包 蕾，王 濟，閔佳鈺，秦靜波，王 琦

（北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學研究中心，北京 100029）

蕁麻疹是皮膚科常見疾病，臨床上以皮膚黏膜出現(xiàn) 局限性水腫反應、伴瘙癢等為主要表現(xiàn)，若此癥狀持續(xù)6周或者6周以上，即可診斷為慢性蕁麻疹[1]。該病病因復雜，易反復發(fā)作，纏綿難愈，波及范圍廣，成人和兒童均可發(fā)病，在成人中的發(fā)病率為15%左右[2-4]。西醫(yī)一般給予對癥治療及脫敏治療，同時規(guī)避過敏原，能夠有效緩解臨床癥狀，部分患者經(jīng)脫敏治療可痊愈。但兩種治療方式均存在不良反應，且治療周期較長[5]。中醫(yī)學治療慢性蕁麻疹有獨特的優(yōu)勢，從經(jīng)典的辨證論治到近年來逐漸興起的辨體論治，在對該病的診療上都各具特色，其診斷思路和用藥方略值得醫(yī)家研究探討。

1 辨證論治

1.1 從外邪論治

1.1.1 風寒束表 寒冷性慢性蕁麻疹在臨床中十分常見，寒冷季節(jié)多發(fā)。由于外感風寒，寒邪束于肌表,營衛(wèi)失調(diào)，脈絡(luò)聚集故而發(fā)病。表現(xiàn)為皮疹顏色淡白、淡紅，皮疹遇風遇冷驟起，得暖則輕，脈浮緊，舌淡苔薄白。治以疏風散寒，益氣固表。趙學義[6]使用玉屏桂枝烏梅湯治療該型蕁麻疹90例，其效果較對照組鹽酸左西替利嗪口服液具有明顯優(yōu)勢。該藥為中藥顆粒劑，價位低廉，沒有毒副作用，方便服用。周振琴[7]使用針灸配合消風散加減治療該型蕁麻疹患者60例，用藥后患者免疫球蛋白E水平顯著下降，83%的患者痊愈。張大萍等[8]治療該型蕁麻疹，應用自創(chuàng)經(jīng)驗方麻黃祛風湯，該方是在麻黃湯的基礎(chǔ)上再添和血、疏風的藥物，臨床效果滿意。

1.1.2 風熱犯表 風熱犯表型慢性蕁麻疹常因稟賦不耐，風熱之邪氣侵襲或風寒邪氣入里化熱而發(fā)作。表現(xiàn)丘疹顏色鮮紅，有灼熱感，癢感明顯，遇熱、遇風加重，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)。治以清熱祛風涼血。馬林[9]對90例該型蕁麻疹患者口服苦柏疏風清熱丸的療效進行統(tǒng)計，痊愈率為72%，總有效率為88%，療效顯著。張敏[10]觀察了清熱利濕飲配合神闕穴拔罐療法治療該型蕁麻疹的臨床療效和安全性，總有效率達94%，較對照組療效顯著，且不良事件發(fā)生率低。文明昌教授[11]自擬清熱化濕疏風湯治療。藥物組成：烏梢蛇、牡丹皮、雞血藤、茯苓、蟬蛻、防風、蒼術(shù)等。以上諸藥合用有宣肺清熱、健脾祛濕、涼血活血、祛風止癢之功。

1.2 從血論治

1.2.1 血虛生風 該證常見于先天稟賦不足、年老久病人群,表現(xiàn)為皮疹反復發(fā)作，勞累時或夜間加重，體瘦弱，舌紅少津，脈細。李曉強等[12]使用自擬歸風

湯治療該證，以口服鹽酸西替利嗪片為其對照組。4周后觀察示，試驗組皮損程度減輕狀況優(yōu)于對照組，試驗組患者治療后血清IL-2、 IL-4的含量降低，認為該方可能具有改善患者免疫狀態(tài)的功能。鄒國明等[13]運用消蕁湯配合熱敏灸療法治療患者40例，以鹽酸西替利嗪為對照組。停藥后分析得2組均有效，但治療組有效率高于對照組。周寶寬[14]自擬祛風養(yǎng)血湯（荊芥10 g，蟬蛻10 g，浮萍10 g，當歸10 g，胡麻仁10 g，麥冬10 g，天冬10 g，白芍10 g，生地黃10 g，炒酸棗仁10 g，夜交藤10 g，生甘草10 g）治療此證，全方共奏祛風止癢、養(yǎng)血潤燥、滋陰生津之功。

