毛楊興，李龍坤，龔桂芝

(中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，重慶 400037)

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性常見(jiàn)的排尿障礙性疾病，其臨床表現(xiàn)主要為下尿路癥狀[1]。BPH的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，且隨年齡增長(zhǎng)，下尿路癥狀也隨之加重，并出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，如反復(fù)血尿、反復(fù)尿路感染、膀胱結(jié)石、急性尿潴留(AUR)，以及腎功能損傷等，其中AUR的發(fā)生率最高，是BPH最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。且BPH患者年齡通常較大，常并發(fā)其他身心疾病，發(fā)生AUR時(shí)可導(dǎo)致患者病情出現(xiàn)較大波動(dòng)，在護(hù)理上，針對(duì)這一類患者的護(hù)理有其特殊性，良好的護(hù)理干預(yù)對(duì)這類患者的康復(fù)具有重要作用。2013年1月至2015年1月，本院泌尿外科收治了152例BPH伴AUR患者，經(jīng)積極治療和護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2015年1月本院泌尿外科BPH伴AUR患者152例，年齡47～94歲，平均(73.2±8.3)歲?；颊呓?jīng)病史采集、視、觸、叩診、直腸指診、國(guó)際前列腺癥狀(IPSS)評(píng)分、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分、尿常規(guī)、血清前列腺特異抗體(PSA)、B超、尿流動(dòng)力學(xué)檢查等診斷為BPH伴AUR，住院期間續(xù)行病理檢查者115例且均確診為BPH[2]。并發(fā)其他疾病情況：高血壓50例，糖尿病21例，冠心病8例，肺部感染4例，慢性支氣管炎10例，慢性阻塞性肺疾病9例，肺心病5例，泌尿系感染41例，腎積水5例，腎功能不全或衰竭13例，腎結(jié)石6例，膀胱結(jié)石12例。住院天數(shù)1～28 d，平均(11.8±4.8)d。

1.2方法

1.2.1心理護(hù)理 心理護(hù)理貫穿于患者住院治療和護(hù)理的全程。BPH患者大都是中老年人，他們的心理承受能力相對(duì)較弱，且大都伴有其他系統(tǒng)的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。AUR是BPH最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病突然，非常痛苦，對(duì)長(zhǎng)期忍受下尿路癥狀的BPH患者是一個(gè)突然打擊。發(fā)生AUR時(shí)，患者往往處于緊張、焦慮的狀態(tài)，部分患者甚至出現(xiàn)恐懼、暴躁、不配合治療、厭世等不良情緒?；颊叩幕A(chǔ)疾病病情也可因此出現(xiàn)波動(dòng)，部分患者出現(xiàn)血壓增高、心率加快、呼吸不暢等癥狀，少數(shù)患者合并肺部感染、泌尿系感染、電解質(zhì)失衡等，嚴(yán)重者甚至死亡?；颊呷朐汉髴?yīng)立即安撫患者情緒，運(yùn)用溫和、真誠(chéng)的語(yǔ)言及時(shí)與患者溝通，向患者解釋疾病相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明常規(guī)治療手段，并及時(shí)配合醫(yī)生解除其尿潴留緩解痛苦。對(duì)需要手術(shù)的患者詳細(xì)介紹手術(shù)方法、優(yōu)點(diǎn)及并發(fā)癥等，并請(qǐng)手術(shù)成功的病友現(xiàn)身說(shuō)法以打消患者的疑慮和恐懼。在進(jìn)行各項(xiàng)操作前認(rèn)真做好解釋和宣教工作，耐心傾聽(tīng)患者心理訴求，及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒，避免不良事件的發(fā)生，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)家屬為患者營(yíng)造樂(lè)觀、積極的氛圍，盡量24 h陪伴，使患者感受到安全、愛(ài)與歸屬感，積極配合醫(yī)護(hù)的治療與護(hù)理。

