黃效梅,周 丹

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 402360)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，致死率較高，WHO相關(guān)報(bào)道指出COPD是全球第四大致死疾病，嚴(yán)重影響了患者及其家人的生活質(zhì)量[1-3]。為減輕COPD患者癥狀、降低病死率，最主要的治療方式是藥物干預(yù)，并且諸多研究表明藥物治療結(jié)合其他干預(yù)措施(健康教育、戒煙、污染預(yù)防、體能鍛煉、氧療、肺康復(fù)訓(xùn)練等)可以提高COPD治療效果[4-8]，其中肺康復(fù)訓(xùn)練是治療COPD的重要輔助治療方式之一，是一種以循證為基礎(chǔ)、多學(xué)科性的綜合干預(yù)措施，可以改善COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力，減輕呼吸困難，緩解焦慮及抑郁情緒，提高生活質(zhì)量[9-10]。抑郁是COPD患者一種常見共病現(xiàn)象，但是鮮有關(guān)于高齡COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練與焦慮、抑郁關(guān)系的研究，因此筆者通過本研究探討肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)緩解70歲以上高齡COPD患者焦慮及抑郁情緒的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2015年6月在本院登記住院接受康復(fù)治療的COPD穩(wěn)定期患者71例為研究對(duì)象，男38例、女33例，年齡70～80歲、平均年齡(72.4±1.6)歲。根據(jù)患者入院編號(hào)隨機(jī)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組35例，男18例、女17例，平均年齡(71.3±1.9)歲；試驗(yàn)組36例，男20例、女16例，平均年齡(72.5±1.2)歲。研究前已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均已簽署參與本研究的書面知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在70歲以上；(2)據(jù)患者病歷，其屬于COPD穩(wěn)定期患者，且符合COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；(3)無溝通、肢體功能、認(rèn)知障礙；(4)無其他系統(tǒng)性疾?。?5)無精神性疾病(史)。兩組患者年齡、性別、病程、病況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 兩組COPD穩(wěn)定期患者均接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理，常規(guī)康復(fù)護(hù)理包括常規(guī)用藥指導(dǎo)，幫助患者營(yíng)造舒適、安靜的病房環(huán)境，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，提醒患者注意防寒及保暖，告知患者預(yù)防病情加重的注意事項(xiàng)，督促患者戒煙，引導(dǎo)患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識(shí)等。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上結(jié)合為期8周肺康復(fù)訓(xùn)練，肺康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容為(1)對(duì)所有患者健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，包括健康史、診斷信息、營(yíng)養(yǎng)狀況、教育需求、體征和癥狀、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等的評(píng)估，據(jù)此為患者定制鍛煉內(nèi)容和干預(yù)方式。(2)互動(dòng)式肺康復(fù)教育：宣講COPD相關(guān)知識(shí)、如何預(yù)防及自我保護(hù)(如戒煙、加強(qiáng)鍛煉等)以防病情加重、明確肺康復(fù)的好處；允許患者提出疑問，結(jié)合患者疑慮給予細(xì)致的回答，充分解除患者對(duì)COPD及其他方面的憂慮或困惑。(3)步行鍛煉：患者每周進(jìn)行4次步行鍛煉，每次45 min，步速根據(jù)患者個(gè)人情況而定、步行時(shí)適當(dāng)擺動(dòng)雙臂。(4)呼吸操鍛煉：患者取仰臥位、半臥位或立位，左右手分別置于上腹部和前胸部，呼氣時(shí)腹部下沉，手稍加壓力，吸氣時(shí)上腹部對(duì)抗該手的壓力，緩慢隆起，每日2次，每次10～15 min。(5)縮唇呼吸鍛煉：緩慢而均勻呼吸氣，每日2次，每次10～15 min。(6)排痰訓(xùn)練：通過胸部叩擊與震顫將痰液有效排出，每天1次，每次15 min。(7)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：根據(jù)患者情況指導(dǎo)患者合理飲食，如少食多餐、注意加強(qiáng)所需營(yíng)養(yǎng)等。(8)心理干預(yù)：結(jié)合患者疑慮或心理困惑，給予適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)。

1.2.2數(shù)據(jù)收集和效果評(píng)估 治療前收集患者年齡、性別等一般資料；治療前及治療8周后、12周后分別評(píng)估患者焦慮及抑郁情況、與健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)、呼吸困難程度評(píng)分、運(yùn)動(dòng)耐力(6 min步行測(cè)試)。其中：(1)通過焦慮自評(píng)量表(SAS)[12]對(duì)焦慮程度進(jìn)行評(píng)分，該量表含20個(gè)自評(píng)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分，根據(jù)“粗分標(biāo)準(zhǔn)分換算表”得出標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高表明焦慮程度越嚴(yán)重。(2)使用貝克抑郁量表(BDI-13)[13]評(píng)估抑郁程度，其含13題，每題0～3分，總分0～4分基本上無抑郁癥狀、5～7分輕度抑郁、8～15分中度抑郁、16分及以上重度抑郁。(3)采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)對(duì)患者HRQoL進(jìn)行評(píng)估，SGRQ含54個(gè)條目、3個(gè)分問卷，經(jīng)過計(jì)算獲得總得分，總得分越高表明HRQoL越差[14-15]。(4)采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表(MMRC)評(píng)估患者呼吸困難程度，其屬5級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表，得分越高，表明患者呼吸困難程度越嚴(yán)重[16]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后相關(guān)參數(shù)情況 治療前，兩組患者BMI、SGRQ、MMRC、6 min步行距離差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8、12周后，試驗(yàn)組患者體重指數(shù)、HRQoL、呼吸困難程度、運(yùn)動(dòng)耐力改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療8周和12周后，對(duì)照組和試驗(yàn)組SGRQ、MMRC均分別優(yōu)于治療前(P<0.05)；僅試驗(yàn)組BMI、6 min步行距離較治療前有明顯差異(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后焦慮及抑郁情況 治療前，兩組SAS、BDI-13評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周和12周后，試驗(yàn)組SAS、BDI-13評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。與治療前相比，治療8、12周后對(duì)照組、試驗(yàn)組兩項(xiàng)得分均明顯偏低(P<0.05)；且8周、12周后兩個(gè)狀態(tài)相比，兩組在兩個(gè)指標(biāo)上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表2。

