高 瓊

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 骨科, 湖北 武漢, 430030)

干燥綜合征是一種累及全身外分泌腺功能的慢性炎癥性自身免疫性結(jié)締組織疾病，又可稱為自身免疫性外分泌腺病，舍格倫綜合征[1]。疾病可侵犯以唾液和淚腺為主的全身各個(gè)外分泌腺，同時(shí)又可累及肝、腎、胃腸道、淋巴等其他器官和組織而產(chǎn)生多種多樣的臨床表現(xiàn)，故屬于彌漫性結(jié)締組織病，是自身免疫性結(jié)締組織病中的一種[2]。本院2017年2月收治1例干燥綜合征合并多器官衰竭患者，患者身體器官機(jī)能低，同時(shí)伴有多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差。因此，該例患者的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理難度較大，問題也較多，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)有助于患者安全度過危險(xiǎn)期，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高術(shù)后的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將該例患者的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，68歲，因“跌跤致右髖部疼痛伴活動(dòng)障礙6 h”入院，患者神清，營(yíng)養(yǎng)一般，CT示右側(cè)股骨頸橫行骨折，心臟彩超示二尖瓣脫垂并中-重度關(guān)閉不全，胸部CT及心臟平掃示雙肺多發(fā)肺大泡、雙側(cè)胸腔積液、主動(dòng)脈及冠動(dòng)脈鈣化，患者長(zhǎng)期腹瀉，有干燥綜合征病史。患者行右髖關(guān)節(jié)全髖置換術(shù)。經(jīng)治療和護(hù)理患者于術(shù)后14 d拆線出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前檢查： 完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、輸血全套、血糖、血沉、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、胸片、髖關(guān)節(jié)CT+三維重建、心臟彩超、雙下肢動(dòng)靜脈彩超。

2.1.2 皮膚牽引的護(hù)理： ①皮膚牽引術(shù)前護(hù)理：與患者及家屬做好溝通，使其了解牽引的目的及意義。準(zhǔn)備用物：下肢牽引帶、牽引架、牽引繩、沙袋、毛巾、軟枕等。擺好體位，協(xié)助醫(yī)生操作，注意為患者保暖，減少不良刺激，保護(hù)患者隱私等。②皮膚牽引術(shù)后護(hù)理：放平床頭，用軟枕抬高患肢，保持體質(zhì)量與牽引力的平衡，經(jīng)常巡視患者，檢查牽引帶是否滑脫，及時(shí)調(diào)整。觀察患肢的末梢顏色、溫度，感覺運(yùn)動(dòng)。保持皮膚的完整性，保持有效的牽引[3]。

2.1.3 針對(duì)性護(hù)理： ①呼吸道護(hù)理：注意調(diào)節(jié)房間的空氣濕度，在拖地和擦桌時(shí)適當(dāng)增加用水，也可在床邊放置加濕器，以防止水分過度蒸發(fā)，空氣干燥，加重患者的干燥癥狀。②腸道護(hù)理：腹瀉用蒙脫石散止瀉和布拉氏酵母菌調(diào)節(jié)腸道功能。③改善患者貧血的情況。④指導(dǎo)患者做引體向上運(yùn)動(dòng)及床上排便訓(xùn)練，指導(dǎo)患者有效的咳嗽及排痰訓(xùn)練。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備： ①備皮：清潔患肢及會(huì)陰部皮膚。②備血：因?yàn)榛颊咝g(shù)前有貧血的情況，所以備血要足夠。③做藥物過敏試驗(yàn)。④常規(guī)禁食、水。⑤術(shù)前晚間保證充足的睡眠。

2.1.5 心理護(hù)理： 患者的年齡偏高，基礎(chǔ)疾病較多，顧慮很多。多與患者和家屬溝通，告知手術(shù)的目的，緩解疼痛，重建肢體功能，盡早下床活動(dòng)。鼓勵(lì)患者增強(qiáng)康復(fù)的信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察： 密切觀察生命體征的變化，每小時(shí)觀察和記錄心率、呼吸、血壓及血氧飽和度，尤其是胸悶和氣促的情況。如果有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理，防止術(shù)后心、肺、腎等重要臟器的功能衰竭。控制好輸液速度和輸液量，防止肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。注意觀察傷口敷料滲血及切口引流液的情況，如果引流液超過300 mL立即通知醫(yī)生。觀察受壓處皮膚的情況，避免壓瘡的發(fā)生。

