趙鐵梅,陳 靜,徐海濤

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的進步、人民生活水平的提高，我國人均預(yù)期壽命不斷延長，人口老齡化問題日益突出，老年抑郁癥的患病率不斷增高。據(jù)WHO統(tǒng)計，老年抑郁癥患者占老年人口的7%～10%，已成為老年人常見心理性疾病，是老年期最常見的精神疾病之一[1]。老年抑郁癥是指患者年齡> 60 歲首次發(fā)病的老年期精神障礙，主要表現(xiàn)單相抑郁發(fā)作，并伴有不同程度的認知損害[2]。臨床以個體明顯且持續(xù)存在的一種情緒和心境的低落，同時有明顯的焦慮和激越癥狀，并伴有不同程度的認知障礙及軀體的自我感覺不適等為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥[3]。一方面老年抑郁癥易反復(fù)發(fā)作且癥狀不典型，因診治復(fù)雜易誤診，治療效果不滿意；另一方面老年抑郁癥病情較重甚至威脅患者生命。因此，探討該類疾病的最佳治療藥物具有重要意義。本文就老年抑郁癥的發(fā)病機制、診斷及藥物治療情況綜述如下。

1 概況

1.1病因病機 本病已成為老年人的主要神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病之一，發(fā)病原因尚未明確。生物學(xué)因素、心理因素及錯綜復(fù)雜的社會環(huán)境等因素互相交織而產(chǎn)生不良情緒反應(yīng)被認為是其主要病因。抑郁癥發(fā)病與患者大腦中5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)濃度及受體功能下降等因素有關(guān)，目前已被臨床廣泛接受。多巴胺(DA)、NE、5-HT等是具有廣泛生物學(xué)活性的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，20世紀50年代，提出的“單胺代謝異常假說”認為：抑郁癥的生物學(xué)基礎(chǔ)是突觸間隙單胺類遞質(zhì)濃度水平或功能下降。病理生理學(xué)發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者參與調(diào)節(jié)情緒的腦區(qū)及5-H T 能神經(jīng)纖維聯(lián)系均出現(xiàn)不同程度的功能與結(jié)構(gòu)改變。神經(jīng)化學(xué)和藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥腦內(nèi)DA功能降低，下丘腦NE濃度降低也與其發(fā)病密切相關(guān)。

1.2臨床表現(xiàn)及診斷識別

1.2.1臨床表現(xiàn)：本病表現(xiàn)為單次或反復(fù)多次的抑郁發(fā)作，具體表現(xiàn)：①心境低落、抑郁悲觀，自我評價降低，長期情緒低落。②對既往的興趣愛好失去興趣，感覺生活枯燥，甚至絕望無助，產(chǎn)生無價值感及自責(zé)自罪。③>50%的老年抑郁癥患者可焦慮、激越、緊張、擔心、坐立不安甚至這些軀體性焦慮會掩蓋抑郁癥狀；思維遲緩，反應(yīng)遲鈍，思維聯(lián)想速度緩慢，思路閉塞等精神運動遲滯癥狀， 意志活動減退。④認知功能損害，記憶力下降；患者意志活動減退，行動緩慢，不想說話、不想做事，不愿與人交往。部分患者甚至有自殺觀念和行為。⑤軀體癥狀，如胸悶、睡眠障礙、身體疼痛、性功能減退等。⑥疼痛綜合征，如頭痛、頸部痛、腰酸背痛、腹痛和全身的慢性疼痛等軀體癥狀很常見。⑦其他：失眠、早醒等睡眠障礙，食欲下降等[4]。

1.2.2臨床診斷識別標準：抑郁癥的診斷標準種類有很多，臨床采用的標準化精神檢查工具由一系列條目組成，分別代表某一癥狀或臨床變量，遵循一定的檢查程序、檢查標準和提問方式獲取檢查結(jié)果。目前，應(yīng)用較廣泛的抑郁癥診斷標準主要有ICD-10(國際疾病診斷標準第10版)、DSM-IV(美國精神障礙的診斷與統(tǒng)計手冊第4版)及中國精神病分類方案與診斷標準(CCMD-2-R)[5]。由于客觀的診斷指標的缺乏，診斷主要以患者的主觀描述和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗為主，在診斷上存在一定的差異，也常出現(xiàn)誤診漏診的情況，因此通常采用一些量表作為診斷的輔助工具，借以使診斷標準計量化，獲得客觀性、可比性和可重復(fù)性的診斷結(jié)果，以提高診斷的正確率。在心理咨詢中通常使用抑郁自評量表來判斷抑郁的嚴重程度，其中《貝克抑郁問卷》和《Zung 自評量表》在抑郁癥狀的篩查和流行病學(xué)調(diào)查以及藥物療效評估方面都有廣泛的應(yīng)用。而在臨床研究當中，紐卡斯爾抑郁量表(NDI)、漢密爾頓抑郁量(HAMD) 及蒙哥馬利抑郁量表(MADS) 較為常用，用以評定疾病嚴重程度。

