張軍勝,趙 波

隱匿性骨折好發(fā)于不規(guī)則骨和解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的區(qū)域，多見于面骨、眼眶、脊柱、骨盆、肋骨以及四肢關(guān)節(jié)區(qū)等[1]；膝關(guān)節(jié)損傷是臨床常見的骨外傷，脛骨平臺作為膝關(guān)節(jié)重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)損傷后脛骨平臺骨折并不罕見，占各類骨折的1%～2%[2]。近年來膝關(guān)節(jié)損傷及脛骨平臺骨折發(fā)病率呈逐年升高趨勢。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，多數(shù)脛骨平臺骨折合并副韌帶損傷、半月板及交叉韌帶損傷，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、劇烈疼痛、穩(wěn)定性差等，嚴(yán)重者可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形[3]，故快速準(zhǔn)確診斷脛骨骨折平臺及其分型并制定最佳的治療方案可改善患者預(yù)后。多層螺旋CT(MSCT)后處理技術(shù)是一種新的影像學(xué)技術(shù)，其利用螺旋式的容積掃描，不受檢查者體位的影響，在極短時間內(nèi)即可完成，通過三維及曲面重建技術(shù)，可完整清楚地顯示骨折的位置、形態(tài)、程度及移位情況，可客觀、立體、清晰、多角度地顯示骨關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)微損傷[4]。故本研究回顧性分析膝關(guān)節(jié)損傷后脛骨平臺隱匿性骨折的影像學(xué)資料，探析MSCT在早期篩查膝關(guān)節(jié)損傷后脛骨平臺隱匿性骨折的效果及分型的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院骨科2015年1月—2017年6月收治的膝關(guān)節(jié)損傷后脛骨平臺骨折85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；均符合《臨床骨科學(xué)》中隱匿性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；有明確膝關(guān)節(jié)損傷史，X線片檢查確定膝關(guān)節(jié)損傷；高度懷疑脛骨平臺隱匿性骨折；均同意手術(shù)并于本院完成；受傷至手術(shù)時間≤1周；依從性佳，配合檢查和治療；臨床資料和影像學(xué)資料齊全；⑨患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無明確外傷史；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病；凝血功能障礙；神經(jīng)功能障礙或者精神異常者；既往有脛骨平臺骨折史；妊娠、哺乳期女性。男58例，女27歲；年齡18～80(46.35±9.48)歲；致傷原因：交通傷31例，運(yùn)動傷23例，高通墜落傷15例，重物砸傷10例，其他6例；傷后就診時間2～23(11.25±2.65)h；傷后至手術(shù)時間1～6(3.25±0.58)d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)同意。

1.2影像學(xué)檢查方法 采用GE Light speed VCT 64排螺旋CT掃描儀。掃描時患者取仰臥位，充分固定患肢。掃描范圍：以膝關(guān)節(jié)間隙為中心，從股骨下段至脛骨骨折線遠(yuǎn)端。掃描參數(shù)設(shè)定：電壓=120 kV，電流=200 mA，掃描層厚2.0～4.0 mm，重建間距1.0～2.0 mm。掃描完成后將原始容積數(shù)據(jù)傳至工作站，進(jìn)行多層面重建(MPR)、表面陰影遮蓋(SSD)、容積再現(xiàn)(VR)等后處理。讀片由至少2名高年資放射科醫(yī)師雙盲閱片，達(dá)成一致意見則認(rèn)為存在骨折，同時對脛骨平臺骨折進(jìn)行Schatzker分型[6](I型：外側(cè)平臺單純劈裂骨折，II型：外側(cè)平臺劈裂合并外側(cè)平臺塌陷骨折，III型：外側(cè)平臺單純塌陷骨折，IV型：內(nèi)側(cè)平臺骨折，V型：雙側(cè)平臺骨折，VI型：合并干骺端完全斷裂的平臺骨折)。

1.3觀察指標(biāo) 以手術(shù)證實結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)分析MSCT診斷脛骨平臺隱匿性骨折的準(zhǔn)確性、漏診率、誤診率，并將其對脛骨平臺隱匿性骨折Schatzker分型和手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較，分析MSCT對脛骨平臺隱匿性骨折Schatzker分型的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1MSCT對脛骨平臺隱匿性骨折診斷效能 本組經(jīng)手術(shù)證實5例無脛骨平臺隱匿性骨折，MSCT檢出4例，其中3例與手術(shù)結(jié)果相符，1例為Schatzker I級，MSCT對脛骨平臺隱匿性骨折早期診斷靈敏度為98.75%(79/80)、特異度為60.00%(3/5)，準(zhǔn)確率為96.47%(82/85)，漏診率為1.18%(1/85)，誤診率為2.35%(2/85)。見表1。