2.2.2 術(shù)后體位： 患者返回病房3 h后，可枕枕頭、飲水，如果沒有惡心、嘔吐的癥狀，可食用少量的稀飯或面條?；贾柢浾硖Ц?，保持外展15°～30°中立位，可以減輕疼痛和緩解患肢的腫脹，兩腿之間夾以軟枕，患肢穿“丁”字鞋，以防髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收和外旋[4]。

2.2.3 飲食護(hù)理： 患者術(shù)后以易消化、清淡、高蛋白飲食為主。鼓勵(lì)患者多飲水，保持口腔濕潤(rùn)度，還可用甘草泡水飲用。

2.2.4 疼痛護(hù)理： 術(shù)后麻醉藥的副作用和巨大的疼痛感會(huì)使患者煩躁不安，情緒激動(dòng)。不利于傷口的愈合及術(shù)后休息，還可能導(dǎo)致患者血壓升高，增加并發(fā)癥的發(fā)生幾率。術(shù)后做好疼痛護(hù)理，可給予超前鎮(zhèn)痛模式和多模式鎮(zhèn)痛的方案，如術(shù)后當(dāng)天備用鎮(zhèn)痛藥注射用帕瑞昔布鈉40 mg或氟比洛芬酯注射液100 mg靜脈推注(長(zhǎng)期備用醫(yī)囑)[5]。 間隔12 h使用鎮(zhèn)痛藥物，有利于白天的功能鍛煉和保證夜間的睡眠質(zhì)量，也可防止因?yàn)樘弁磳?dǎo)致肌肉痙攣使關(guān)節(jié)脫位。

2.2.5 引流管護(hù)理： 術(shù)后放置切口引流管的目的是為了吸出人工關(guān)節(jié)周圍殘留的積血，以減少切口內(nèi)血腫的形成，減少感染的機(jī)會(huì)。護(hù)理時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①妥善固定切口引流管，引流管的長(zhǎng)度適宜，避免扭曲打折，叮囑患者及家屬不要隨意拔除引流管。引流袋應(yīng)低于切口位置30 cm，以防止切口逆行感染；②保持引流管的通暢，以減少感染的機(jī)會(huì)和血腫的發(fā)生；③觀察引流液的顏色及性質(zhì)和量，正常50～250 mL/d，顏色暗紅。如果引流液≥500 mL/d，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。如果引流過少，切口敷料大面積滲血，患者又訴腫脹、疼痛時(shí)，應(yīng)考慮是引流不通暢，及時(shí)通知醫(yī)生查找原因；④24 h引流液<30 mL時(shí)，可拔除切口引流管[6]。

2.3 針對(duì)性護(hù)理

2.3.1 干燥綜合征的護(hù)理： ①眼睛護(hù)理：在夜間睡前用潤(rùn)滑藥膏涂抹眼角，緩解眼睛干澀的癥狀；②口腔護(hù)理：每日補(bǔ)水量要達(dá)到2 000～2 400 mL，注意口腔衛(wèi)生，每天勤漱口，發(fā)生口腔潰瘍時(shí)，先用生理鹽水棉球擦洗局部，再用5%的滅滴靈涂擦，不要使用龍膽紫，以免加重口腔的干燥綜合癥狀，對(duì)有口腔繼發(fā)感染者，可用制霉菌素等治療，常見的如念珠菌感染；對(duì)唾液引流不暢發(fā)生化膿性腮腺炎者，應(yīng)及早使用抗生素，避免膿腫形成[7]。

2.3.2 皮膚護(hù)理： 該患者皮膚干燥，伴有瘙癢，可能會(huì)因搔抓而導(dǎo)致外傷。由于反復(fù)搔抓刺激，局部組織肥厚，色素沉著而出現(xiàn)苔蘚化[8]。要經(jīng)常給患者修剪指甲，以免抓破皮膚?；颊呱眢w擦洗后輕輕吸干身上的水分，不要把身體完全擦干，保持一定的皮膚濕度，然后涂上維生素E霜保護(hù)皮膚。由于該患者長(zhǎng)期腹瀉，要注意肛周皮膚的護(hù)理，每次清洗完畢后，在肛周涂鞣酸軟膏以保護(hù)皮膚。每次清洗時(shí)，不要用力的擦拭，要輕輕地拭干。如有皮膚破潰的情況，用清水清洗后涂抹造口粉和液體敷料，再用低溫氦氖激光體外血液照射治療儀照射患處，2次/d，直至干燥好轉(zhuǎn)。

