馬乃霞，鄒 璽

（1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210046； 2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029；3.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

化療相關(guān)性貧血（chemotherapy-Induced Anemia，CIA）在惡性腫瘤患者中發(fā)病率較高[1]。隨著化療藥物在腫瘤臨床治療中的廣泛應用，在腫瘤療效提高的同時，化療相關(guān)性貧血也日益常見。幾乎所有的化療藥均可引起貧血，差別僅在于程度不同，臨床常用的烷化劑最易導致貧血[2]。貧血臨床表現(xiàn)包括疲勞感以及伴隨的乏力、氣短、心慌、面色失榮、難以入眠等[3]，嚴重影響腫瘤患者的生存質(zhì)量，還可促使腫瘤患者治療中斷，延誤病情，降低了總生存率[4-5]。在我國，只有很少部分的腫瘤患者在貧血時能夠得到積極相應的治療，多數(shù)患者即使血紅蛋白低于80 g/L仍然沒有得到有效的處理。因此，要使用有效方式治療貧血，改善腫瘤患者生存質(zhì)量。

化療相關(guān)性貧血，臨床治療中其已成為影響腫瘤患者預后的獨立因素。古代醫(yī)籍沒有關(guān)于此病治療的具體論述，但就其頭暈心悸、無力、納差、夜寐欠安、面白等癥狀，按中醫(yī)辨病理論應該歸屬于“血枯”“血虛”“虛勞”等范疇。 “血枯”病名的提出可溯源至《素問》，在《靈樞》中也有提及：“血脫者……其脈空虛此其候也?！薄疤搫凇辈∶凇督饏T要略》被初次提及。《醫(yī)門法律》中具體描述了虛勞的癥狀：“虛勞之證……可見勞則必勞其精血也。營血傷，……乃至飲食不為肌膚，怠惰嗜臥……不能內(nèi)守而脫出于外……?！标P(guān)于血液的生成，《靈樞》解釋：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄吨T病源候論》：“腎藏精，精者，血之所成也?！比~天士認為：“肝者，敢也，以生血氣之臟也。” 生理狀態(tài)下，脾腎先后天互資，肝腎乙癸同源，精血互生。而腫瘤患者多久病，且經(jīng)多重治療，耗竭先天，腎氣匱乏，則不能化生腎精，致髓海不充，精血不能生成；損傷后天，脾胃運化障礙，氣血生化無源。木氣失于疏和條達，則血脈不暢，新血不生。貧血與脾、腎、肝功能失調(diào)相關(guān)，脾腎虧虛、肝氣失調(diào)導致血虛。

西醫(yī)治療貧血雖然有效，但都僅針對造血的單一環(huán)節(jié)，缺乏整體性，有一定的不良反應，長期效果并不理想。而中醫(yī)藥治療具有多方位、多靶點優(yōu)勢，可以扶正固本、益氣生血、調(diào)脾和胃、補腎益精、疏肝和血，針藥相合，改善腫瘤患者的貧血癥狀。

1 扶正固本，益氣養(yǎng)血貫穿始終

《景岳全書·積聚》云：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！卑l(fā)生癌病的根本在于正氣不足，邪毒趁虛而入，阻滯氣血運行，因虛致實，日久成積[6]。腫瘤患者術(shù)后正氣大傷，再加之放、化療，使正氣益虛，中氣受損，胃納欠佳，運化失職，血液生化乏源而致血虛。正氣不足是腫瘤患者血虛之本，脾腎虧虛，肝氣失調(diào)是重要病機?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，治療化療相關(guān)性貧血應以扶正為前提，氣血相生貫穿于治療貧血的整個過程[7]。