1.2.2熱敷按摩的護(hù)理 對(duì)于AUR發(fā)生時(shí)間較短、膀胱充盈不明顯的患者可選用熱敷按摩法。用溫水(40～60 ℃)浸濕毛巾(以不滴水為宜)熱敷于恥骨上至膀胱區(qū)及會(huì)陰部，并用雙手輕輕按摩，切忌用力過(guò)大導(dǎo)致膀胱破裂，可用凡士林涂在皮膚上以防燙傷，當(dāng)溫度變冷時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換[3]。

1.2.3引流管的護(hù)理

1.2.3.1導(dǎo)尿管的護(hù)理 留置導(dǎo)尿是解除AUR最常用的方法，在留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，選擇導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)首選三腔導(dǎo)尿管，操作成功后，保持引流管的密閉通暢，避免導(dǎo)尿管及引流管扭曲，采取高舉平臺(tái)法把尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)中點(diǎn)，并保持無(wú)菌尿袋始終低于膀胱水平而高于地面，告知患者保持尿道口清潔，每天用長(zhǎng)效抗菌材料噴灑尿道口周圍皮膚黏膜2次[4]。囑患者多飲水達(dá)到內(nèi)沖洗的目的，若引流出的尿液為血性尿液，應(yīng)持續(xù)膀胱沖洗，沖洗時(shí)應(yīng)根據(jù)引流液的顏色調(diào)節(jié)沖洗的速度，一般保持在70～130滴/分鐘，并保證沖洗液的溫度略低于或與體溫持平，一般保持在34～37 ℃[5]。

1.2.3.2膀胱造瘺管的護(hù)理 經(jīng)留置導(dǎo)尿失敗的患者，可在局麻下或B超引導(dǎo)下行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后妥善固定膀胱造瘺管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、引流液顏色、性質(zhì)及量。膀胱造瘺管接無(wú)菌集尿袋，根據(jù)具體情況及時(shí)更換集尿袋，但最長(zhǎng)時(shí)間不應(yīng)該超過(guò)7 d。無(wú)論是留置尿管還是膀胱穿刺造瘺，應(yīng)間歇緩慢地放出尿液，避免快速排空膀胱(第1次放尿不超過(guò)1 000 mL)導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓突然降低而引起大出血[3]。

1.2.4圍術(shù)期護(hù)理

1.2.4.1術(shù)前護(hù)理 BPH患者大多合并其他系統(tǒng)慢性疾病，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，控制血壓、血糖，處理感染、肝腎功能異常、電解質(zhì)失衡等，待患者病情穩(wěn)定，合理選擇手術(shù)方式及時(shí)間。目前手術(shù)治療以經(jīng)典的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)為主[6]。向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)前后的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其進(jìn)食粗纖維飲食，保持大便通暢，訓(xùn)練肛提肌動(dòng)作，習(xí)慣床上大小便，注意保暖，預(yù)防感冒發(fā)燒。手術(shù)前一天做好合血、備皮、腸道準(zhǔn)備等相關(guān)工作。

1.2.4.2術(shù)中護(hù)理 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意給患者保暖，調(diào)整沖洗液的溫度，配合醫(yī)生盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量[7]。