2.3.3 呼吸道護(hù)理： 病室的空氣保持清新，室內(nèi)溫度控制50%～60%，溫度保持18～20 ℃?？諝飧稍飼r(shí)可以在地面灑水，并且用消毒液拖地，減少細(xì)菌、病毒的滋生，以降低呼吸道的感染機(jī)會(huì)。在床頭放置加濕器，以保持房間濕度。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.4.1 深靜脈血栓： 由于手術(shù)及術(shù)后制動(dòng)對(duì)凝血功能的影響導(dǎo)致高齡患者容易發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓，術(shù)后1～4 d為高發(fā)期。術(shù)后可給予低分子肝素或口服抗凝藥物來預(yù)防深靜脈血栓的形成，但在用藥的過程中要監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)和有無出血傾向，觀察切口敷料的滲血的情況，患肢的末梢顏色、溫度及感覺運(yùn)動(dòng)，有無腫脹或淺靜脈怒張、肌肉深壓痛、被動(dòng)牽拉足趾痛等情況，指導(dǎo)該患者盡早下床和鍛煉。

2.4.2 壓瘡： 患者由于身體狀況較差、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床休息、自身血液循環(huán)較差等因素，容易發(fā)生壓瘡。護(hù)士要保持床鋪及衣物的平整、干燥及柔軟，患肢予軟枕抬高，骶尾部予海綿墊圈保護(hù)，定時(shí)向健側(cè)翻身。

2.4.3 感染： 術(shù)后注意觀察切口敷料的滲血情況，及時(shí)更換敷料，保持敷料的干燥清潔。遵醫(yī)囑合理預(yù)防性使用抗生素，同時(shí)密切觀察患者的體溫變化，囑患者多飲水，保持口腔的濕度，保持會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生。患者術(shù)后第2天就拔除了尿管，拔除尿管后就自行排尿，盡早地拔除尿管可以預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，有效地預(yù)防了肺部感染。

2.5 功能鍛煉

2.5.1 手術(shù)當(dāng)天： 以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主；避開傷口對(duì)大腿、小腿進(jìn)行按摩；利用雙上肢和健腿的力量向上抬臀。

2.5.2 術(shù)后第1天： 以床上運(yùn)動(dòng)為主。①屈伸踝關(guān)節(jié)：腳踝及腳趾同時(shí)用力往上翹，維持10 s，再用力往下壓，停10 s后反復(fù)進(jìn)行，每天需完成200次以上，以達(dá)到預(yù)防靜脈血栓形成的目的。②下肢滑行運(yùn)動(dòng)：患側(cè)膝蓋來回做彎曲、伸直的動(dòng)作，動(dòng)作緩慢，20次/組，2～3組/d，維持下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③股四頭肌運(yùn)動(dòng)：患側(cè)膝下墊毛巾，用力將膝蓋往下壓，可感覺大腿前側(cè)肌肉鼓起來，每次停5～10 s，每天200次以上，以維持或增進(jìn)大腿前方肌肉力量。④小腿伸直運(yùn)動(dòng)：患膝下墊枕頭，使膝蓋彎曲約30°，再將膝蓋用力伸直，維持5～10 s，重復(fù)20次/組，2～3組/d，以維持或增進(jìn)大腿前方肌肉力量。⑤患肢外展運(yùn)動(dòng)：仰臥于床，雙腿張開，患腿抬高離床約一拳高度，然后盡量向外移動(dòng)，達(dá)到最大后再收回來，收回來時(shí)不要超過身體的中線，每組10次，3～4組/d。⑥側(cè)臥位外展：翻身時(shí)需他人協(xié)助進(jìn)行，兩腿間墊上約30 cm厚的枕頭，一人雙手分別托臀部和肩部，一人托膝部，將患肢與身體同時(shí)轉(zhuǎn)向健側(cè)，禁止內(nèi)收和內(nèi)旋[9]。