2 重視先天，補腎益精

腎為先天之本，陰陽之根，水火之宅，主藏精生髓。正如《素問》提出“腎生骨髓”“骨髓堅固，氣血皆從”。腎發(fā)揮生理功能與骨髓生精造血息息相關(guān)。精血同源，后天脾胃若有腎中精氣充養(yǎng)，則血液化生無窮。若腎虛精虧，精不生髓，則血液化源不足。腎虛包括腎陰虛、腎陽虛。腎陰虛證兼有低熱、手足心熱、口干、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔薄、脈細數(shù)等癥，而腎陽虛則兼有肢冷、腰膝酸冷、便稀溏、舌質(zhì)淡、脈沉細或虛大等癥。腎陰虛證應治以滋陰補腎、生髓補血，常用中藥有地黃、山茱萸、龜板、桑椹子、菟絲子、枸杞子等。腎陽虛證則施以溫補腎陽、益氣生血之法，常用藥有補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、附子、懷牛膝等。貧血應以補腎為中心，且須陰陽并補，正如《景岳全書》所強調(diào)的陰中求陽，陽中求陰。黎壯偉等[8]將腫瘤患者分2組，對照組予以對癥和營養(yǎng)支持治療，治療組則加用龜板固本湯補腎益髓。結(jié)果顯示治療組可顯著提高外周血中血紅蛋白、紅細胞數(shù)。項瓊等[9]使用益氣調(diào)血補腎湯予治療組患者服用2月后，2組血紅蛋白、血細胞比容均升高，但治療組比對照組上升更明顯。藥理研究證明，地黃寡糖與多糖均能刺激造血系統(tǒng)造血，能促使造血微環(huán)境中的某些細胞分泌多種造血生長因子，使造血母細胞的增殖能力增強[10]。地黃多糖還能使T細胞活化，殺滅腫瘤細胞，發(fā)揮抑瘤作用[11]。動物研究證明，小鼠腹腔內(nèi)注射菟絲子提取物可以提高血清中的集落刺激因子的水平，進一步刺激和調(diào)控造血祖細胞[12]。

3 顧護中氣，調(diào)和脾胃

脾胃位于中焦，為升降運動之樞，血液生化之源。《景岳全書》中有：“血者水谷之精也，源源而來，生化于脾。”胃主受納，脾主運化，脾胃將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微后被利用，通過脾氣將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至五臟六腑，臟腑得精微物質(zhì)充養(yǎng)，各司其職。因此，脾胃之氣得以顧護，運化功能得以強健，血液來源才能有所保證?！坝形笟鈩t生，無胃氣則死”，通過調(diào)脾和胃，不僅直接保護血液生化之源，還可通過增進食欲，減輕惡心嘔吐，進一步保證血液的來源。顧護脾胃應順各自生理特性。脾屬太陰濕土，喜潤惡燥，賴陽以運；胃為陽明燥土，喜燥惡濕，和陰自安。因此調(diào)補脾胃時要調(diào)和陰陽，徐徐補之。四君子湯是調(diào)補脾胃的基礎(chǔ)方，在此基礎(chǔ)上靈活調(diào)整處方用藥，對治療化療后貧血療效肯定。沈先東等[13]應用八珍湯治療貧血，將腫瘤貧血患者分為2組，對照組采用常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用八珍湯，治療2個月后，治療組的有效率81.3%，與對照組相比明顯升高。侯麗等[14]對使用 “益中生血膠囊”治療化療后貧血進行了臨床觀察，結(jié)果顯示該藥可以糾正血紅蛋白下降?，F(xiàn)代藥理顯示，黨參多糖能促進脾臟進行代償性造血，還兼有抗腫瘤活性[15-16]。白術(shù)提取的內(nèi)酯類成分可以抗炎、抗癌，還可以調(diào)節(jié)胃腸道功能，促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收[17]。茯苓多糖具有促進小鼠粒細胞增殖和造血細胞再生的功效，可以降低化療的毒副作用[18]，還具有抗腫瘤活性，其結(jié)構(gòu)經(jīng)修飾后抗癌作用則大大增強[19-20]。

