張春蘭，易甲其，鄭曉芬，潘柳芬

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院龍園社區(qū)健康服務(wù)中心 518109)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在臨床上屬于一種慢性自身免疫性疾病，該疾病對(duì)于患者的關(guān)節(jié)產(chǎn)生侵蝕性的漸進(jìn)性的傷害[1-2]。盡管該疾病對(duì)人群的健康產(chǎn)生了比較大的威脅，并且學(xué)者們對(duì)其進(jìn)行了多年的研究，但其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，該疾病可能與多種因素有關(guān)，比如遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)、感染等[3]。針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷，主要以患者的臨床癥狀、X線檢查結(jié)果和類(lèi)風(fēng)濕因子的監(jiān)測(cè)為主，但這3種方法都只能在患者已經(jīng)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)的損傷之后才能表現(xiàn)為陽(yáng)性。尤其是類(lèi)風(fēng)濕因子的監(jiān)測(cè)，如果患者已經(jīng)出現(xiàn)了持續(xù)的滴度增加，則往往提示疾病處于高度活動(dòng)的期間，而且此時(shí)所產(chǎn)生的骨損傷比較嚴(yán)重，一般患者的預(yù)后不佳，而且利用類(lèi)風(fēng)濕因子進(jìn)行診斷，盡管靈敏度較高，但是特異度不良[4]。如果能夠找到靈敏度和特異度都很高的診斷方法，對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷、早期治療有著極其重要的意義。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，有學(xué)者提出利用抗角蛋白抗體(AKA)和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行早期的診斷，結(jié)果表明診斷的靈敏度不理想[5]。而利用血清免疫球蛋白和血小板參數(shù)對(duì)該疾病進(jìn)行早期診斷，又成為研究的熱點(diǎn)。本研究選擇2013年1月至2016年8月，本院診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者82例，對(duì)IgA、IgM、IgG、血小板計(jì)數(shù)、血小板比容與平均血小板體積等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月至2016年8月在本院診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者82例，選擇同期在本院進(jìn)行體檢的健康者40例。患者年齡19～64歲，平均(41.34±11.04)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)，(1)患者按照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)在1987年修訂完的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，確診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；(2)活動(dòng)期患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：同時(shí)出現(xiàn)以下癥狀，在休息時(shí)出現(xiàn)中等程度的疼痛，晨起關(guān)節(jié)僵直時(shí)間大于1 h，全身范圍內(nèi)出現(xiàn)腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)量高于3個(gè)，血細(xì)胞沉降率(ESR)高于28 mm/h；(3)緩解期患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：癥狀緩解時(shí)間大于2個(gè)月，晨起關(guān)節(jié)僵直時(shí)間小于15 min，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)腫脹，ESR女性低于30 mm/h，男性低于20 mm/h；(4)患者身體未患有嚴(yán)重并發(fā)癥等可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響的疾?。?5)患者神志清晰，可以進(jìn)行正確的自我信息表達(dá)；(6)患者及家屬對(duì)本研究知情同意并且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)有嚴(yán)重的肺、肝功能不全；(2)已經(jīng)開(kāi)始接受糖皮質(zhì)激素或者免疫治療；(3)并發(fā)惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫及血液系統(tǒng)等疾?。?4)患者及家屬拒絕簽署知情同意書(shū)；(5)對(duì)研究中所使用的藥物和器材有過(guò)敏現(xiàn)象。82例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中處于活動(dòng)期的43例(A組)，處于緩解期的39例(B組)，健康人群40名作為對(duì)照組(C組)，3組研究對(duì)象年齡和性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象和其家屬都簽署了知情同意書(shū)。

1.2方法 對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行AKA檢測(cè)(上海晶抗生物工程有限公司的JK-EA00593型號(hào)AKA試劑盒)，使用免疫熒光染色法進(jìn)行檢測(cè)，如果角質(zhì)層出現(xiàn)連續(xù)板層狀為陽(yáng)性。對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行CCP檢測(cè)[歐蒙(北京)醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)有限公司的EA 1505-9601 G型號(hào)CCP試劑盒]，使用膠體金免疫層析法進(jìn)行檢測(cè)，如果對(duì)照線和檢測(cè)線同時(shí)為紅色，則為陽(yáng)性。對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行免疫球蛋白IgA、IgM、IgG的測(cè)定(Beckman Coulter公司的AU5800全自動(dòng)生化分析儀)，使用速率散射比濁法。對(duì)所有研究對(duì)象的血小板相關(guān)參數(shù)進(jìn)行測(cè)定(Beckman Coulter公司的DxH800血細(xì)胞分析儀)。

2 結(jié) 果

2.13組AKA和CCP檢測(cè)結(jié)果比較 3組AKA和CCP檢測(cè)結(jié)果顯示，不同組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，任兩組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，AKA、CCP陽(yáng)性率均為A組>B組>C組，見(jiàn)表1。