2 治療

2.1治療原則 本病治療要遵從個體化和聯(lián)合治療的原則，首先要遵從個體化治療，開始盡可能采用最小的效量降低不良反應(yīng)，然后逐漸增加至治療量，提高服藥依從性。停藥時應(yīng)當逐漸遞減用藥劑量，避免突然停藥引起停藥反應(yīng)。其次，要本著聯(lián)合治療的原則，要堅持足量足療程用藥，盡可能使用單一藥物治療的原則，療效不佳時，可考慮轉(zhuǎn)換或增效治療及聯(lián)合治療等方式。在藥物治療時應(yīng)選不良反應(yīng)小、與其他藥物發(fā)生拮抗或協(xié)同風(fēng)險較低的藥物。目前常用的藥物主要包括帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、米氮平等。

2.2藥物治療及不良反應(yīng)

2.2.1米氮平：該藥是一種雙通道抗抑郁劑，其作用機制是通過增高NE水平促進5-HT釋放，以升高大腦中5-HT的水平，其主要是通過阻斷中樞α2-腎上腺素受體以及阻斷 5-HT2受體，促進5-HT的釋放，使其能發(fā)揮較快的抗抑郁作用[6-7]。此外，彭智勇等[8]研究表明米氮平是新型抗抑郁藥中唯一H1受體強拮抗作用的抗抑郁藥，有助于米氮平鎮(zhèn)靜和增進食欲。米氮平和三環(huán)類抑郁藥均是REM睡眠強抑制劑，減少夜間覺醒和延長總睡眠時間，使患者能夠快速入睡，避免因藥物治療影響患者睡眠結(jié)構(gòu)，引發(fā)失眠[9]。米氮平主要不良反應(yīng)有：嗜睡、食欲增加、體重增加和頭暈等，發(fā)生率為5%，程度一般為輕到中度。方世平和楊寶玉報道[10]，2例服用米氮平的女性患者出現(xiàn)粒細胞缺乏癥，其中1例為中性粒細胞減少癥，但經(jīng)停藥后立即恢復(fù)。

2.2.2帕羅西?。涸撍幨且环N苯基呃啶衍生物，作用機制主要是通過對有效阻斷神經(jīng)元突觸前膜再攝取5-HT，使患者腦內(nèi)突觸間隙的5-HT含量增多，發(fā)揮抗抑郁的作用[11]。其治療老年抑郁癥，對抑郁情緒有顯著改善作用，起效快，作用強[12]；帕羅西汀對5-HT的再攝取具有高度抑制性，且很少影響膽堿能神經(jīng)受體功能，抗膽堿能不良反應(yīng)發(fā)生率低[13]。文獻報道[14-15]，帕羅西汀最常見不良反應(yīng)為惡心，其次為嗜睡、多汗、口干、失眠。

2.2.3舍曲林：該藥是一種單純性5-HT再攝取抑制劑，它能強效并高選擇性地抑制5-HT再攝取，主要作用機制是通過增加突觸間隙 5-HT的濃度，起到治療抑郁癥的作用。舍曲林對于患者的煩躁、沮喪等抑郁癥狀、焦慮狀態(tài)及持續(xù)性的疲勞癥狀能有效地減輕。舍曲林安全性高，與多種藥物相互作用小，在臨床治療焦慮障礙和抑郁癥方面，具有耐受性強、安全性好等特點[16]。胡文杰等[17]提出鹽酸舍曲林對膽堿能受體、腎上腺素能受體、組胺受體、多巴胺能受體的親和力比較弱，故其對心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)較輕。但吳彥清等提出舍曲林能和 M 受體相結(jié)合，會引起口干等抗膽堿能作用，并可引起過度震驚和認知損害[18]。舍曲林的不良反應(yīng)多為惡心、口干、失眠，與相關(guān)文獻[19]報道一致。