1.2.4.3術(shù)后護(hù)理 (1)基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、瞳孔、神志等，持續(xù)低流量吸氧2 L/min。此手術(shù)一般為腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后常規(guī)去枕平臥6～8 h，后偏向一側(cè)，對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者用泡沫敷貼保護(hù)易受壓部位，并且配合翻身，翻身時(shí)動(dòng)作宜輕柔，以免牽扯引流管及心電監(jiān)護(hù)。及時(shí)更換污染的被服，保持床單元整潔干燥。(2) 保持引流管通暢：前列腺電切術(shù)后一般會(huì)留置尿管，部分患者還有膀胱造瘺管。遵醫(yī)囑予持續(xù)膀胱沖洗，妥善固定引流管，做好標(biāo)識(shí)，避免折疊受壓導(dǎo)致引流不暢，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄引流液的量。(3)出血的護(hù)理：告知患者避免做使腹內(nèi)壓增高的動(dòng)作，如大笑、用力咳嗽等，并嚴(yán)密觀察血壓及沖洗液的顏色，若沖洗液的顏色加深加紅，伴或不伴有血壓下降、脈搏增快，都應(yīng)考慮活動(dòng)性出血的可能。若引流不暢或出量小于入量，應(yīng)及時(shí)擠壓引流管，經(jīng)擠壓引流管無(wú)效則可用空針?lè)磸?fù)抽洗，必要時(shí)行急診床旁彩超，到膀胱鏡室清除血凝塊。當(dāng)引流液為鮮紅色或暗紅色時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，急查血常規(guī)、電解質(zhì)等并對(duì)癥處理。(4)電切綜合征的預(yù)防及護(hù)理：電切綜合征多因術(shù)中沖洗液大量吸收導(dǎo)致血容量急劇增加和稀釋性低鈉血癥，患者可在幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、心力衰竭等。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)觀察，特別是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、前列腺較大者，回病房后應(yīng)輸高滲鹽水加以糾正，密切監(jiān)測(cè)生命體征。若患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)警惕電切綜合征的發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)立即配合醫(yī)生予以吸氧、利尿、強(qiáng)心、脫水等處理并做好搶救準(zhǔn)備[8]。(5)膀胱痙攣的預(yù)防及護(hù)理：患者出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，有強(qiáng)烈的排尿感，甚至有血性尿液從尿道口溢出，應(yīng)考慮膀胱痙攣的發(fā)生。此時(shí)應(yīng)立即安撫患者，囑其深呼吸，減輕緊張和焦慮，轉(zhuǎn)移其注意力，并立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛、解痙藥，觀察給藥后的療效并做好記錄。膀胱及尿道感染使黏膜的敏感性增高，可增加膀胱痙攣發(fā)生的可能，術(shù)前有尿路感染的患者應(yīng)嚴(yán)格控制感染后再行手術(shù)，術(shù)后操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。合理控制沖洗液的溫度和速度也有助于預(yù)防膀胱痙攣[9]。(6)預(yù)防感染：關(guān)注患者體溫變化，可預(yù)防性使用抗菌藥物，保持會(huì)陰部清潔，做好尿道口的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)傾倒引流尿液，更換引流袋。(7)飲食護(hù)理：由于患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床，胃腸蠕動(dòng)較緩慢，應(yīng)給予患者高蛋白、高熱量、高纖維化流質(zhì)飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，保證大便通暢。

1.2.5給藥護(hù)理 AUR經(jīng)急診處理后可結(jié)合α受體阻滯劑如鹽酸坦索羅辛等藥物治療，可提高拔管成功率。拔管成功后一般接受BPH藥物或手術(shù)治療。術(shù)前控制感染、降壓、降血糖、護(hù)肝等，常需注射或口服用藥，術(shù)后患者常需接受止血、消炎、止痛、補(bǔ)液等治療?？梢?jiàn)藥物治療亦貫穿于患者住院全程?；颊呷朐汉笮柙敿?xì)了解其在用藥物及過(guò)敏史，合并使用某些可加重泌尿系統(tǒng)癥狀的藥物如阿托品，利尿劑等時(shí)，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)生討論調(diào)整用藥。在給藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度和“五準(zhǔn)確”原則，給患者解釋藥物的作用、給藥途徑、時(shí)間及注意事項(xiàng)，囑其出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)。

