn)夾閉確切后，再清除動(dòng)脈瘤周圍的血腫。擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜，置引流，去除骨瓣，縫合顳肌，頭皮。

2 結(jié)果

患者術(shù)后住院3 d～3個(gè)月，術(shù)后至出院基本正常者22例。有偏癱等神經(jīng)功能障礙者12例，其中1例患者入院時(shí)Hunt-Hess分級Ⅲ級，術(shù)前CT檢查見雙額葉出血，CTA示前交通動(dòng)脈瘤，翼點(diǎn)入路開顱動(dòng)脈瘤夾閉并血腫清除，術(shù)后患者遺留左側(cè)肢體偏癱，肌力3級。術(shù)后病情不見好轉(zhuǎn)，全身狀況進(jìn)一步惡化，短期死亡6例，至出院時(shí)仍昏迷者5例，多數(shù)為入院時(shí)Ⅳ、Ⅴ級患者。

3 討論

動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因之一是動(dòng)脈血管壁的粥樣硬化，其彈力纖維斷裂及消失，削弱了動(dòng)脈壁而不能承受巨大的壓力[9-10]。Merino等[11]研究了激肽B1受體在鼠的動(dòng)脈粥樣硬化病變和主動(dòng)脈瘤的形成中的作用，激肽B1受體的缺乏可以加重動(dòng)脈粥樣硬化和促進(jìn)主動(dòng)脈瘤的形成，進(jìn)一步證實(shí)了動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈瘤形成的關(guān)系。高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化有著密切的關(guān)系，進(jìn)而影響著動(dòng)脈瘤的形成與發(fā)病[12]。Handa等[13]通過對大鼠囊狀腦動(dòng)脈瘤模型的研究，提出血流動(dòng)力學(xué)變化、高血壓和血管壁脆性增加均是形成動(dòng)脈瘤的因素。關(guān)俊宏等[14]也進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)，他們制作大鼠高血壓模型，研究了高血壓的腦血管早期病理改變與腦動(dòng)脈瘤形成的關(guān)系，通過應(yīng)用光鏡及電鏡觀察24周后的患有高血壓的大鼠腦血管組織學(xué)改變，發(fā)現(xiàn)在右側(cè)大腦前動(dòng)脈和嗅動(dòng)脈分叉處及附近發(fā)現(xiàn)瘤前、早期及進(jìn)展期的動(dòng)脈瘤改變，提示高血壓和血流動(dòng)力學(xué)異常引起的內(nèi)彈力膜與平滑肌的破壞是腦動(dòng)脈瘤發(fā)生的因素。Inci等[15]總結(jié)出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者高血壓的發(fā)病率占43.5%,高于一般人群的24.4%。

通過以上的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們了解到高血壓與動(dòng)脈瘤之間有著密切關(guān)系。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂大多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，少部分表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫，即類似高血壓腦出血，高血壓腦出血的部位雖最常見于基底節(jié)區(qū)，但也有發(fā)生于額、顳、頂、枕、小腦等腦的任何部位。因此，對于表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫的患者，尤其是具有高血壓病史者，我們有理由要對造成腦內(nèi)血腫的原因進(jìn)行鑒別。在診治過程中，尤其是發(fā)病急、病情重的患者，血腫并不是基底節(jié)區(qū)典型的高血壓腦出血部位，如果考慮不到有動(dòng)脈瘤的可能，手術(shù)操作就比較盲目，一旦有動(dòng)脈瘤的破裂，將發(fā)生致命性地大出血。學(xué)者們對大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和前交通動(dòng)脈瘤破裂形成顱內(nèi)血腫的診治資料進(jìn)行了總結(jié)[16-18]，為我們的臨床工作提供了經(jīng)驗(yàn)。