2.5.3 術(shù)后第2天： 拔除引流管，治療結(jié)束后考慮下床，下床前評(píng)估四肢力量和頭暈的情況。①仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，抬高30 °以內(nèi)，保持時(shí)間由15 s開始逐漸增加，10次/組，2～3組/d。②如何下床：先向健側(cè)平移，健側(cè)下肢移出床邊，雙手支撐坐起，半坐位移到健側(cè)床邊，健腿先離床，并使足著地，患腿順勢(shì)移到床下，將身體轉(zhuǎn)正，患側(cè)下肢外展屈髖小于90 °，利用健腿和雙上肢支撐力量扶步行器站立。③坐位到站位點(diǎn)地訓(xùn)練：使用助行器或拄拐，患肢不負(fù)重，患者移到床邊或座位前部，健腿著地，患腿在前觸地，雙上肢支撐床沿或扶手，利用健腿和雙手的支撐力挺髖站立，然后扶拐或助行器[10]。④站位到坐位訓(xùn)練：站立位時(shí)雙腿分開，患側(cè)腿外展位，患側(cè)腿前移，健側(cè)腿支撐，雙上肢于身后支撐于座位扶手，重心后移，軀干稍向后傾，緩慢坐下，同時(shí)患側(cè)腿繼續(xù)前移，保證患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲角度小于90°，完全站立位到坐位訓(xùn)練。

2.5.4 術(shù)后第3～14天： 采用助行器行走訓(xùn)練，雙手提起助行器向前移動(dòng)20～30 cm后，雙手用力支撐身體重量，邁出患肢，再移動(dòng)健側(cè)肢體跟進(jìn)。行走距離以不引起疼痛和疲勞，以及嚴(yán)重腫脹為準(zhǔn)?；纪扔刹回?fù)重到部分負(fù)重，逐漸過渡到完全負(fù)重。

2.5.5 術(shù)后第15～30天： 此階段以加強(qiáng)腿部肌肉力量、行走訓(xùn)練和日常術(shù)后訓(xùn)練、調(diào)整步態(tài)為主，訓(xùn)練強(qiáng)度以不感到疼痛、疲勞和嚴(yán)重腫脹為準(zhǔn)，包括下蹲練習(xí)、俯臥位抬腿運(yùn)動(dòng)、側(cè)臥位抬腿運(yùn)動(dòng)。

2.5.6 術(shù)后30 d后： 第2個(gè)月可雙拐輔助行走，第3個(gè)月可進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練。

2.6 出院宣教

術(shù)后6周內(nèi)有“六不要”：不要交叉雙腿；不要臥于患側(cè)；不要坐沙發(fā)或矮椅子；坐位時(shí)不要前傾；不要彎腰拾東西；不要在床上屈膝而坐。完全康復(fù)可能需要3～6個(gè)月，完全康復(fù)后可以進(jìn)行體育活動(dòng)如散步、園藝、騎車、游泳、跳舞等。囑患者保持適當(dāng)?shù)捏w質(zhì)量，避免做容易對(duì)新髖產(chǎn)生過度壓力而造成磨損的活動(dòng)，如跳躍、快跑、滑冰、網(wǎng)球等。術(shù)后第3、6、12個(gè)月復(fù)查，1年后每年復(fù)查1次，出現(xiàn)不適時(shí)隨時(shí)復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容常規(guī)為髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，如出現(xiàn)疼痛、髖部皮溫高時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白，如出現(xiàn)疼痛、行走異常、異響、上下樓梯異常、異響、關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低等異常癥狀應(yīng)隨時(shí)就診。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床已得到廣泛運(yùn)用，圍手術(shù)期的良好護(hù)理措施對(duì)改善患者病情、縮短治愈時(shí)間和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等具有重要意義，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。本文報(bào)道的該例患者同時(shí)伴有干燥綜合征和多器官衰竭，患者身體素質(zhì)差，手術(shù)耐受性不佳，因此護(hù)理難度較大，如干燥綜合征需要關(guān)注的口腔、皮膚和眼部濕潤(rùn)護(hù)理，患者身體素質(zhì)差需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床易發(fā)生壓瘡、術(shù)后功能鍛煉不宜過量過度等。該例患者在良好的手術(shù)實(shí)施和精心的護(hù)理關(guān)照以及細(xì)致的術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)下，順利度過危險(xiǎn)期，無并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好，生活質(zhì)量得到提高。