表1 多層螺旋CT檢查結(jié)果與手術(shù)證實有無脛骨平臺隱匿性骨折結(jié)果比較(例)

2.2MSCT對脛骨平臺隱匿性骨折分型診斷的準(zhǔn)確性 MSCT對手術(shù)證實的隱匿性脛骨平臺骨折為無、I型、II型、III型、IV型、V型、Ⅵ型，其診斷準(zhǔn)確率分別為60.00%(3/5)、87.50%(7/8)、92.86%(13/14)、100.00%(3/3)、100.00%(7/7)、93.55%(29/31)、100.00%(17/17)，總診斷準(zhǔn)確率為92.94%(79/85)；其中2例無隱匿脛骨平臺骨折MSCT結(jié)果為SchatzkerI型，手術(shù)證實1例I型MSCT為無骨折，1例II型MSCT為III型，2例V型MSCT為IV型，誤診率為7.06%(6/85)。見表2。

表2 多層螺旋CT檢查Schatzker分型和手術(shù)證實脛骨平臺隱匿性骨折結(jié)果比較(例)

3 討論

膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜[7-8]，包括脛骨近端內(nèi)外側(cè)髁骨、股骨遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)外上髁、前側(cè)髕骨；脛骨為下肢主要承重骨，其上側(cè)膨大(骨松質(zhì)為主)，為脛骨平臺；脛骨關(guān)節(jié)面與長軸不平行，內(nèi)外側(cè)平臺均由輕度凹陷，內(nèi)側(cè)平臺稍大，外側(cè)較小，髁間隆突位于中間，僅有較薄骨皮質(zhì)，無軟骨覆蓋，皮質(zhì)脆弱，伴骨性突出。膝關(guān)節(jié)在暴力沖擊后脛骨平臺可出現(xiàn)復(fù)雜多樣的骨折損傷類型[9]，內(nèi)側(cè)以整塊骨質(zhì)劈裂、移位或塌陷為主；外側(cè)以中部塌陷、邊緣骨折移位、劈裂為主。脛骨平臺隱匿性骨折患者常會有膝關(guān)節(jié)疼痛、活動能力受限等癥狀，但癥狀較輕，極易忽視，且因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)、縫隙性或微線性骨折無錯位而致X線和常規(guī)CT檢查出現(xiàn)陰性[10]，導(dǎo)致漏診，耽誤了最佳的治療時機(jī)，引發(fā)諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了其身體健康和日常生活。此外，不同脛骨平臺骨折類型手術(shù)方案亦有不同，不恰當(dāng)?shù)男g(shù)式可能進(jìn)一步加重脛骨平臺損傷[11]，因此早發(fā)現(xiàn)脛骨平臺骨折且準(zhǔn)確分型已經(jīng)成為目前該病研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

骨折首選X線片檢查篩查，但由于脛骨平臺骨質(zhì)結(jié)構(gòu)主要為松質(zhì)骨，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜導(dǎo)致影像極易重疊，易造成誤診和漏診[12]。普通CT雖可有效避免影像重疊，但影像多為平面圖，無法體現(xiàn)骨折的立體效果，存在診斷局限性[13]。MSCT采用軸位掃描后重建圖像，能清晰分辨不同組織及其改變，避免影像重疊而掩蓋輕微組織改變的不足，通過調(diào)節(jié)窗寬、窗外，可清晰顯示組織結(jié)構(gòu)的細(xì)微改變；且能進(jìn)一步縮短掃描時間[14]。MSCT通過軸位掃描和薄層掃描采集三維數(shù)據(jù)，進(jìn)行多層面重建，將多個連續(xù)薄層斷層圖像構(gòu)成三維模型，再將模型沿著冠狀面、矢狀面或任意平面甚至曲面斷開形成新的斷層圖像。此外，軸位掃面可避免體位不正的影響，通過MPR的調(diào)整能對稱顯示兩側(cè)結(jié)構(gòu)，直觀、清晰地反映骨皮質(zhì)、骨小梁、骨密度的改變[15]。但MPR圖仍屬于二維圖像，不能顯示完整骨折線、骨片全貌，空間立體關(guān)系欠佳，不利于骨折定位，而VR重建利用每個層面容積資料中所有體積元，對容積內(nèi)不同像素施加不同透明度，可透過透明部分觀察其后的結(jié)構(gòu)實現(xiàn)三維立體顯示，空間立體感更強(qiáng)，解剖關(guān)系更清晰，有利于骨折的定位，極大程度提高隱匿性骨折的檢出率及準(zhǔn)確率[16]。本次研究結(jié)果顯示，MSCT對脛骨平臺隱匿性骨折早期診斷準(zhǔn)確率為96.47%，此結(jié)果和杜霄鵬等[17]報道基本相符。