后交通及大腦中動(dòng)脈瘤破裂易導(dǎo)致顳葉血腫[19]，大腦前及前交通動(dòng)脈瘤破裂易導(dǎo)致額葉血腫。因此，該部位的血腫，如果不是特急重的患者，如雙瞳孔散大、呼吸障礙，循環(huán)衰竭者，如有條件，均應(yīng)于術(shù)前行CTA檢查。本組45例患者均進(jìn)行了CTA檢查，3例Ⅴ級患者，是在詳細(xì)告之檢查必要性、風(fēng)險(xiǎn)性及取得其同意的前提下進(jìn)行的。動(dòng)脈瘤確診后手術(shù)操作需謹(jǐn)慎，為去除較大骨瓣，取擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，由于患者腦壓力均高，不能立即將硬膜全部剪開，不然會(huì)有急性腦膨出，在有血腫的位置(顳底或額底)，先“×”形切開小面積硬膜，約暴露出3 cm×3 cm的腦皮層，此時(shí)有腦組織外膨，吸除膨出的腦組織，探查血腫，吸除部分血腫，見腦壓力下降后，即停止，不能吸除判斷為接近動(dòng)脈瘤部位的血腫，有可能造成大出血。再擴(kuò)大剪開硬膜，此時(shí)，一般不會(huì)有明顯腦膨出，暴露側(cè)裂，分離側(cè)裂，顯露視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈，探查動(dòng)脈瘤。此時(shí)，也不要急于清除動(dòng)脈瘤周圍血腫，先分離夾閉動(dòng)脈瘤，確認(rèn)夾閉確切后，再清除動(dòng)脈瘤周圍的血腫。為進(jìn)一步降低顱壓，我們有5例術(shù)前行腦室外引流[20]。

動(dòng)脈瘤破裂后危險(xiǎn)性高，預(yù)后往往不佳，而合并腦內(nèi)血腫的動(dòng)脈瘤破裂較一般動(dòng)脈瘤破裂病死率、致殘率更高[21-22]。動(dòng)脈瘤破裂伴血腫一般病情較重，血腫量多則占位效應(yīng)顯著，容易形成腦疝，其手術(shù)難度較一般動(dòng)脈瘤破裂較大[16]。Hunt-Hess分級低的Ⅰ～Ⅲ級患者，早期行動(dòng)脈瘤夾閉并血腫清除術(shù)，預(yù)后較好。潘劍威等[23]研究認(rèn)為，動(dòng)脈瘤破裂應(yīng)24 h 內(nèi)，條件允許6 h內(nèi)手術(shù)治療預(yù)后較好，不必等待患者平穩(wěn)后再行手術(shù)。對于Ⅳ～Ⅴ級患者，手術(shù)治療尚存在一些爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對此類患者更早期進(jìn)行手術(shù)，預(yù)后尚可。Turner等[24]學(xué)者認(rèn)為對破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行介入栓塞治療并血腫清除術(shù)可提高患者預(yù)后。本研究有6例患者死亡，5例患者持續(xù)昏迷，12例患者偏癱，回顧性分析其原因有以下幾點(diǎn)[25]：①動(dòng)脈瘤破裂形成血腫患者，術(shù)中腦組織腫脹明顯使動(dòng)脈瘤更加難以暴露，手術(shù)操作加重了對腦組織的損傷，對動(dòng)脈瘤夾閉過程中使腦血管痙攣進(jìn)一步加重；②動(dòng)脈瘤分離及血腫清除過程中，動(dòng)脈瘤可能再次破裂出血；③手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤過程中，臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈使水腫腦組織缺氧狀態(tài)進(jìn)一步加重；④動(dòng)脈瘤夾閉并血腫清除手術(shù)時(shí)間較長，從而加大手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 因此，我們應(yīng)提高神經(jīng)外科醫(yī)生對高血壓與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤關(guān)系的認(rèn)識，遇到腦出血患者要警惕有動(dòng)脈瘤破裂的可能性，準(zhǔn)備充分，及早行手術(shù)治療，可提高療效。