容彥英,郭勝蘭

近年來(lái)，前列腺疾病的發(fā)病率不斷上升，作為一種的好發(fā)于中老年男性的惡性腫瘤，其與前列腺良性病變?nèi)缏郧傲邢傺?CP)、前列腺增生(BPH)等同為排尿障礙的最常見(jiàn)原因，也是泌尿外科最為常見(jiàn)的疾病之一；此類(lèi)患者可見(jiàn)尿道狹窄、變長(zhǎng)和變形，臨床主要表現(xiàn)包括尿路梗阻、尿頻、尿急、夜尿增多、尿線細(xì)且無(wú)力、肉眼血尿等，常合并性功能障礙，嚴(yán)重影響患者生殖系統(tǒng)功能、生活質(zhì)量及心理健康[1-2]。前列腺癌與良性前列腺病變的臨床癥狀相似，但治療方法及預(yù)后存在本質(zhì)不同，故二者的早期鑒別診斷至關(guān)重要[3]。惡性腫瘤組織與良性及正常組織的硬度存在差異，而早期前列腺癌變?cè)诮馄式Y(jié)構(gòu)發(fā)生變化之前其彈性已有改變[4]。超聲實(shí)時(shí)彈性成像(RTE)技術(shù)是在常規(guī)超聲技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展和逐漸應(yīng)用于臨床的新型診療技術(shù)，目前已在甲狀腺、肝臟、腎臟疾病等的診斷中發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可明顯彌補(bǔ)CT、MRI、常規(guī)超聲等檢查技術(shù)的顯像不足[5]。故本研究主要分析RTE聯(lián)合MRI在前列腺癌中的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院超聲科2013年1月—2017年6月收治的前列腺病變110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②出現(xiàn)排尿困難、尿頻、尿急、肉眼血尿、血精、肛周及尿道等處疼痛或發(fā)癢不適、尿后滴瀝或滴白等臨床癥狀持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月；③直腸指診觸及硬性結(jié)節(jié)；④前列腺特異抗原(PSA)>4 ng/ml；⑤入院后24 h內(nèi)均行RTE、MRI掃描檢查，且相關(guān)影像學(xué)資料與臨床資料完整清晰；⑥均行手術(shù)或內(nèi)科治療，且經(jīng)術(shù)后病理組織或穿刺活檢證實(shí)為前列腺良性或惡性病變；⑦對(duì)本研究知情，自愿參與并簽署同意書(shū)；⑧本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；②既往有神經(jīng)源性膀胱疾病史及攣縮致膀胱容量極度減少的情況；③發(fā)生嚴(yán)重的尿路感染、尿道狹窄及膀胱結(jié)石；④伴發(fā)引起逼尿肌活動(dòng)過(guò)度或逼尿肌無(wú)力及排尿障礙癥狀的其他疾??；⑤有手術(shù)或穿刺活檢禁忌證；⑥有相關(guān)影像學(xué)檢查禁忌證。本研究110例中前列腺癌48例為前列腺癌組，良性前列腺病變62例為良性前列腺病變組。2組年齡、體重、吸煙史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組前列腺病變一般資料比較

1.2檢查方法

1.2.1RTE檢查：2組均于檢查前1 d進(jìn)流食，檢查前排凈二便以保持腸道清潔。采用西門(mén)子ACUSON S2000具備RTE功能的超聲成像系統(tǒng)，探頭型號(hào)EC9-4，頻率4.0～8.0 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，先行經(jīng)直腸超聲多切面常規(guī)掃查，觀測(cè)前列腺的一般結(jié)構(gòu)，標(biāo)記重點(diǎn)可疑病灶區(qū)，發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)時(shí)，進(jìn)入彈性成像模式，探頭向軸向輕微加壓后放松以確保彈性圖像清晰、持續(xù)，在雙幅顯示界面模式下觀察灰階超聲與彈性成像圖。通過(guò)腔內(nèi)探頭對(duì)前列腺組織平穩(wěn)施壓，根據(jù)壓力指數(shù)變化范圍來(lái)調(diào)整施壓力度(壓力指數(shù)為3～4)，彈性取樣框包括整個(gè)前列腺組織及周?chē)M織區(qū)域，進(jìn)而獲取彈性成像圖、彈性應(yīng)變率比值(SR)，每個(gè)病灶取3次SR的平均值作為最終的SR結(jié)果。應(yīng)用彈性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，彈性成像圖中的藍(lán)、綠、紅分別代表組織質(zhì)硬、質(zhì)中、質(zhì)軟，分為5個(gè)等級(jí)：I級(jí)為病灶呈均勻的綠色應(yīng)變，Ⅱ級(jí)為病灶仍以綠色為主(面積>50%)，Ⅲ級(jí)為超聲未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，而藍(lán)色區(qū)域較多，Ⅳ級(jí)為病灶區(qū)以藍(lán)色為主(藍(lán)色面積>50%)，Ⅴ級(jí)為全部病灶均呈藍(lán)色。同時(shí)確定病灶數(shù)目、部位、大小、回聲及血流動(dòng)力學(xué)等情況。