美國Albuquerque等[18]發(fā)現(xiàn)239例脛骨平臺骨折多由車禍或高出墜落所致，36%為高能量骨折類型多伴韌帶損傷，部分還伴骨筋膜室綜合征。脛骨平臺粉碎性骨折常伴嚴(yán)重的軟組織損傷，而不恰當(dāng)手術(shù)時機(jī)選擇又會造成第二次損傷，是故準(zhǔn)確的手術(shù)分型對手術(shù)方案的制定及執(zhí)行具有極其重要的作用，是確保手術(shù)療效和康復(fù)效果的前提和關(guān)鍵。自Schatzker等[6]于1979年首次提出將脛骨平臺骨折分為六型，每型代表一種相似的損傷原因及骨折類型；Schatzker分型因可行度及可重復(fù)性較其他分型高，成為目前臨床應(yīng)用最廣泛的分型標(biāo)準(zhǔn)[19]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)對于嚴(yán)重的脛骨平臺骨折，多會分為AO-C型或Schatzker V或VI型，并將其描述為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Schatzker V型為雙髁骨折，多因膝關(guān)節(jié)軸向沖擊力所致，伴不同程度干骺端損傷，而關(guān)節(jié)面損傷較少，但無論是AO分型和Schatzker分型均不可能完全概括脛骨平臺骨折的類型，且對平臺的壓縮及骨折的移位描述欠佳，亦不能描述累計后側(cè)平臺的骨折，是故不管依據(jù)何種分型均可造成手術(shù)方案選擇不確切[20-22]。羅從風(fēng)等[23]提出將脛骨平臺骨折分為零柱、外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱、雙柱、三柱骨折等類型，對每柱骨折均應(yīng)堅強(qiáng)固定，有效彌補(bǔ)了Schatzker分型的不足，故術(shù)前影像學(xué)檢查對制定個性化的手術(shù)方案具有極大的價值和意義。本研究結(jié)果顯示MSCT對手術(shù)證實隱匿性脛骨平臺骨折總體診斷準(zhǔn)確率為92.94%，誤診率為7.06%，此結(jié)果較劉洋[24]報道CT對脛骨平臺骨折分型正確率為87.10%高，可能和本次選擇病例均為膝關(guān)節(jié)損傷所致的脛骨平臺骨折、樣本量大小等因素有關(guān)，但均提示MSCT對脛骨平臺骨折分型具有較高的準(zhǔn)確性。

脛骨平臺隱匿性骨折常伴半月板、韌帶、肌腱等損傷，而MSCT對軟組織結(jié)構(gòu)顯示欠佳，磁共振成像(MRI)MRI對軟組織分辨率較高，可很好顯示軟組織結(jié)構(gòu)。劉軍等[25]報道對脛骨平臺骨折診斷準(zhǔn)確率MR為100%，CT為93%，且在半月板、韌帶及關(guān)節(jié)腔積液等軟性結(jié)構(gòu)MR更優(yōu)于CT。因本研究選擇病例為隱匿性脛骨平臺骨折，無明顯骨折移位，且無確切的半月板、韌帶、肌腱等損傷，故未行MRI掃描，尚不能明確MRI和MSCT孰優(yōu)孰劣，有待進(jìn)一步驗證。

綜述所述，MSCT重建可得到薄層圖像、MPR及VR圖像，多平面、多角度顯示細(xì)微病變，明顯提高膝關(guān)節(jié)損傷后脛骨平臺隱匿性骨折的檢出率，減少誤診、漏診率，全面評估了創(chuàng)傷的程度和范圍，準(zhǔn)確分型并指導(dǎo)臨床手術(shù)方案制訂。