1.2.6健康教育 BPH是慢性疾病，良好的健康教育能促進(jìn)患者恢復(fù)，減少AUR的復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。主要內(nèi)容包括：向患者介紹BPH及AUR的疾病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)有必要介紹前列腺癌相關(guān)知識(shí)，告知目前還沒(méi)有證據(jù)表明有下尿路癥狀人群中前列腺癌檢出率高于無(wú)癥狀的同齡人。指導(dǎo)患者進(jìn)行精神放松、膀胱訓(xùn)練等，對(duì)于術(shù)后患者則應(yīng)囑其多飲水，按時(shí)服藥，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)禁房事，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，少食辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)患者戒除吸煙、過(guò)量飲酒等不良生活習(xí)慣，并積極控制其他慢性疾病。患者出院以后應(yīng)保持良好生活習(xí)慣，定期隨訪以評(píng)價(jià)藥物或手術(shù)效果，主要包括IPSS評(píng)分、尿流率檢測(cè)和殘余尿測(cè)定，必要時(shí)定期復(fù)查直腸指診和血清PSA測(cè)定[2]。

2 結(jié) 果

患者BPH伴AUR一經(jīng)確診，首先應(yīng)解除尿潴留，緩解患者痛苦。152例患者中有6例帶尿管出院，更換引流裝置后尿液流出，其中1例仍尿液排出困難，行恥骨上膀胱穿刺造瘺；9例經(jīng)熱敷按摩等理療后自行排尿；11例因尿管插入困難行恥骨上膀胱穿刺造瘺；余126例均行留置導(dǎo)尿。尿液排出后，患者痛苦迅速得到緩解。BPH伴AUR患者大多已具有中重度下尿路癥狀(IPSS評(píng)分中度以上)，生活質(zhì)量明顯下降，結(jié)合患者意見(jiàn)采用藥物或手術(shù)治療。152例患者中，除31例行藥物治療外，其余121例均行手術(shù)治療，其中114例行TURP，6例因術(shù)中狀態(tài)不佳僅行膀胱造瘺術(shù)，1例行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)。術(shù)后到出院1～14 d，平均(6.7±2.2)d。152例患者AUR全部得到及時(shí)解除，后續(xù)行藥物或手術(shù)治療，除1例入院后出現(xiàn)感染性休克及多器官功能衰竭而死亡外，其余患者均好轉(zhuǎn)或治愈出院。

3 討 論

中國(guó)正成為一個(gè)老年大國(guó)，BPH患者也越來(lái)越多。針對(duì)這類患者的護(hù)理不但要有過(guò)硬的專業(yè)技能還要有高度的責(zé)任心和耐心。AUR是BPH最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)患者出現(xiàn)AUR時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先為患者解除尿潴留。無(wú)論是留置導(dǎo)尿還是行膀胱穿刺造瘺，都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)，在為患者減輕痛苦的同時(shí)還應(yīng)做到減少并發(fā)癥的發(fā)生。2013年1月至2015年1月本院收治了152例BPH伴AUR的患者，合理運(yùn)用熱敷按摩、留置導(dǎo)尿及膀胱穿刺造瘺等操作技術(shù)解除了患者的尿液潴留，及時(shí)緩解了患者痛苦，為后續(xù)治療創(chuàng)造了條件。手術(shù)是解除梗阻最行之有效的方法，152例患者中除31例行藥物治療外，其余121例均行手術(shù)治療，其中114例行TURP。TURP創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快，但護(hù)理上仍不能大意。

本研究證明，良好的圍術(shù)期護(hù)理是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的有力保障。應(yīng)耐心做好解釋和宣教，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防出血、電切綜合征、膀胱痙攣及感染的發(fā)生，保持各類引流管通暢，并做好飲食護(hù)理。對(duì)于出院患者，應(yīng)做好健康教育，指導(dǎo)患者定期隨訪，合理調(diào)整治療方案，保證患者遠(yuǎn)期療效。AUR雖然是BPH最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但只要及時(shí)治療，有效護(hù)理，一般能較快恢復(fù)?？茖W(xué)、有效的護(hù)理可及時(shí)緩解患者痛苦，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

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