1.2.2MRI平掃及增強(qiáng)檢查：選擇美國(guó)GE 3.0 T SignaHDx 超導(dǎo)型全身MR掃描儀，體部相控陣表面線圈。MRI平掃以快速自旋回波(TSE)序列行橫軸位、矢狀位和冠狀位掃描，T1WI：TR 700 ms，TE 11 ms；T2 WI：TR 3700 ms，TE 100 ms；橫軸位、冠狀位以T2WI壓脂掃描，TR 4500 ms，TE 100 ms；層厚3.0 mm，Bandwidth 20.83視野25×25 mm；矩陣325×288。DWI掃描采用橫軸位平面回波成像(ERPI)序列，層厚4.0 mm，間隔1.5 mm，TR 3600 ms，TE 85 ms，平均采集6次信號(hào)。MRI橫軸面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)比劑選用高壓注射器注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，0.1 mmol/kg，3 ml/s，共掃描7次，并記錄全部數(shù)據(jù)及圖像。

1.3圖像處理 2組檢查均由我科同一組資深的超聲醫(yī)師獨(dú)立操作，以避免不同操作者的主觀判斷偏差。所獲取的圖像、數(shù)據(jù)均統(tǒng)一保存于儀器硬盤(pán)。另選我院影像科具備5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的兩名主治以上醫(yī)師進(jìn)行圖像分析，采用雙盲法，分別根據(jù)獲取的影像圖片的臨床特點(diǎn)分析及鑒別病變性質(zhì)，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一。與手術(shù)病理或穿刺活檢確診結(jié)果為對(duì)照，比較RTE、MRI及二者聯(lián)合診斷良惡性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1病理確診結(jié)果 影像學(xué)檢查110例經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢確診前列腺癌48例，其中腺癌41例，上皮內(nèi)瘤變4例，橫紋肌肉瘤2例，平滑肌肉瘤1 例；良性前列腺病變62例，其中CP 33例，BPH 29例。

2.2前列腺癌、良性病變RTE表現(xiàn) RTE影像學(xué)顯示前列腺癌病灶可位于外周帶、中央腺體，彈性分級(jí)以紫藍(lán)色、紅色(Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí))為主，質(zhì)地較良性組織更硬，且不均勻，內(nèi)部呈低回聲，血流信號(hào)更豐富。見(jiàn)圖1。

圖1前列腺癌、良性病變超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像表現(xiàn)

A.前列腺增生，前列腺外周帶為紫綠色相間；B.前列腺腺癌，前列腺外周帶為紫藍(lán)色、紅藍(lán)色相間

2.3前列腺癌、良性病變MRI表現(xiàn) MRI顯示前列腺癌病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，多數(shù)突破包膜，可見(jiàn)周?chē)M織(精囊、膀胱)受侵征象；局限于前列腺包膜內(nèi)的癌灶在T1WI上表現(xiàn)為外周帶或中央腺體內(nèi)不規(guī)則低信號(hào)影，部分患者T2WI上表現(xiàn)為正常精囊結(jié)構(gòu)破壞甚至消失，呈低、等信號(hào)影，或可見(jiàn)膀胱與前列腺相鄰處不規(guī)則增厚，軟組織腫塊影；少數(shù)患者可見(jiàn)盆腔大淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移病灶在T1WI呈低信號(hào)，T2WI壓脂序列上呈高信號(hào)；而良性病變病灶形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，未見(jiàn)受侵征象。見(jiàn)圖2。

圖2前列腺癌、良性病變磁共振成像表現(xiàn)

A.前列腺炎，病灶形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，未見(jiàn)受侵征象；B.前列腺腺癌，病灶位于外周帶，可見(jiàn)膀胱與前列腺相鄰處不規(guī)則增厚，軟組織腫塊影，精囊結(jié)構(gòu)破壞

2.4RTE、MRI及二者聯(lián)合診斷效能比較 RTE聯(lián)合MRI應(yīng)用診斷前列腺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性顯著高于RTE、MRI單獨(dú)診斷。見(jiàn)表2、表3。

表2 RTE、MRI及二者聯(lián)合診斷前列腺疾病效能比較(例)

注：RTE超聲實(shí)時(shí)彈性成像，MRI為磁共振成像

表3 RTE、MRI及二者聯(lián)合診斷前列腺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性比較[例(%)]

