滕智英, 劉 芳

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心, 江蘇 南京, 210029)

前饋控制是指在管理工作開始之前，收集相關(guān)信息預(yù)測(cè)活動(dòng)中可能發(fā)生的偏差，在發(fā)生問題的臨界點(diǎn)之前預(yù)先采取糾偏措施，使可能出現(xiàn)的偏差在事前得以避免的前瞻性控制技術(shù)[1-2]。手術(shù)器械使用頻率高，使用后的器械如果不能及時(shí)清洗，將會(huì)影響清洗效果和器械的使用壽命，殷健[3]研究表明使用后手術(shù)器械送洗時(shí)間少于1 h，其清洗合格率為99.21%，而清洗時(shí)間超過1 h的器械的清洗合格率降為63.93%。于偉等[4]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)處理方式對(duì)器械的生銹的影響，預(yù)處理不到位將大大增加器械生銹的風(fēng)險(xiǎn)，影響了器械清洗質(zhì)量，減少器械使用壽命，增加了醫(yī)療成本。為了防止器械生銹，保證清洗質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療成本，科室對(duì)器械預(yù)處理實(shí)施前饋控制，通過組建科室前饋控制專項(xiàng)管理小組、模擬污染物熒光標(biāo)記法對(duì)過夜預(yù)處理量化評(píng)估、建立過夜器械標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理流程、人員培訓(xùn)教育等手段和技術(shù)，取得了一定效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1.1 材料

2017年3月夜班器械總數(shù)8 740件，設(shè)為對(duì)照組。 2017年4月起科室對(duì)器械預(yù)處理實(shí)施前饋控制，2017年4月夜班器械總數(shù)9 966件，設(shè)為觀察組。此工作期間均由同一批護(hù)理人員實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 過夜器械預(yù)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是前饋控制重要的組成部分，針對(duì)過夜器械預(yù)處理存在風(fēng)險(xiǎn)和不足，提前采取控制措施。根據(jù)科室器械預(yù)處理中出現(xiàn)的問題，現(xiàn)狀原因分析總結(jié)如下: ①消毒供應(yīng)中心工作人員對(duì)過夜器械未采取相應(yīng)預(yù)處理措施或者預(yù)處理不到位，直接清洗影響了器械清洗質(zhì)量，增加了器械返洗率。②器械使用者預(yù)處理培訓(xùn)不到位意識(shí)不強(qiáng)，預(yù)處理質(zhì)量不高，部分器械上面留有干涸的血跡、污漬、碘伏等消毒劑，污物中含有的無機(jī)鹽、酸等會(huì)對(duì)器械造成腐蝕，導(dǎo)致下送的器械生銹情況較為嚴(yán)重。③預(yù)處理方法錯(cuò)誤，0.9%生理鹽水擦拭后未用流動(dòng)水沖洗。因?yàn)樯睇}水中氯離子會(huì)使器械不銹鋼產(chǎn)生孔蝕和應(yīng)力腐蝕破裂，并妨礙金屬鈍化膜的形成，同時(shí)氯離子穿透力很強(qiáng)，能破壞金屬表面保護(hù)膜，即使少量的離子也會(huì)導(dǎo)致器械銹蝕。④監(jiān)督管理不夠完善，沒有按照專業(yè)的流程去對(duì)使用后的器械進(jìn)行保濕處理，導(dǎo)致有時(shí)未噴預(yù)處理保濕凝膠或噴灑不到位。

1.2.2 成立前饋控制專項(xiàng)管理小組

成員包括護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士1名和帶教護(hù)士1名。 質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)器械預(yù)處理的質(zhì)量的監(jiān)督、控制和管理。帶教護(hù)士負(fù)責(zé)器械預(yù)處理的資料整理和培訓(xùn)，分層級(jí)進(jìn)行護(hù)士培訓(xùn)考核。護(hù)士長(zhǎng)發(fā)揮監(jiān)督及支持的作用，每周對(duì)過夜器械預(yù)處理結(jié)果進(jìn)行1 次質(zhì)量檢查， 并在每月會(huì)議上反饋總結(jié)分析過夜器械預(yù)處理中存在的問題，提出整改意見。