表2 3組AKA和CCP檢測(cè)結(jié)果比較[n(%)]

注：兩兩比較的χ2檢驗(yàn)結(jié)果，與A組比較，aP<0.05,與B組比較，bP<0.05,與C組比較，cP<0.05

2.23組免疫球蛋白IgA、IgM、IgG測(cè)定結(jié)果比較 3組免疫球蛋白IgA、IgM、IgG測(cè)定結(jié)果顯示，不同組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，任兩組間差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，IgA、IgM、IgG水平均為A組>B組>C組，見(jiàn)表2。

表2 3組免疫球蛋白IgA、IgM、IgG測(cè)定結(jié)果比較

續(xù)表2 3組免疫球蛋白IgA、IgM、IgG測(cè)定結(jié)果比較

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

2.33組血小板相關(guān)參數(shù)進(jìn)行測(cè)定結(jié)果 3組血小板計(jì)數(shù)、血小板比容測(cè)定結(jié)果顯示，不同組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，任兩組間差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血小板計(jì)數(shù)、血小板比容水平均為A組>B組>C組，而平均血小板體積和血小板分布寬度在3組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.43組AKA和CCP檢測(cè)結(jié)果與免疫球蛋白IgA、IgM、IgG、血小板相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性 在AKA和CCP與其他指標(biāo)的相關(guān)性研究中，AKA、CCP與IgA、IgM、IgG、血小板計(jì)數(shù)和血小板比容之間呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 3組血小板相關(guān)參數(shù)進(jìn)行測(cè)定結(jié)果比較

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

表4 3組AKA和CCP檢測(cè)結(jié)果與IgA、IgM、IgG、血小板相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性

3 討 論

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)是一種慢性自身免疫性疾病，目前對(duì)于該種疾病尚缺乏有效的治療手段[7]。早期對(duì)該疾病進(jìn)行識(shí)別和診斷就顯得比較重要。目前對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷只能在臨床癥狀診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合血清中的類(lèi)風(fēng)濕因子的滴度檢測(cè)[8]，該種方法的操作比較簡(jiǎn)單，診斷的靈敏度也比較高，但是缺陷為診斷的特異度不理想，在面對(duì)其他免疫性疾病時(shí)，也容易造成誤診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的情況，這在醫(yī)生的病情判斷上就造成了一定的困難[9]。有學(xué)者在2000年提出了利用環(huán)瓜氨酸肽，通過(guò)斑點(diǎn)免疫印跡試劑盒對(duì)抗CCP抗體進(jìn)行檢測(cè)的方法，對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行診斷，其診斷的靈敏度在70%～80%，而特異度可以達(dá)到90%以上，目前這種方法在臨床上逐漸被接受[10-11]。本研究分別利用AKA和CCP對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行早期診斷，對(duì)于處在活動(dòng)期和緩解期的患者，這兩種方法監(jiān)測(cè)的陽(yáng)性率分別為86.05%和93.02%，51.28%和53.85%，而在對(duì)照組(C組)中這兩種方法沒(méi)有監(jiān)測(cè)出陽(yáng)性的病例，提示這兩種方法的靈敏度和特異度較良好，如果在臨床工作中對(duì)兩種方法與類(lèi)風(fēng)濕因子進(jìn)行聯(lián)合使用，無(wú)疑可以提高類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值。

國(guó)外最新的研究中，有研究者提出類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的體內(nèi)，其免疫球蛋白水平和病情之間存在一定的關(guān)系[12]。IgG在人體的免疫球蛋白中占據(jù)的比例在70%以上，在初級(jí)免疫應(yīng)答中所發(fā)揮的作用最持久，而且在人體出現(xiàn)感染的情況下，可以作為對(duì)抗感染的主要抗體；IgA是人體的黏膜防御免疫系統(tǒng)中的重要組成部分；IgM在人體受到各種抗原刺激后，是最先發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)的免疫球蛋白，在早期的免疫活動(dòng)和防御中起到重要的作用[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3種免疫球蛋白在活動(dòng)期、緩解期和健康對(duì)照人群中的水平分布呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢(shì)，造成這種結(jié)果的原因可能如下：致病因子進(jìn)入人體之后，免疫系統(tǒng)迅速做出相應(yīng)的反應(yīng)，記憶B細(xì)胞可以產(chǎn)生若干細(xì)胞因子，進(jìn)而活化分泌B細(xì)胞，產(chǎn)生大量的抗體，這些抗體和抗原結(jié)合后，形成大量的免疫復(fù)合物，在關(guān)節(jié)的滑膜等處沉積下來(lái)，這種沉積物又會(huì)引起補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，使免疫應(yīng)答反應(yīng)繼續(xù)，對(duì)人體的組織造成持續(xù)性的傷害[14]。在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理中，大多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥及其所導(dǎo)致的侵襲性破壞，如軟骨和骨周?chē)M織等，使關(guān)節(jié)的功能下降甚至喪失，引發(fā)疼痛感和關(guān)節(jié)的畸形。