2.2.4度洛西?。涸撍幨?-HT 和NE再攝取雙重抑制劑[20]，主要的藥理作用機制是：選擇性抑制 5-HT，對NE進行再攝取[21]，升高大腦與脊髓中的 5-HT 與 NE的濃度，5-HT與NE可調(diào)控患者情感及其對疼痛敏感程度，提高了機體對疼痛的耐受力，使病情得到顯著改善[22]。度洛西汀能更快地控制抑郁與焦慮癥狀[23]，具有起效快、安全有效、療效顯著、不良反應(yīng)輕等特點，利于增加患者信心，從而提高依從性[24]。研究發(fā)現(xiàn)度洛西汀在起效速度方面優(yōu)于舍曲林[25-26]，對失眠癥狀改善明顯，治療總有效性高于艾司西酞普蘭[27-28]。度洛西汀的不良反應(yīng)主要發(fā)生在治療初期，主要包括惡心、嘔吐、乏力，程度較輕微，且隨著治療時間的延續(xù)可自行緩解或消失[29]。此外，亦會出現(xiàn)輕微程度的體重增加、頭暈、視物模糊、便秘等不良反應(yīng)。

2.2.5艾司西酞普蘭：該藥是西酞普蘭的一種外消旋混合物中的主要活性成分，是一種高度選擇性 5-HT 再攝取抑制劑，能同時與細胞突觸前膜的5-HT結(jié)合位點和變構(gòu)位點結(jié)合，增強了對5-HT的再攝取抑制和釋放，而發(fā)揮快速起效的作用[30-31]。艾司西酞普蘭對腎上腺素受體、膽堿能受體以及多巴胺受體的結(jié)合能力較弱，對鉀離子、鈉離子等離子通道無作用，對患者的心血管系統(tǒng)不會造成較大影響，治療安全性較高[32]。艾司西酞普蘭起效快、安全性高，較帕羅西汀更適合老年抑郁癥的治療，能提高長期療效，從而改善患者生活質(zhì)量[33-34]。艾司西酞普蘭的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為嗜睡、頭暈、體質(zhì)量增加等。鄧方渝等[35]研究顯示食欲下降的發(fā)生率最高，其次為惡心，發(fā)生時間多在用藥后1周內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)對癥處理后緩解不影響正常治療。

2.2.6文拉法辛:文拉法辛屬于SNRIs類抗抑郁藥物，是5-HT和NE再攝取雙重抑制劑，可提高患者認知水平，療效顯著，安全性高[36-37]。文拉法辛在改善患者的抑郁癥狀和認知功能障礙方面優(yōu)于舍曲林[38]。文拉法辛最常見的不良反應(yīng)為惡心、盜汗、嗜睡、失眠、頭昏等。肖志平等[39]發(fā)現(xiàn)文拉法辛?xí)绊懟颊叩哪I上腺素能受體，導(dǎo)致患者血壓升高，對于老年抑郁癥合并高血壓的患者應(yīng)當特別注意。在短期治療中使用文拉法新30～450 mg/d耐受性良好。不良反應(yīng)大多溫和，通常在治療早期發(fā)生，并存在劑量相關(guān)性，在持續(xù)治療中逐步減輕。

3 小結(jié)

老年抑郁癥發(fā)病率高、危害重，臨床癥狀不典型易誤診，給患者及其家庭及社會帶來痛苦及經(jīng)濟負擔。應(yīng)把握個體化及聯(lián)合用藥相結(jié)合的治療原則。治療藥物中，度洛西汀總有效性高于艾司西酞普蘭，起效速度優(yōu)于舍曲林。艾司西酞普蘭較鹽酸舍曲林起效更快，且其較帕羅西汀更適合老年抑郁癥的治療。米氮平有助于鎮(zhèn)靜和增進食欲，使患者能夠快速入睡。舍曲林會引起口干等抗膽堿能作用，并可引起過度震驚和認知損害。文拉法辛可致患血壓升高，對合并高血壓的患者應(yīng)當特別注意。奧氮平具有潛在的廣泛抑制胃腸道反應(yīng)的作用，與其他抗抑郁藥合用可減輕惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。綜上所述，對老年抑郁癥應(yīng)結(jié)合患者的慢性疾病史，權(quán)衡藥物的治療作用和不良反應(yīng)，選擇安全可靠、療效滿意的抗抑郁藥。