注：RTE超聲實(shí)時(shí)彈性成像，MRI為磁共振成像

3 討論

前列腺病變良、惡性的鑒別對(duì)其確立治療方案及改善預(yù)后至關(guān)重要[7]。血清PSA是臨床篩查前列腺癌的常用手段，但其特異度、靈敏度仍較低。擴(kuò)大穿刺法與前列腺根治術(shù)相比仍存在約12%的假陰性率，且穿刺針數(shù)對(duì)患者存在一定的生理創(chuàng)傷[8]。因此，影像學(xué)檢查仍是診斷前列腺病變的重要工具，但常規(guī)MRI、CT及超聲檢查已難以滿(mǎn)足臨床早期診斷前列腺病變的要求，尤其是伴有CP、BPH等疾患的前列腺癌者[9]；該類(lèi)患者前列腺外周帶往往極薄且與中央帶分界不清，即使采用MRI增強(qiáng)掃描，T2WI正常前列腺外周帶的高信號(hào)帶多不可見(jiàn)。而臨床報(bào)道，絕大多數(shù)前列腺中央帶表現(xiàn)為不均勻的高低混雜信號(hào)，MRI顯示的內(nèi)部結(jié)節(jié)、囊變、出血及鈣化等病理特征改變難以進(jìn)行明確分析，且受移行帶良性前列腺增生及前列腺炎的干擾，MRI平掃對(duì)中央腺體病變的診斷能力逐漸下降[10]。

RTE在傳統(tǒng)二維超聲成像和多普勒超聲血流成像顯示基礎(chǔ)上結(jié)合組織彈性相關(guān)理念，可使組織的質(zhì)地差異通過(guò)超聲圖像表現(xiàn)出來(lái)。前列腺惡性組織與良性及正常組織硬度存在差異，故RTE可據(jù)此獲取被測(cè)體某時(shí)間段內(nèi)的各個(gè)信號(hào)片段，對(duì)壓迫前后反射的回波進(jìn)行分析，收集常規(guī)超聲所不能探測(cè)到的組織彈性特征和相對(duì)硬度，對(duì)前列腺病變的良惡性鑒別診斷可起重要作用[11]。吳猛[12]等認(rèn)為前列腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)代謝快，易導(dǎo)致微血管密度(MVD)增加，且顯著高于其他正常組織或炎性組織。相比于傳統(tǒng)超聲顯像方式，RTE可清晰顯示患者的新生血管情況，并可直觀地監(jiān)測(cè)前列腺組織的彈性信息，判斷腫瘤包膜及其與周?chē)徑M織的關(guān)系，并提供更多硬度方面的信息。

本研究結(jié)果顯示，前列腺癌病灶位于外周帶、中央腺體，彈性分級(jí)以紫藍(lán)色、紅色(Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí))為主，質(zhì)地較良性組織更加硬，血流信號(hào)較良性組織更豐富，與常小峰等[13]的研究結(jié)果一致，該研究還指出RTE有助于確定活檢靶目標(biāo)，提高超聲引導(dǎo)前列腺活檢的效能。然而RTE仍存在明顯的局限：其作為半定量分析方法，彈性評(píng)價(jià)仍依賴(lài)觀察者的主觀判斷，缺乏量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；前列腺組織發(fā)生形變受到的外力主要來(lái)源于周邊動(dòng)脈的搏動(dòng)，可能會(huì)受到患者血壓的干擾等[14]。因此，臨床往往輔助可行多方位多層面成像及圖像重建，因其對(duì)軟組織分辨率高，能準(zhǔn)確顯示前列腺解剖結(jié)構(gòu)。本研究MRI顯示，前列腺癌病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，多數(shù)突破包膜，可見(jiàn)周?chē)M織受侵征象；癌灶在T1WI上表現(xiàn)為外周帶或中央腺體內(nèi)不規(guī)則低信號(hào)影，可見(jiàn)正常精囊結(jié)構(gòu)破壞甚至消失，呈低、等信號(hào)影等，這有助于為前列腺病變的鑒別診斷提供依據(jù)。付澤鴻等[15]指出，隨著前列腺腫瘤組織的增大生成新血管，新血管可轉(zhuǎn)移至正常組織，導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散，而這一變化可通過(guò)MRI增強(qiáng)掃描觀察，表現(xiàn)為血管內(nèi)外以及血漿與細(xì)胞外間隙對(duì)比劑濃度呈現(xiàn)明顯差別，可見(jiàn)強(qiáng)化模式不同，此類(lèi)征象亦可輔助診斷前列腺癌。隨著MRI技術(shù)的提高，其他掃描方式如彌散加權(quán)成像、波譜成像等大大提高了前列腺病變輔助RTE診斷的準(zhǔn)確性[16]。本研究結(jié)果顯示RTE聯(lián)合MRI應(yīng)用診斷前列腺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性顯著高于RTE、MRI單獨(dú)診斷，提示二者聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高前列腺癌的診斷效能，與何茂勝[17]等報(bào)道一致。分析原因主要得益于二者可全面獲取前列腺病變病灶的大小、形態(tài)、邊界、周?chē)M織情況、內(nèi)部信號(hào)、彈性分級(jí)等信息[18]。

綜上所述，RTE可通過(guò)彈性分級(jí)、血流信號(hào)鑒別前列腺良惡性病變，MRI可顯示前列腺病變病灶大小、形態(tài)、內(nèi)部信號(hào)等方面的變化，二者聯(lián)合有助于輔助前列腺癌的早期診斷與臨床治療。