周維華, 張建美, 陳麗萍, 張秀平, 沈世銀, 黃 芳

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 江蘇省江陰市人民醫(yī)院 血液科, 江蘇 江陰, 214400)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在血管強刺激性藥物輸注或長期輸注中具有重要的意義，其具有減輕疼痛、降低外周血管的化學(xué)損傷、減少反復(fù)穿刺血管、操作簡單、安全、導(dǎo)管留置時間長等優(yōu)勢，能為患者提供較長期的無痛靜脈治療通道[1]。PICC置管在臨床應(yīng)用廣泛，但仍有導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，其中PICC導(dǎo)管相關(guān)感染是其發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一[2]，尤其是穿刺點局部感染，如處理不當(dāng)，皮膚表面的細菌會通過皮膚進入血管內(nèi)，并沿導(dǎo)管到達尖端，導(dǎo)致導(dǎo)管尖端相關(guān)感染及其他嚴重并發(fā)癥[3]。目前，針對PICC穿刺點感染治療除了加強換藥、嚴密觀察外，多采用碘伏等濕敷于感染部位、敷貼固定保護等，可有效緩解患者的感染癥狀，但仍有部分患者未能有效殺滅感染菌，影響療效和置管效果。東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院血液科PICC門診自2017年6月—2018年6月將新型葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料應(yīng)用于治療PICC穿刺部位感染，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年6月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院血液科PICC門診有PICC置管穿刺點感染的患者72例，其中白血病20例，淋巴瘤8例，多發(fā)性骨髓瘤4例，胃癌16例，肺癌8例，乳腺癌10例，其他腫瘤6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PICC置管位置均為肘上；②導(dǎo)管材質(zhì)均為硅膠；③患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能按規(guī)定門診換藥；②對碘伏及敷貼材料不耐受；③合并其它嚴重感染。72例患者隨機分為對照組和觀察組，各36例。對照組男17例，女19例，平均年齡(49.31±16.12)歲，輕度感染18例，中度感染12例，重度感染6例。觀察組男18例，女18例，平均年齡(50.22±15.41)歲，輕度感染19例，中度感染13例，重度感染4例。2組性別、年齡、疾病診斷、PICC 穿刺點感染程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管穿刺點感染預(yù)防護理： ①健康宣教：護理人員告知患者及家屬置管維護注意事項，日?；顒又斜M量避免穿刺側(cè)肢體過度活動，注意觀察穿刺局部皮膚情況，若穿刺點局部出現(xiàn)感染早期癥狀或敷料被污染，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員，盡早更換敷料。②提高穿刺技術(shù)：反復(fù)穿刺會損傷患者血管內(nèi)膜，增加感染幾率。護理人員應(yīng)多參加培訓(xùn)，提升穿刺技術(shù)。培訓(xùn)的內(nèi)容包括穿刺針型號和穿刺點的選擇、換藥時機等。③院外隨訪：PICC置管患者在治療間歇期多是帶管出院，護理人員定期電話隨訪，詢問穿刺點皮膚情況、置管是否在位、敷料是否清潔等，提醒患者遵醫(yī)囑定期回院治療和檢查。

1.2.2 穿刺點感染局部護理： 穿刺點出現(xiàn)感染需要及時換藥處理，避免感染加重。護理人員采用與皮膚呈0°或180°方向移除舊敷料，觀察穿刺點情況，如紅腫、硬結(jié)、膿性分泌物，同時觀察導(dǎo)管外露長度并記錄，常規(guī)消毒，清洗穿刺點、PICC 外露部分導(dǎo)管及周圍皮膚。感染處采用5%碘伏濕敷20 min，充分待干。對照組予普通3M透明敷料固定，囑患者及家屬定期觀察，若穿刺口有滲血、滲液，貼膜有松動卷邊時需及時更換。觀察組予以新型葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料固定穿刺點，護理人員向患者及家屬講解該透明敷料的使用注意事項，若葡萄糖酸氯己定凝膠塊吸收滲血、滲液后液體從凝膠塊中滲出，穿刺點被遮蓋或看不清，凝膠襯墊已飽和時需及時更換。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組穿刺點感染改善效果。記錄2組穿刺點愈合時間及換藥次數(shù)。改善效果評價：紅腫、硬結(jié)、分泌物等 感染癥狀消失、皮膚潰爛基本愈合、實驗室培養(yǎng)呈陰性為顯效，感染癥狀明顯緩解、局部皮膚潰爛好轉(zhuǎn)、實驗室培養(yǎng)呈陰性為有效，感染癥狀、皮膚潰爛無變化、實驗室培養(yǎng)呈陽性或病情加重為無效[4]。改善有效率= (顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組穿刺點感染改善效果

觀察組穿刺點感染改善顯效20例，有效15例，無效1例，改善有效率97.22%(35/36)。對照組顯效18例，有效16例，無效2例，有效率94.44%(34/36)。2組穿刺點感染改善效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。穿刺點感染改善無效者均遵醫(yī)囑予以拔管處理。

2.2 2組愈合時間及換藥次數(shù)

觀察組穿刺點感染愈合時間(7.51±2.32)d，換藥次數(shù)(1.82±0.81)次。對照組愈合時間(7.63±3.31)d，換藥次數(shù)(2.32±1.12)次。2組穿刺點感染愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組換藥次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

PICC留置導(dǎo)管相關(guān)性感染是臨床常見的并發(fā)癥，嚴重可引起患者敗血癥或全身感染性疾病[5]。PICC穿刺點感染與操作規(guī)范、無菌原則、導(dǎo)管材料、穿刺部位、敷料等多種因素相關(guān)[6]。本研究中所納入的患者均為腫瘤患者，腫瘤患者長期接受放化療，免疫力低下，汗液刺激、敷料污染等更易導(dǎo)致細菌侵入，誘發(fā)穿刺點感染[7]。喬愛珍等[8]建議，PICC穿刺點感染可采用2%濃度的碘酊消毒，及時更換敷料，并適當(dāng)增加更換頻率。由于碘酊的刺激性較大，故本研究采用5%碘伏濕敷，以快速達到修復(fù)、消炎、殺菌的效果[9]。

目前葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料是一種新型敷料，其是由一塊含有葡萄糖酸氯己定的凝膠襯墊和透明黏性敷料組成，在國外感染預(yù)防及治療中應(yīng)用廣泛[10]。葡萄糖酸氯己定是一種雙胍類高效、廣譜殺菌劑，可通過改變細胞漿膜通透性而使病原菌凋亡，且對細菌的抑制無明顯耐藥性，能抑制外來37種微生物，包括革蘭陽性菌和革蘭陰性菌以及真菌，已逐漸被應(yīng)用于多種創(chuàng)面感染的治療中，并取得良好臨床療效[11]。將新型葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料貼敷于患處，含有葡萄糖酸氯己定的凝膠襯墊直接作用于穿刺點，持續(xù)釋放抗菌物質(zhì)，抑制細菌滋生，減少穿刺點細菌侵入。研究[12]顯示，新型葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料具有較強的吸收滲液、滲血、汗液的能力，其可吸收量可達本身體積的3倍，而且吸附液體狀態(tài)下仍可以維持其抗菌作用和透明度，不僅減少了換藥頻次且便于觀察，方便患者及護理人員及時發(fā)現(xiàn)異常情況。本研究結(jié)果顯示，2組穿刺點感染改善效果及愈合時間等比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2組干預(yù)均能有效改善穿刺點感染情況。觀察組換藥次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明新型葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料使用周期長，穿刺點滲液能夠及時被吸收，不需要頻繁更換敷料。