鄭有鑫

(青海省仁濟(jì)醫(yī)院骨科，西寧 810021)

胸腰段脊柱骨折是臨床常見疾病之一，其中A型占居首位，損傷程度較重且易致殘，嚴(yán)重影響患者及其家屬的生活水平，因此及早對癥治療非常重要。對A型胸腰段脊柱骨折，目前一般均采用手術(shù)治療來恢復(fù)脊柱序列、穩(wěn)定性及神經(jīng)功能等，以最大程度上減輕對患者工作、生活方面所造成的影響。國內(nèi)外有眾多學(xué)者致力于研究可應(yīng)用于胸腰段脊柱骨折的手術(shù)方法及策略，但目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)甚至存在很大的爭議。后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前治療A型胸腰段脊柱骨折較為普遍的術(shù)式之一，但其臨床療效部分研究較少，且無定論[1-3]。本研究著眼于A型胸腰段脊柱骨折患者和臨床應(yīng)用中較多的后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，從患者椎體前、中、后緣高度、椎體楔變角及Cobb′s角等影像學(xué)指標(biāo)及患者疼痛改善、工作能力和神經(jīng)損傷恢復(fù)幾個方面出發(fā)，深入研究后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對A型胸腰段脊柱骨折的臨床療效，為A型胸腰段脊柱骨折臨床治療提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年6月到本院進(jìn)行后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的A型胸腰段脊柱骨折患者100例，男89例、女11例，年齡16～59歲，分為試驗(yàn)組81例和對照組19例。對照組Cobb′s角矯正丟失值小于10°，試驗(yàn)組大于或等于10°。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)臨床診斷為A型胸腰段脊柱骨折；(3)精神狀況正常，與人交流無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重不配合者；(2)存在心、肝、腎等其他重大系統(tǒng)疾病患者。兩組患者在年齡、性別及病情等基本資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本試驗(yàn)中Cobb′s角矯正丟失值是指末次隨訪與術(shù)后測量的Cobb′s角之間的差值。

1.2方法 所有患者于術(shù)前進(jìn)行胸腰段脊柱正側(cè)位X線等一系列常規(guī)檢查；檢查后如各項(xiàng)指標(biāo)符合手術(shù)要求，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，排除手術(shù)失敗情形(具體手術(shù)細(xì)節(jié)不予詳述)。術(shù)后進(jìn)行胸腰段脊柱正側(cè)位X線等一系列常規(guī)檢查的同時，應(yīng)用Denis疼痛量表、Denis工作量表和神經(jīng)損傷的ASIA分級評價其臨床療效，并指導(dǎo)患者進(jìn)行恢復(fù)鍛煉，囑咐患者定期復(fù)查[4-6]。最后，對所有患者進(jìn)行為期不等的隨訪，隨訪時具體檢查和評估內(nèi)容與手術(shù)后保持一致。下面從指標(biāo)觀測角度進(jìn)行詳細(xì)闡述：

(1)影像學(xué)指標(biāo)，于術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪3個時間點(diǎn)上，分別統(tǒng)計(jì)測量患者總體、試驗(yàn)組患者和對照組患者椎體前、中、后緣高度，椎體楔變角及Cobb′s角等影像學(xué)指標(biāo)。其中Cobb′s角矯正丟失為該指標(biāo)末次隨訪與術(shù)后測量值之差[7-8]。

(2)評估患者疼痛改善及工作能力恢復(fù)情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用Denis疼痛量表和Denis工作量表評估患者疼痛改善情況，分別于術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時對所有患者進(jìn)行調(diào)研評估[9]。

(3)評估患者神經(jīng)損傷程度，本試驗(yàn)選擇ASIA分級將患者神經(jīng)受損程度分為A、B、C、D及E期[10]，分別于術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時對所有患者進(jìn)行調(diào)研評估。

2 結(jié) 果

2.1患者總體影像學(xué)指標(biāo)情況 患者總體各時間點(diǎn)的影像學(xué)指標(biāo)：椎體前、中、后緣高度，椎體楔變角及Cobb′s角情況,見表1。末次隨訪時的上述各指標(biāo)，與手術(shù)前后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，Cobb′s角矯正丟失值為7.24±3.70，但并未對上述指標(biāo)的改善產(chǎn)生影響。

表1 患者總體影像學(xué)指標(biāo)