1.2.3 使用模擬污染物熒光標(biāo)記法對(duì)過夜預(yù)處理進(jìn)行量化評(píng)估

1.2.3.1 模擬污染物熒光標(biāo)記及監(jiān)測(cè)方法： 模擬污染物是一種帶熒光物質(zhì)的測(cè)試污物，測(cè)試污物是由2種蛋白質(zhì)、多糖和脂肪組成，外觀為紅色凝膠狀。在紫外線燈照射下該模擬污染物呈藍(lán)色。采用雙盲的調(diào)查方法，在消毒供應(yīng)中心人員不知情的狀況下，質(zhì)控護(hù)士在手術(shù)器械下送并未進(jìn)行清潔前，用該模擬污染物標(biāo)記器械關(guān)節(jié)、管腔和難以清洗死角處，靜置一個(gè)晚上，模擬污染器械過夜條件。待消毒供應(yīng)中心按過夜器械預(yù)處理結(jié)束后用先肉眼觀察紅色模擬污染物是否清除干凈。如果觀察管腔型等器械肉眼比較難以觀察時(shí)，就采用紫外線手電筒檢查模擬污染物是否清除徹底，如果模擬血跡沒有清除干凈紫外線手電筒照到區(qū)域就會(huì)發(fā)出藍(lán)光。為確保模擬污染物熒光標(biāo)記的科學(xué)性、 統(tǒng)一性和合理性，在監(jiān)測(cè)前對(duì)質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，做到布點(diǎn)器械、布點(diǎn)位置及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化。

1.2.3.2 評(píng)估： 檢查未見模擬血跡和熒光標(biāo)記即為合格，見模擬血跡和熒光標(biāo)記為不合格，清潔合格率(%) =1-(擦拭不合格數(shù)/標(biāo)記的點(diǎn)數(shù))×100.00%。

1.2.4 器械預(yù)處理人員和臨床使用人員培訓(xùn)

知曉器械預(yù)處理是保證器械清洗質(zhì)量非常重要的環(huán)節(jié)。應(yīng)加強(qiáng)使用者理論學(xué)習(xí)，遵循器械預(yù)處理保濕凝膠廠家的使用說明，邀請(qǐng)廠家工程師現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和示范，讓臨床操作人員和消毒供應(yīng)中心人員都參加與考核，確保器械預(yù)處理保濕凝膠噴灑到位。利用質(zhì)量追溯系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)器械清洗合格率，對(duì)器械返洗進(jìn)行原因分析，與績(jī)效掛鉤。

1.2.5 建立過夜器械標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理流程

制定過夜器械預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)操作流程，使其固化到使用者的日常工作當(dāng)中。針對(duì)沒有及時(shí)清洗的夜班器械，表面污染物已經(jīng)干涸形成生物膜難以去除，清洗前必須在多酶清洗液浸泡5 min或配制好多酶清洗液的超聲清洗機(jī)超聲5 min后，再用專用毛刷刷洗然后放入全自動(dòng)清洗消毒器進(jìn)行清洗。使用后的器械臨床科室用流動(dòng)水徹底沖洗可視性污染物和消毒劑后密封等待消毒供應(yīng)中心回收，不能及時(shí)回收的夜班器械流動(dòng)水沖洗后噴灑足夠量器械預(yù)處理保濕凝膠做好器械保濕等待消毒供應(yīng)中心回收。開展定期檢查，保證足夠有效的器械預(yù)處理保濕凝膠，標(biāo)識(shí)字跡清楚，取用方便。加大督查力度，與績(jī)效掛鉤。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)前饋控制前后帶熒光模擬污染物熒光清洗合格率。通過ATP測(cè)試前饋控制前后過夜器械清洗質(zhì)量。采用3M Clean-Trace ATP表面采樣棒對(duì)器械表面進(jìn)行往返2次旋轉(zhuǎn)型涂抹，將涂抹后的采樣棒按壓放回試管中，輕微搖晃5 s激活，同時(shí)打開檢測(cè)儀讓其進(jìn)行背景檢測(cè)，將激活好的測(cè)試棒迅速放入檢測(cè)儀中進(jìn)行監(jiān)測(cè)，讀取和記錄相對(duì)光的單位值，RLU≤150為清洗合格。通過目測(cè)實(shí)施早期干預(yù)預(yù)處理前后夜班器械生銹數(shù)量比較。器械的表面、關(guān)節(jié)、扣齒處目測(cè)有紅色的銹漬為器械生銹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

前饋控制預(yù)處理實(shí)施前后模擬污染物清洗合格率對(duì)比結(jié)果顯示，當(dāng)檢查方法為目測(cè)及紫外手電筒照射觀察時(shí)，實(shí)施前饋控制前合格率為94.10%，實(shí)施前饋控制后合格率為98.20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=77.513,P<0.01)；當(dāng)檢查方法為ATP測(cè)試法時(shí)，實(shí)施前饋控制前合格率為93.20%，實(shí)施前饋控制后合格率為98.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.180,P=0.023)。

前饋控制預(yù)處理實(shí)施前，對(duì)照組器械生銹947件，生銹率10.84%；前饋控制預(yù)處理實(shí)施后，觀察組器械生銹291件，生銹率2.92%。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。前饋控制預(yù)處理實(shí)施前后器械生銹數(shù)量對(duì)比見表1。