1.2.2 血熱生風 該型患者多由外感或內(nèi)傷等原因引起的心肝火盛或素體陽亢而導致的血分熱盛，熱極生風引發(fā)，內(nèi)風與外風相合，風血搏結(jié)，腠理郁閉，發(fā)于肌膚，表現(xiàn)為夜間癢甚、尿黃、心煩、舌紅苔少、脈弦滑數(shù)、皮膚灼熱、紅腫等。以清熱涼血、疏風止癢為治療原則，常用清營湯加減治療。易景媛[15]運用加味涼血消風散治療，該方具有涼血化斑、祛風止癢的功效。相對于氯雷他定片對照組起效雖慢,但藥性持久，服藥6周后，78%的患者病情好轉(zhuǎn)，部分痊愈。梁雪松等[16]進行了背俞穴刺絡(luò)放血拔罐配合神闕穴施雷火灸療法治療的臨床研究，統(tǒng)計得出其有效率為80%，優(yōu)于咪唑斯汀緩釋片對照組。朱良春教授[17]對于該病證屬風熱久郁營分、風血搏結(jié)者以自擬“頑固蕁疹散”治療。藥物組成：烏梅、蟬蛻、生甘草各6 g，赤芍、炙烏梢蛇、荊芥、徐長卿、炙僵蠶各10 g，地膚子、白鮮皮各15 g。

1.2.3 血瘀生風 血瘀型患者多見于慢性蕁麻疹疾病后期，舊病氣虛不能推動血液運行，舊血不去、新血不生，久病成瘀，血脈不通，瘀血阻于經(jīng)絡(luò)腠理之間，丘疹顯現(xiàn)。表現(xiàn)為皮疹暗紅，多分布于體表受壓迫處，舌暗，脈細澀。以活血祛風為原則進行治療。 徐文靜[18]使用化痰祛瘀湯治療50例，同時以口服鹽酸左西替利嗪片為對照組，服8周后停藥，隨訪6個月。2種方法均可降低患者總IgE水平、EOS計數(shù)，改善患者病情，降低復發(fā)率，且前者優(yōu)于后者。喬保均[19]使用四逆散合桃核承氣湯化裁治療該證，酌加全蝎、僵蠶疏風通絡(luò)，祛瘀與疏風并舉。

1.3 從臟腑論治 慢性蕁麻疹臨床表現(xiàn)多為皮膚受損，瘙癢?！秲?nèi)經(jīng)》素有“肺主皮毛”的說法，但臨床上該病病因甚多，肺臟發(fā)病只為其一，然五臟六腑皆主皮毛，如功能失調(diào)，均可發(fā)作。

1.3.1 脾胃失調(diào) 如脾虛濕蘊者，主要表現(xiàn)除皮疹顯現(xiàn)，皮膚瘙癢外，同時伴有食少、嘔惡、腹脹痛、便溏等癥狀，舌淡胖，苔白膩。治療應健脾和胃，疏風止癢。臨床多用藿香正氣散加減。如腸胃濕熱者，表現(xiàn)為風團色鮮紅，泛發(fā)全身，劇烈瘙癢，伴腹瀉、腹痛、嘔惡，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以疏風解表，清里泄熱，防風通圣散為其代表方藥。劉芳等[20]運用參苓白術(shù)散加減治療脾虛濕蘊型慢性蕁麻疹患者36例，總有效率為94%，痊愈率達到41.7%。李曉霞等[21]根據(jù)經(jīng)絡(luò)細胞生物場假說，運用經(jīng)絡(luò)生物共振技術(shù)聯(lián)合清熱除濕、健脾祛風的中藥治療脾虛濕熱型慢性蕁麻疹患者40例，認為該方法治療效果優(yōu)于防風通圣散，且方便安全，實現(xiàn)了現(xiàn)代科學技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)藥的良好結(jié)合。陳宏教授[22]認為，雖然慢性蕁麻疹是由外感風邪而引起，但是若深入探討，其病程長，且纏綿難愈，病機之根本為“脾虛濕蘊”，濕性本就重濁黏膩，再與風邪相和，稽留難去，故而病情遷延，臨證常在辨證之余加入健脾祛濕之品。

1.3.2 肺脾虛弱 本證多見皮疹淡紅，惡風，伴短氣乏力、易感冒、納呆便溏等肺脾氣虛的癥狀，舌淡白苔膩，脈緩，常反復發(fā)作。該型患者多先天稟賦不足，脾肺之氣虛弱。治以健脾益氣,固表祛風，方用玉屏風散加減。曲長春[23]對44例該型蕁麻疹患者給予固本消風丸治療，以阿伐斯汀常規(guī)藥物為對照組。給藥1月，隨訪3月，結(jié)果固本消風丸組總有效率高于對照組，且復發(fā)率低于對照，2組均無藥物不良反應。王軍等[24]采用加味四君子湯配合穴位埋線治療脾虛胃弱型蕁麻疹50例，有效率為96%，隨訪6個月無復發(fā)。

綜上所述，慢性蕁麻疹的辨證論治可從外邪、血、臟腑入手，然而臨床實際情況復雜，可根據(jù)具體疾病進程進行綜合應用。閆學文[25]認為該病的治療應以益氣養(yǎng)血祛風為法，臨床上使用玉屏風散加益氣養(yǎng)血之藥，可獲良效。姚小平[26]以消風散為基礎(chǔ)方，辨其風寒、風熱、濕熱、血分有熱，靈活調(diào)整處方，加減用藥，可有效止癢，消除風團。此外有醫(yī)家[27]提出，慢性蕁麻疹應責之太陽表虛，治療時對單純太陽表虛證、表虛水飲證、表虛血寒證分別施以桂枝湯、五苓散、當歸四逆湯加減，臨床效果滿意。