2.2試驗(yàn)組和對照組患者影像學(xué)指標(biāo)情況 單獨(dú)統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組和對照組患者影像學(xué)指標(biāo)情況，見表2、3。試驗(yàn)組末次隨訪時的上述各指標(biāo)，與術(shù)前、后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，Cobb′s角矯正丟失值為5.76±1.35，末次隨訪時未出現(xiàn)矯正角度大量丟失的情況，并未對上述指標(biāo)的改善產(chǎn)生影響。對照組末次隨訪時椎體前、中、后緣高度和椎體楔變角，與術(shù)前后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組末次隨訪時Cobb′s角與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，Cobb′s角矯正丟失值為13.61±3.99。

表2 試驗(yàn)組患者影像學(xué)指標(biāo)

2.3患者疼痛改善及工作能力恢復(fù)情況 兩組患者術(shù)后與末次隨訪時疼痛改善及工作能力恢復(fù)情況數(shù)據(jù)，見表4、5。發(fā)現(xiàn)末次隨訪時較手術(shù)后，兩組患者的疼痛改善及工作能力恢復(fù)情況均發(fā)生明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 對照組患者影像學(xué)指標(biāo)

表4 兩組患者疼痛改善情況(n)

表5 兩組患者工作能力情況(n)

2.4患者神經(jīng)損傷程度 兩組患者術(shù)前存在神經(jīng)損傷的在術(shù)后均有1級以上的恢復(fù)，且整個試驗(yàn)過程中未出現(xiàn)神經(jīng)損傷加重的情況。

3 討 論

胸腰段為胸椎后凸與腰椎前凸的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，具有過渡固定腰椎和活動腰椎的特殊功能。當(dāng)有外界暴力施加于脊柱時，力量較容易集中在胸腰段，發(fā)生胸腰段脊柱骨折，嚴(yán)重者較易引起脊髓或馬尾神經(jīng)損傷。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腰段脊柱損傷類疾病日漸引起大家的關(guān)注，目前臨床實(shí)踐中治療方法有很多，且各位學(xué)者對這些方法的看法眾說紛紜，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)論。后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前用于治療A型胸腰段脊柱骨折較為普遍的術(shù)式之一，手術(shù)操作起來簡單，穩(wěn)定性及短期效果好，普遍被廣大學(xué)者和醫(yī)學(xué)工作者接受。但是該種術(shù)式的長期效果有待進(jìn)一步深化研究，學(xué)者發(fā)現(xiàn)很多患者接受后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后都會出現(xiàn)不同程度的矯正角度丟失，且失效率偏高。SHI等[11]在隨訪患者7年后發(fā)現(xiàn)椎間隙高度丟失是Cobb′s角矯正丟失的關(guān)鍵原因。

本研究通過研究臨床中較為常見的后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對A型胸腰段脊柱骨折的臨床治療效果，為短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)對胸腰段脊柱骨折的臨床治療提供參考。從量化角度來看，選擇影像指標(biāo)中椎體前、中、后緣高度及椎體楔變角評價患者椎體復(fù)位情況，選擇Cobb′s角評價其發(fā)生畸形情況；在分析手術(shù)對患者總體各影像學(xué)指標(biāo)所產(chǎn)生影響的同時，根據(jù)Cobb′s角矯正丟失值將患者分為試驗(yàn)組和對照組，單獨(dú)分析其影像學(xué)指標(biāo)。并分別對試驗(yàn)組和對照組應(yīng)用Denis疼痛量表、Denis工作量表及ASIA分級評估其臨床療效。本研究結(jié)果表明，后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可以明顯改善A型胸腰段脊柱骨折患者的上述各影像學(xué)指標(biāo)，改善A型胸腰段脊柱骨折患者的疼痛情況、工作能力恢復(fù)及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。細(xì)化分析試驗(yàn)組和對照組的影像結(jié)果，發(fā)現(xiàn)Cobb′s角矯正丟失值大于或等于10°的試驗(yàn)組，其末次隨訪時矯正角度出現(xiàn)大量丟失的情況，幾乎接近手術(shù)前的情形，臨床效果不佳。這主要是因?yàn)樵撔g(shù)式為間接復(fù)位，無法直接清除突入椎管內(nèi)的骨折塊，減壓不徹底易造成復(fù)位不成功情況的發(fā)生，而此類情況在Cobb′s角矯正丟失值小于10°的患者中發(fā)生的可能性相對較低。這說明后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)更適合于Cobb′s角矯正丟失值小于10°的患者，另外本研究表明，試驗(yàn)組在改善患者的疼痛情況和工作能力恢復(fù)方面，也稍優(yōu)于對照組。

本研究在利用上述各類指標(biāo)評估后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)臨床療效時，雖然得到了該手術(shù)在上述指標(biāo)方面的改善情況，但并未得到上述指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。鑒于目前評估該手術(shù)臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，因此在指標(biāo)選取全面性方面，同樣有待進(jìn)一步改善。

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