表1 兩組患者治療前后BMI、SGRQ、MMRC、6 min步行距離結(jié)果比較

組別nMMRC(分)治療前治療8周后治療12周后6min步行距離(m)治療前治療8周后治療12周后對(duì)照組352．92±0．652．13±0．402．01±0．53221．7±20．3225．1±21．0219．7±23．8試驗(yàn)組362．93±0．671．65±0．13a1．61±0．15a317．5±19．6398．4±57．2a405．7±55．9aP>0．05<0．05<0．05>0．05<0．05<0．05

注：與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05

表2 兩組患者治療前后SAS、BDI-13評(píng)分比較分)

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05

3 討 論

COPD是一種破壞性，且呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病，患者受氣短、呼吸困難等多種癥狀困擾，常因誘因(如細(xì)菌或病毒感染)致使病情加重、肺功能進(jìn)一步受損；特別是高齡COPD患者，自身抵抗力較差，反復(fù)發(fā)作的可能性增加，同時(shí)還可能會(huì)因此出現(xiàn)其他并發(fā)癥。有報(bào)道指出有25%COPD患者伴隨較為嚴(yán)重的焦慮或抑郁，然而焦慮及抑郁情緒可能會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量的進(jìn)一步惡化、社交孤立、延長(zhǎng)住院時(shí)間甚至?xí)黾铀劳鲲L(fēng)險(xiǎn)等。高齡患者更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，因而為防止一系列不良結(jié)果，高齡COPD穩(wěn)定期患者康復(fù)治療及護(hù)理極為重要。

除藥物治療以緩解和控制COPD癥狀、防止反復(fù)發(fā)作、病情加重外，最重要的是康復(fù)護(hù)理。美國(guó)心血管和肺康復(fù)協(xié)會(huì)(AACVPR)于1993年出版的第一本循證肺康復(fù)指南提出，肺康復(fù)旨在緩解患者呼吸困難、改善肌肉力量以及提高生活質(zhì)量。因此在高齡COPD穩(wěn)定期患者康復(fù)護(hù)理過程中，為既能達(dá)到更為滿意的治療和康復(fù)效果、又能幫助患者緩解焦慮抑郁情緒，以進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量和減輕其家庭負(fù)擔(dān)，本研究中試驗(yàn)組結(jié)合了常規(guī)康復(fù)護(hù)理和肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)為期8周的肺康復(fù)訓(xùn)練后，試驗(yàn)組患者BMI、HRQoL、呼吸困難程度、運(yùn)動(dòng)耐力改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，SAS、BDI-13評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，且試驗(yàn)組在12周后同樣表現(xiàn)出了這一優(yōu)越療效，這表明肺康復(fù)在明顯改善患者HRQoL、呼吸困難癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力、BMI的同時(shí)，還顯著緩解了患者焦慮及抑郁情緒。

本研究設(shè)計(jì)關(guān)鍵在于針對(duì)高齡COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，包含了評(píng)估、教育、鍛煉、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)5個(gè)部分，其中肺康復(fù)宣傳教育階段采用的是互動(dòng)式教育，允許患者主動(dòng)提問和參與討論，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，從理論上和切身感受上讓患者理解康復(fù)鍛煉的重要性，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心；此外針對(duì)患者的疾病和所關(guān)心的問題因人施教，這些也是肺康復(fù)訓(xùn)練能有效緩解高齡COPD穩(wěn)定期患者焦慮及抑郁情緒的關(guān)鍵原因之一。

本研究同時(shí)存在一定的局限性，首先樣本量偏小，其次康復(fù)訓(xùn)練周期為8周，數(shù)據(jù)只收集至12周，未能對(duì)肺康復(fù)的療效做長(zhǎng)期的觀察，最后研究結(jié)果的評(píng)估采用較多的是自評(píng)量表，結(jié)果可能稍有偏差。將來可以進(jìn)一步探討肺康復(fù)對(duì)患者住院時(shí)間的影響及其長(zhǎng)期療效。

綜上所述，高齡COPD穩(wěn)定期患者康復(fù)治療過程中，肺康復(fù)訓(xùn)練不僅可以改善患者HRQoL、呼吸困難癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力等，更重要的是其可以顯著緩解高齡患者焦慮及抑郁情緒，且效果明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理，對(duì)患者病情穩(wěn)定、生活質(zhì)量的提高起到了積極的促進(jìn)作用。

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