2 辨體論治

近年來，中醫(yī)體質(zhì)學的興起為慢性蕁麻疹的診療帶來了新的生機，不同于傳統(tǒng)的辨證論治思路，關(guān)注人的體質(zhì)狀態(tài)，以一種全新的視角去分析理解慢性蕁麻疹的發(fā)生、發(fā)展及預后。

體質(zhì)是在個體生命過程中在先天稟賦和后天環(huán)境共同作用的基礎(chǔ)上，其形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能和心理狀態(tài)方面表現(xiàn)出的綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[28]。過敏體質(zhì)是8種偏頗體質(zhì)中的一種，是指在先天遺傳基礎(chǔ)和后天外界環(huán)境影響的綜合作用下形成的一種生理機能、自我調(diào)適能力低下的特異性體質(zhì)，表現(xiàn)為對不同變應原的親和性和反應性增強，具有個體差異性和家族聚集性[26]。

過敏體質(zhì)是諸多過敏性疾病發(fā)生的根本，慢性蕁麻疹是其中的一個典型。過敏體質(zhì)者自身正氣不足，免疫功能紊亂，對環(huán)境和外界刺激的調(diào)節(jié)適應能力低下，是過敏性疾病發(fā)生的內(nèi)在因素。而變應原作為該病的外在因素，廣泛存在于自然界，并非人人接觸后都會誘發(fā)過敏癥狀，其本身并沒有致敏作用，只有作用在特定的人身上才會發(fā)病。所以應轉(zhuǎn)換思維，治病求本，將過敏性疾病的治療聚焦在調(diào)節(jié)人體機能上，而非客觀存在的變應原。

王琦教授[27]提倡運用辨體-辨病-辨證相結(jié)合的方式診治慢性蕁麻疹，認為蕁麻疹的發(fā)生以其稟賦不耐（過敏體質(zhì)）為根本，以血熱風擾、伏邪內(nèi)潛為主要病機，治療時以調(diào)體扶正為主，配以涼血祛風之法。方藥以2組調(diào)理過敏體質(zhì)的藥對（烏梅、蟬蛻、何首烏、無柄靈芝）為基礎(chǔ)，自擬脫敏消風湯，因該方重在調(diào)體，不針對過敏原，所以在服藥期間無須忌口。該方用于臨床，效果顯著。主要藥物組成為烏梅、蟬蛻、地骨皮、牡丹皮、旱蓮草、紫草、茜草、制何首烏、冬瓜皮、白鮮皮、生甘草。

慢性蕁麻疹患者除大部分血分有熱，臨床以熱象為主要表現(xiàn)的人群外，另有因遇寒、遇濕熱、五志過極等因素發(fā)病的人群。這是因為過敏體質(zhì)患者亦可兼夾陰虛、陽虛、氣郁等體質(zhì)，各種體質(zhì)感邪和發(fā)病的傾向有所不同。例如陽虛體質(zhì)者易感寒邪，皮疹多色白，遇寒加重。

3 討論

作為一種臨床常見、頑固難治的過敏性疾病，慢性蕁麻疹嚴重影響人類的身體健康。西醫(yī)學的脫敏療法是目前唯一有可能徹底治愈該病的方法，但變應原在自然界中廣泛存在，種類復雜，在臨床上，僅有少部分常見變應原可做成制劑以供使用。中醫(yī)學在對該病的治療上具有獨特的優(yōu)勢，至今已積累了諸多治療該病的優(yōu)良經(jīng)驗，在臨床實踐中得到繼承與發(fā)揚。在辨證與辨體論治的基石下，現(xiàn)代醫(yī)家更趨向于使用內(nèi)治、外治相結(jié)合的綜合療法。除注重無不良藥物作用的安全用方和針灸推拿等傳統(tǒng)外治法外，新興的穴位自血療法亦有良效，臨床應用廣泛。筆者認為，對于該病的診斷與治療，傳統(tǒng)的辨證論治存在依賴過敏癥狀而忽略過敏患者本身體質(zhì)的缺陷。隨著中醫(yī)體質(zhì)學的興起人們逐漸意識到，轉(zhuǎn)換思維，從“過敏的人”的角度出發(fā)，糾正患者的過敏體質(zhì)，調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境的紊亂，增強機體對外界刺激的適應能力，在根本上阻斷過敏反應進程是治愈該病的一個良好思路。由于體質(zhì)學說提出的時間尚短，目前關(guān)于調(diào)理過敏體質(zhì)治療慢性蕁麻疹的文獻報道不多，缺乏基礎(chǔ)研究和臨床對照試驗。綜上所述，治療慢性蕁麻疹應廣泛挖掘借鑒傳統(tǒng)中醫(yī)藥的經(jīng)典論著，在辨證和辨體論治的理論指導下進行相關(guān)微觀作用機制研究，科學有效地運用中醫(yī)理念，找到中醫(yī)藥治療慢性蕁麻疹的靶向通路和藥物，以提高療效，縮短治療周期，減少復發(fā)。

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