謝 穎，李林佶，馮 麟，李順洪

隨著我國經濟水平和醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷發(fā)展，老年人口數量逐漸增多。老年患者行腹腔鏡手術的數量越來越多，但因該類人群自身條件限制，更易受到各種因素的影響，導致術后認知功能受到不同程度的影響[1]。因此，尋求保護老年患者腹腔鏡手術后認知功能和改善作用方式極為重要。我院采用小劑量甘露醇用于行腹腔鏡手術的老年顱內壓升高患者60例，評價其對該類患者術后認知功能(POCD)的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月—2017年6月南充市中心醫(yī)院麻醉科行腹腔鏡手術且術中出現顱內壓升高的老年胃腸道腫瘤患者60例，按治療方法分為觀察組和對照組，每組30例。納入標準：①年齡在60～80歲；②術中顱內壓升高≥200 mmH2O[2]；③美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)麻醉病情評估[3]為Ⅰ～Ⅲ級；④心、腎、肺等無嚴重疾??；⑤自愿簽署知情同意書。排除標準：①術前ASA分級≥Ⅲ級或術前血氧飽和度(SpO2)≤95%；②患有較嚴重的糖尿病或高血壓；③存在酗酒或服用過對精神系統(tǒng)產生影響的藥物；④神經異?；蛞庾R模糊，不能配合治療和研究；⑤受教育程度不足或存在嚴重的視力、聽力障礙，不能與醫(yī)護人員進行相關的溝通；⑥心、肺、腎等方面患有嚴重疾病；⑦不愿配合本研究及拒絕簽署知情同意書。觀察組男17例，女13例；年齡為61～79(66.7±1.2)歲；結直腸癌8例，行腹腔鏡結直腸癌根治術；早期胃癌12例，進展期胃癌10例，均行腹腔鏡胃癌根治術。對照組：男18例，女12例；年齡為60～79(66.2±1.5)歲；結直腸癌6例，行腹腔鏡結直腸癌根治術；早期胃癌13例，進展期胃癌11例，均行腹腔鏡胃癌根治術。2組性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：患者入手術室后進行心電監(jiān)護，為排除低氧引起腦細胞水腫對顱內壓產生的影響，使SpO2≥97%[4]。建立上肢靜脈通路后進行平衡鹽溶液的輸注，速度為15 ml/(kg·h)。為除外術中低體溫及麻醉深度對術后認知功能的影響，2組均術中保溫并進行體溫及麻醉深度監(jiān)測。2組均采用咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字：20150117)0.03 ml/kg，順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，國藥準字：20150208)0.2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司生產，國藥準字：20150404)0.3 μg/kg，丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司生產，國藥準字：20150328)1.5 mg/kg進行麻醉誘導。當肌肉完全松弛并且循環(huán)達到穩(wěn)定狀態(tài)時進行氣管插管，一般插入深度女性為20 cm左右，男性為21 cm左右。其用量基本相對固定，調整并記錄丙泊酚用量，使其麻醉指數穩(wěn)定在50左右。術中使用麻醉機維持機械通氣，并使術中氣腹壓保持13～14 mmHg。完成上述工作后，行橈動脈置管，同時接通測壓系統(tǒng)。

1.2.2用藥方法：建立氣腹后立即行特倫德倫伯臥位。發(fā)現患者顱內壓升高≥200 mmH2O后，觀察組給予20%甘露醇注射液(125 ml)靜脈滴注；對照組給予4℃同等體積生理鹽水靜脈滴注。

1.3觀察指標

1.3.1術中及術后情況：觀察并記錄2組手術時間、術中出血量、丙泊酚用量、拔管時間及蘇醒時間。

1.3.2術中生命體征情況：將麻醉前、麻醉誘導后、建立氣腹后60、120、180 min、拔管后6個時間點分別記為T0、T1、T2、T3、T4、T5，并記錄每個時間點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、二氧化碳終末潮氣壓(PETCO2)和SpO2水平。

1.3.3簡易智能量表(MMSE)評分：分別于術前1 d、術后1、2、3 d對2組進行MMSE評分[5]測定，30分為滿分，評分≥28分為認知功能正常；評分在24～27分為認知功能輕度障礙；評分在19～23分為認知功能出現中度障礙；評分≤18分為認知功能重度障礙。

1.3.4不良反應發(fā)生情況：記錄2組術后發(fā)生嗆咳、躁動、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等情況。

1.3.5顱內壓監(jiān)測：術中使用無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測儀(重慶海威康醫(yī)療儀器有限公司NIP-200)進行顱內壓監(jiān)測記錄，顱內壓較基礎值升高≥20%則判斷為顱內壓升高。

1.4降顱內壓效果判斷標準 顯效：術后顱內壓下降>75%，有效：術后顱內壓下降50%～74%，進步：術后顱內壓下降20%～49%，無效：術后顱內壓下降<20%。治療總有效率=(顯效+有效)/全部例數×100%。

2 結果

2.12組術中及術后情況比較 2組手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組丙泊酚用量、拔管時間、術后蘇醒時間均少于或短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組顱內壓增高的老年腹腔鏡手術患者術中及術后情況的比較

注：觀察組給予20%甘露醇注射液，對照組給予4℃同等體積生理鹽水

2.22組術中生命體征比較 2組T0時的MAP、HR、PETCO2和SpO2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1時，觀察組MAP水平高于T0時，HR、PETCO2、SpO2低于T0時(P<0.05)，對照組SpO2低于T0時，MAP、HR、PETCO2高于T0時(P<0.05)；T2～T5時，觀察組MAP、HR、PETCO2低于對照組(P<0.05)，SpO2與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組顱內壓增高的老年腹腔鏡手術患者術中生命體征比較

