任綺華，李 芳，張成芳，唐桂蘭，陳 斌

(廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 510800)

冠心病(CHD)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞，進(jìn)而發(fā)生心肌缺血或壞死的心臟病，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化的發(fā)展和人民群眾生活習(xí)慣的改變等，CHD的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)[1]。近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、療效好、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為治療CHD，尤其是急性心肌梗死的主要治療手段，但PCI實(shí)施過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、使血小板激活，術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率較高[2]。

延續(xù)性護(hù)理的概念20世紀(jì)80年代起源于美國(guó)，于90年代引入國(guó)內(nèi)，其實(shí)質(zhì)是以“患者為中心”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，將護(hù)理服務(wù)延伸至院外[3]?？缋碚撃Ｐ褪且环N健康行為促進(jìn)理念，側(cè)重于個(gè)體在行為改變方面的自我決策能力，其對(duì)改變患者個(gè)體不健康行為，幫助患者建立良好的生活習(xí)慣和行為的效果得到了多方面的證實(shí)[4-5]。本研究融合了跨理論模型的個(gè)體化行為改變策略，為CHD患者PCI術(shù)后制訂和實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月至2016年6月行PCI術(shù)的CHD患者100例，分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為CHD且首次行PCI術(shù)者；(2)PCI術(shù)后患者病情穩(wěn)定者；(3)簽署知情同意；(4)溝通良好，溝通方式通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重疾?。?2)合并主動(dòng)脈瓣置換、二尖瓣置換或主動(dòng)脈瓣和二尖瓣雙瓣置換患者；(3)術(shù)后因非心血管事件導(dǎo)致生存時(shí)間不超過(guò)2年的患者；(4)術(shù)后出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究開(kāi)始前組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)，小組成員包括1名心內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名副主任護(hù)師，護(hù)師和護(hù)士各3名。團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)知識(shí)豐富，具備良好的溝通能力，研究護(hù)師和護(hù)士執(zhí)行具體任務(wù)，并在研究前接受專家培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括干預(yù)計(jì)劃、隨訪措施、評(píng)價(jià)指標(biāo)和溝通技巧等。兩組患者住院期間均由研究護(hù)士收集患者的一般資料，包括性別、年齡、文化程度、病變情況等，并進(jìn)行定期PCI術(shù)后相關(guān)知識(shí)的健康教育。出院指導(dǎo)：對(duì)照組患者出院后采用常規(guī)隨訪，包括介紹出院藥物的服用方法，叮囑患者注意休息、戒煙、出院后定期返院復(fù)查等。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用基于跨理論模型的延續(xù)性護(hù)理，跨理論模型是基于個(gè)體在行為轉(zhuǎn)變過(guò)程中需要經(jīng)歷的一系列變化階段和過(guò)程，包括意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、訪視階段和維持階段。試驗(yàn)組干預(yù)措施包括(1)意向階段：自我評(píng)估，讓患者明白提高遵醫(yī)囑服藥的重要性，引導(dǎo)患者做出正確的決定。(2)準(zhǔn)備階段：出院前，收集患者普遍存在的問(wèn)題，幫助患者制訂行為轉(zhuǎn)變的計(jì)劃，鼓勵(lì)患者結(jié)交生活區(qū)域內(nèi)的CHD病友。(3)行動(dòng)階段：評(píng)估患者當(dāng)前行為轉(zhuǎn)變情況，根據(jù)患者的共同性問(wèn)題，制訂針對(duì)性的干預(yù)措施，實(shí)施階段匹配性干預(yù)內(nèi)容，通過(guò)健康講座、小組討論和現(xiàn)場(chǎng)答疑的形式解決共性問(wèn)題。(4)訪視階段：每周給患者通1次電話，詢問(wèn)是否按時(shí)服藥，是否定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查，并給予飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面的指導(dǎo)；在出院1、3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行家庭訪視，了解并記錄患者的身體狀況和心臟不良事件的發(fā)生情況。(5)維持階段：當(dāng)患者能夠堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥、改正不良生活習(xí)慣時(shí)，尋求家庭支持，給予患者物質(zhì)或精神鼓勵(lì)。

1.3效果評(píng)價(jià) 分別于患者出院后1年隨訪，記錄：(1)所有患者1年內(nèi)主要不良心血管事件的發(fā)生情況，包括心絞痛、非致死性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、再次靶血管血運(yùn)重建、心力衰竭、心源性死亡等；(2)通過(guò)詢問(wèn)患者或家屬患者，了解有無(wú)再次住院治療，如有可通過(guò)查找病歷或者查詢患者所復(fù)印病歷，獲悉患者有無(wú)非致死性心肌梗死情況、并了解目前是否存在相關(guān)并發(fā)癥。若患者未住院但其所描述發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為胸骨中上段壓榨性或窒息性疼痛、超過(guò) 30 min 者計(jì)為非致死性心肌梗死病例，否則不計(jì)入非致死性心肌梗死的病例。

2 結(jié) 果

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者實(shí)施基于跨理論模型的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)6個(gè)月后，PCI術(shù)后心絞痛、非致死性心肌梗死、再次靶血管血運(yùn)重建的發(fā)生率均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者主要心血管不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，PCI已成為治療CHD的主要治療手段，盡管PCI可改善CHD患者的近期癥狀，但PCI 術(shù)后患者CHD危險(xiǎn)因素依然存在，研究發(fā)現(xiàn)CHD患者行PCI術(shù)后1年心臟不良事件總體發(fā)生率高達(dá)11.2%～28.5%[6]。CHD患者PCI術(shù)后1年發(fā)生主要心血管不良事件的危險(xiǎn)因素包括吸煙、獨(dú)居、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，提示CHD患者PCI術(shù)后遵醫(yī)囑服藥、規(guī)律復(fù)查、保持良好生活習(xí)慣以及愉快心情對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)具有重要意義[7]。因此，通過(guò)對(duì)術(shù)后患者加強(qiáng)自我管理的指導(dǎo)和監(jiān)督，根據(jù)患者自身存在的高危因素制訂相應(yīng)的干預(yù)及治療、管理措施，協(xié)助患者控制可改變的高危因素，促使其建立良好的自我管理行為，預(yù)防心臟不良事件的再次發(fā)生，對(duì)于提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量非常重要。

延續(xù)護(hù)理是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護(hù)理模式。近年來(lái)，延續(xù)護(hù)理在住院患者康復(fù)治療中的作用越來(lái)越受到重視，其主要優(yōu)勢(shì)在于對(duì)患者進(jìn)行隨訪式延續(xù)護(hù)理可以提高患者出院后的服藥依從性[8]。此外，延續(xù)護(hù)理還可使出院患者能在住院治療后的恢復(fù)期中得到延續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，減少因病情惡化出現(xiàn)再住院的需求，增加衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益[9]。

本研究建立基于跨理論模型的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，并對(duì)CHD患者PCI術(shù)后實(shí)行延續(xù)護(hù)理。經(jīng)過(guò)6個(gè)月跨理論模型指導(dǎo)下的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，使CHD患者PCI術(shù)后心絞痛、非致死性心肌梗死、再次靶血管血運(yùn)重建的發(fā)生率明顯降低，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示采用基于跨理論模型的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施可在一定程度上減少CHD患者PCI術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生。

綜上所述，采用基于跨理論模型的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)有效地改善了CHD患者PCI術(shù)后的遵醫(yī)行為，減少了心血管不良事件的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。但本研究?jī)H為單中心試驗(yàn)，周期較短，遠(yuǎn)期效果不明確，有待進(jìn)一步完善。

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