近年的研究也發(fā)現(xiàn)，血小板的各類(lèi)參數(shù)與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情及活動(dòng)情況有關(guān)[15]。在疾病的活動(dòng)期內(nèi)，滑膜組織中被活化的細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，這些因子構(gòu)成一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，研究證明白細(xì)胞介素-1和腫瘤壞死因子-α在這個(gè)網(wǎng)絡(luò)中是導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜炎癥的關(guān)鍵因子，而人體內(nèi)血小板的數(shù)量又與這些因子相關(guān)，通過(guò)一系列的反應(yīng)可以導(dǎo)致炎性的破壞。本研究中，血小板計(jì)數(shù)和血小板比容兩個(gè)項(xiàng)目的數(shù)值在活動(dòng)期、緩解期和健康對(duì)照人群中的水平分布呈逐漸降低趨勢(shì)，而其他血小板相關(guān)指標(biāo)沒(méi)有呈現(xiàn)此種趨勢(shì)，提示利用血小板計(jì)數(shù)和血小板比容可以對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)的指示劑。

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，AKA和CCP與3種免疫球蛋白、血小板計(jì)數(shù)及血小板比容之間均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示這些指標(biāo)間存在共變性，若對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行合理的組合使用，將能夠?qū)︻?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷提供重要的參考價(jià)值。

綜上所述，對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的免疫球蛋白和血小板參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，可以在一定程度上對(duì)患者的病情變化進(jìn)行反饋，這對(duì)患者的臨床治療和診斷有著重要的意義，且檢測(cè)方法簡(jiǎn)單，適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

[1]甄艷鳳，劉興宇，周云濤，等．外周血單個(gè)核細(xì)胞Hmlh啟動(dòng)子甲基化與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的關(guān)系[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(7)：808-812．

[2]常曉天，鄭亞冰．類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎瓜氨酸化反應(yīng)研究的最新進(jìn)展[J]．中國(guó)免疫學(xué)雜志，2016，32(2)：279-283．

[3]CORRAO S,ARGANO C,CALVO L,et al.The challenge of using the rheumatoid arthritis diagnostic criteria in clinical practice[J].Intern Emerg Med,2015,10(3):271-275.

[4]王宙政，韓艷霞，葉俏，等．類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血小板參數(shù)與病情活動(dòng)相關(guān)性的探討[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2015，37(14)：1238-1240．

[5]彭吉芳，高全成，張向峰，等．基層醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室多項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷中的價(jià)值[J]．醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，2015，31(5)：590-592．

[6]熊怡淞，程悅，吳艾霖，等．類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者外周血單個(gè)核細(xì)胞唾液酸結(jié)合免疫球蛋白樣凝集素-1的表達(dá)及與疾病活動(dòng)度的關(guān)系[J]．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2013，17(4)：221-224．

[7]CHOY E,GANESHALINGAM K,SEMB A G,et al.Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis:recent advances in the understanding of the pivotal role of inflammation,risk predictors and the impact of treatment[J].Rheumatology,2014,53(12):2143-2154.

[8]肖雪野．抗 CCP 抗體、補(bǔ)體及免疫球蛋白在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理過(guò)程中的變化及臨床意義[J]．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23(4)：514-517．

[9]朱惠雅，馮茜．類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清中類(lèi)風(fēng)濕性因子、抗CCP抗體、免疫球蛋白、細(xì)胞因子檢測(cè)及臨床意義[J]．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22(24)：3006-3009．

[10]王梁謙，唐楊，李修洋，等．血清中炎性細(xì)胞因子在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中的檢測(cè)及臨床意義[J]．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22(8)：762-764．

[11]王亞黎，劉健，葉文芳，等．類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者免疫球蛋白變化及相關(guān)因素分析[J]．中國(guó)臨床保健雜志，2014，17(2)：116-118．

[12]劉彥卿，李振彬，耿麗芬．類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血小板參數(shù)與免疫炎癥指標(biāo)的相關(guān)性及其臨床意義[J]．解放軍醫(yī)藥雜志，2015，27(1)：64-68．

[13]封昱辰，房晴晴，藺軍平，等．葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子聯(lián)合檢測(cè)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2016，31(7)：567-570．

[14]李云春，鐘利，王悅，等．類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者紅細(xì)胞體積分布寬度及相關(guān)炎性因子與病情活動(dòng)度的相關(guān)性[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2017，32(4)：304-307．

[15]劉自金，王寧，賈立坤．Strem-1,TNF-A,IL-6在老年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用[J]．中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2015，21(9)：1091-1094．