4 疏肝理氣，柔肝養(yǎng)血

脾主運化，腎主封藏，離不開肝的疏泄。脾胃氣機的調(diào)暢賴于肝的疏泄來斡旋。肝失疏泄，氣機郁滯，木不疏土，則土壅無力運化，氣血生化受阻。若肝疏泄太過，木旺克土，脾胃運化功能亦受損。只有肝主疏泄無太過亦無不及，方可協(xié)調(diào)脾胃升降，疏利膽汁，促進脾胃對飲食物的消化及對精微物質(zhì)的吸收。肝藏血，脾統(tǒng)血，肝藏瀉有度，才能維持血液的正常運行。腎藏精，肝與腎的生理聯(lián)系主要表現(xiàn)在精血互生、藏瀉互用、同寓相火等方面。肝為剛臟，體陰而用陽，腎與肝母子相生，精血互化，肝體的柔潤及藏血的生理功能賴于腎精的滋養(yǎng)，而腎精的充養(yǎng)又需肝所藏之血復入于腎，精血相互滋生轉(zhuǎn)化，同盛同虧。因此，補益先后天之本固然重要，但也要注重柔肝疏肝。臨床常用白芍滋陰養(yǎng)血柔肝，當歸補血活血，川芎疏肝行氣。趙平等[21]進行調(diào)肝湯治療貧血的臨床研究，結(jié)果顯示調(diào)肝湯可改善血常規(guī)指標及提高血清鐵蛋白水平，試驗組使用EPO總量明顯少于對照組，說明服用調(diào)肝湯后血紅蛋白水平達標的患者數(shù)增加。實驗研究證實，白芍的重要成分芍藥內(nèi)酯苷和芍藥苷能夠通過機體的免疫調(diào)節(jié)作用對抗白鼠血虛狀態(tài)[22]。當歸可以促進造血系統(tǒng)功能，當歸多糖能增加外周血中全血細胞以及骨髓有核細胞數(shù)[23]。

5 針藥結(jié)合，配合治療

針灸、中藥敷臍等治療方法是祖國醫(yī)學不可或缺的部分，已廣泛用于腫瘤的輔助治療。針灸治療可以提高人體免疫力，對抗腫瘤患者化療后的骨髓抑制及緩解化療藥物的胃腸道反應。足三里是臨床常用穴，屬于胃經(jīng)合穴，胃腑的下合穴，針灸該穴有扶正祛邪、健脾和胃、調(diào)和氣血的功效。周俊青[24]將患者分組為針灸治療組、對照組，對照組口服藥物，治療組加用調(diào)補脾胃的穴位針刺療法。以提插和捻轉(zhuǎn)兩種手法，平補平瀉，得氣后予足三里溫針灸，治療1個月。結(jié)果顯示針灸治療組的紅細胞、白細胞及血紅蛋白數(shù)升高，與對照組比較有統(tǒng)計學意義。神闕穴為元神門戶，有補益、救逆回陽之功。其位于腹部正中，與胃、大小腸相鄰，灸之可健脾胃。李金紅等[25]使用中藥灸神闕研究腫瘤患者化療后外周血象的變化。將120例化療的腫瘤患者分為藥灸組和對照組，對照組用鮮姜片外敷神闕穴配合艾灸治療，藥灸組患者則用自擬藥方研磨敷臍，上覆姜片，配合艾條灸治。結(jié)果表明對照組患者化療后RBC、WBC、HB、PLT各項指標均顯著下降，而藥灸組患者化療后各項指標與化療前比較均無統(tǒng)計學意義，表明藥灸組可以減少患者化療后導致的血細胞下降。

6 總結(jié)

中醫(yī)藥對于防治化療相關(guān)性貧血具有明確的臨床療效。造血細胞的增殖分化離不開免疫系統(tǒng)的作用，傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療具有多靶點的特性，可以整體調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。有些中藥既可以抑制腫瘤生長，又能健脾和胃、增進食欲、益氣養(yǎng)血，從多環(huán)節(jié)改善患者的貧血癥狀，且不良反應較小，能提高患者總體生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療化療相關(guān)性貧血具有獨特優(yōu)勢，然而具體的作用機制仍有待研究，以期今后更有效地應用于臨床。

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