表1 前饋控制預(yù)處理實(shí)施前后器械生銹數(shù)量對(duì)比

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械價(jià)格越來越昂貴，器械的銹蝕縮短了器械使用壽命，增加了醫(yī)療成本。如何對(duì)器械進(jìn)行預(yù)處理對(duì)清洗質(zhì)量非常重要，沒有合格的清洗就沒有合格的滅菌產(chǎn)品[5]。手器械使用后及時(shí)、正確預(yù)處理是確保清洗質(zhì)量和預(yù)防器械生銹的核心[6]。術(shù)后污染器械應(yīng)及時(shí)清洗，如不能及時(shí)清洗，粘附在器械上的血漬、黏液、蛋白質(zhì)等會(huì)干涸，形成一層保護(hù)膜，增加清洗難度。另外可重復(fù)使用的醫(yī)療器械多為不銹鋼材質(zhì)，是一種合金，主要成分是鐵。當(dāng)器械表面長(zhǎng)時(shí)間接觸血液、組織、脂肪、體液、消毒劑時(shí)間過長(zhǎng)，器械表面受到腐蝕，導(dǎo)致器械銹蝕[7]。有研究[8]表明，術(shù)后器械經(jīng)過流動(dòng)水沖洗后，可去除器械表面大量的血跡和90%的微生物。也就是說使用后的器械及時(shí)使用流動(dòng)軟水或純化水沖洗可以去除器械表面可視性污染物，包括組織、血液、消毒劑等。但是在實(shí)際操作過程中，由于臨床科室任務(wù)重，往往不能及時(shí)對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行有效的初步?jīng)_洗。在這種情況下，消毒供應(yīng)中心工作人員對(duì)于手術(shù)器械尤其是過夜器械預(yù)處理就顯得尤為重要，通過對(duì)器械預(yù)處理早期干預(yù)，增加工作人員依從性，實(shí)施崗位績(jī)效管理，充分發(fā)揮工作人員的慎獨(dú)精神，保證每次預(yù)處理、清洗、潤(rùn)滑保養(yǎng)的有效性，才能最大限度的保證清洗質(zhì)量和避免器械生銹。

本研究中在前饋控制管理中運(yùn)用模擬污染物熒光標(biāo)記法可以有效提高器械預(yù)處理質(zhì)量，前饋技術(shù)和模擬污染物熒光標(biāo)記法先進(jìn)技術(shù)的融合，可以把各種預(yù)處理問題及風(fēng)險(xiǎn)控制在較低范圍內(nèi)。在前饋控制干預(yù)實(shí)施前，科室通過分析模擬污染物在手術(shù)器械的哪些位置是消毒供應(yīng)中心工作人員較容易疏忽或者不易預(yù)處理的，通過分析預(yù)處理存在的問題后，再進(jìn)行前饋控制管理，對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)教育、改進(jìn)消毒供應(yīng)中心清潔工具、優(yōu)化工作流程后，再次進(jìn)行熒光標(biāo)記法量化評(píng)價(jià)，經(jīng)過干預(yù)后，模擬污染物的清洗合格率得到大幅提升。該方法能評(píng)價(jià)及考核消毒供應(yīng)中心員工是否按工作流程來對(duì)器械進(jìn)行預(yù)處理[9]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，教育培訓(xùn)有針對(duì)性。器械預(yù)處理得到改善之后，進(jìn)而能提升器械的清洗質(zhì)量和降低器械生銹情況。

本研究不僅僅將前饋控制管理應(yīng)用于消毒供應(yīng)中心的工作中，也對(duì)器械使用部門和使用者進(jìn)行前饋控制管理，對(duì)使用部門和要求使用完器械盡量進(jìn)行初步?jīng)_洗，如果沒有進(jìn)行初步?jīng)_洗也需要進(jìn)行保濕處理。張靜等[10]研究指出，手術(shù)器械使用后應(yīng)在2 h 內(nèi)清洗，如不能及時(shí)清洗應(yīng)合理保濕，以保證清洗質(zhì)量。在前饋控制管理中?？剖覍?duì)臨床使用者進(jìn)行培訓(xùn)，邀請(qǐng)帶教護(hù)士和廠家工程師現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和示范，讓臨床操作人員參加與考核，確保器械預(yù)處理保濕凝膠噴灑到位。

綜上所述，前饋控制管理能提高工作人員提前干預(yù)意識(shí)和自覺性，規(guī)范工作流程，有效提高了器械預(yù)處理質(zhì)量。同時(shí)，前饋控制管理的運(yùn)用，能使得各部門樹立起專業(yè)的工作理念，確?！皩I(yè)的人做專業(yè)的事”[11-13]，強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，使質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到各個(gè)崗位，主動(dòng)正確實(shí)施器械預(yù)處理，最終保證了器械預(yù)處理質(zhì)量，防止器械銹蝕，提高后續(xù)的清洗質(zhì)量和降低器械養(yǎng)護(hù)成本，進(jìn)而有效地控制了醫(yī)院感染。