注：觀察組給予20%甘露醇注射液，對照組給予4 ℃同等體積生理鹽水

2.32組MMSE評分比較 2組術前1 d的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后2組MMSE評分均低于治療前，且觀察組MMSE評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組顱內壓增高的老年腹腔鏡手術患者簡易智能量表評分比較分)

注：觀察組給予20%甘露醇注射液，對照組給予4℃同等體積生理鹽水

2.42組不良反應發(fā)生情況比較 2組嗆咳、躁動發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，但觀察組無心動過緩、惡心嘔吐和呼吸抑制發(fā)生。觀察組不良反應總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組顱內壓增高的老年腹腔鏡手術患者不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

注：觀察組給予20%甘露醇注射液；對照組給予4 ℃同等體積生理鹽水

2.52組術后顱內壓比較 觀察組術后顱內壓下降效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組顱內壓升高的老年腹腔鏡手術患者術后降顱內壓效果比較[例(%)]

注：觀察組給予20%甘露醇注射液,對照組給予4℃同等體積生理鹽水

3 討論

腹腔鏡手術與傳統(tǒng)的開腹手術相比，對組織的創(chuàng)傷更小，具有更低的粘連發(fā)生率，且患者術后疼痛輕、住院時間短、恢復快[6]。隨著醫(yī)學科技和相關器械的發(fā)展，腹腔鏡手術在臨床上應用范圍越來越廣泛。另外腹腔鏡手術中需要使用二氧化碳建立氣腹，在此過程中的腹腔壓力增加、灌洗液的干預、二氧化碳氣體的吸收等因素，都會影響患者的生理穩(wěn)定[7-8]。相關研究也發(fā)現，氣腹期間顱內壓會升高，且氣腹建立時間越長，顱內壓升高越明顯[9]。分析原因為：二氧化碳氣體的吸收會引起患者PaCO2升高和pH值下降，導致出現腦血管擴張和腦血流量增加，最終引起顱內壓升高，誘發(fā)術后認知功能障礙(POCD)[10]。文獻報道[11]，>60歲的患者術后的第1周POCD發(fā)生率高達23%，14%術后3個月仍然存在POCD；其發(fā)生可能與術中出現腦血流灌注不足或奢灌、術中腦氧飽和度低、腦缺氧有關[12]。

甘露醇作為滲透性利尿劑，具有降低顱內壓、改善灌注、降低血液黏度、改善腦氧合和微循環(huán)的作用。20%甘露醇是臨床廣泛應用的脫水劑，其能通過滲透作用使顱內高壓患者的腦組織持續(xù)脫水，從而緩解腦細胞附近水腫及間質水腫，發(fā)揮降低顱內壓及保護腦細胞的效果。但大量應用甘露醇易使患者發(fā)生酸堿失衡及電解質紊亂甚至出現腎功能損害，且老年患者大量應用甘露醇容易誘發(fā)反跳現象加重腦水腫。余江等[13]指出，小劑量(125 ml)20%甘露醇對幕上腦出血的臨床療效好于較大劑量(250 ml)20%甘露醇，且小劑量的甘露醇對早期血腫擴大的影響較小。因此，本研究觀察組選擇小劑量甘露醇進行降顱內壓治療，對照組給予4℃的生理鹽水靜脈滴注[14-15]。結果顯示，觀察組術后顱內壓下降效果優(yōu)于對照組，不良反應總發(fā)生率少于對照組。在對顱內壓升高的老年胃腸道腫瘤患者行腹腔鏡手術過程中，使用小劑量的甘露醇，可穩(wěn)定患者的術中情況，改善其預后，降低其POCD和不良反應的發(fā)生率[16-17]。另外，本研究結果顯示，觀察組丙泊酚用量、拔管時間及術后蘇醒時間均少于或短于對照組；T2-T5時，觀察組MAP、HR、PETCO2小于對照組，水平更為穩(wěn)定，提示借助于控制顱內壓，有利于改善麻醉效果，降低應激反應，與相關研究結果一致[18]。此外，降低顱內壓可降低發(fā)生術后POCD的風險[19]。

POCD是指患者在術前相關檢查中無精神異常現象，術后認知功能產生一定下降的現象，屬于常見的術后并發(fā)癥，多發(fā)于進行麻醉后的老年患者[20-21]；其主要臨床表現為焦慮、記憶損傷甚至失憶、躁動、認知能力及語言能力衰退，甚至出現精神錯亂等[22]。POCD會影響患者的預后及生活，程度嚴重時甚至會威脅到患者生命[23]。所以，在對老年腹腔鏡手術患者進行麻醉時，要注意對麻醉藥物的合理選擇，盡量選擇對機體及大腦功能影響小、對腦神經有一定保護作用的麻醉藥物。本研究中，觀察組術后MMSE評分下降程度小于對照組，提示借助于降低顱內壓水平，有利于保護腦神經元，減輕認識功能損害程度，與相關研究結果相符[24]。

綜上所述，在對顱內壓升高的老年胃腸道腫瘤患者進行腹腔鏡手術的過程中，使用小劑量甘露醇進行靜脈滴注能夠顯著改善麻醉效果，降低應激反應，控制顱內壓，減輕不良反應，并改善術后認知功能，可以在臨床進行廣泛的應用。