杜苗 ，蔣穎 ，彭幼清

（1上海健康醫(yī)學院，上海，201318；2同濟大學附屬上海市東方醫(yī)院，上海，200120）

慢性心力衰竭 （chronic heart failure，CHF）是影響患者預(yù)后的全球性問題，是各種心臟疾病的終末階段［1］。目前，CHF影響到全世界約2300萬人，美國心臟協(xié)會在一份報告中預(yù)測，CHF患者數(shù)從2012年至 2030年將增加約 46%［2］。CHF具有發(fā)病率高、再入院率高、致殘率高和病死率高的特點［3-6］。有效的自我管理能降低患者的再入院率和死亡率，提高其生活質(zhì)量［7］。但是，由于自我管理項目條目較多，不適用于文化程度較低、缺乏家庭支持的患者［8］，能夠提供有效自我管理的患者僅有10.3%［9］。體重監(jiān)測作為自我管理的重要組成部分，其操作簡便、數(shù)據(jù)客觀，可有效預(yù)測疾病惡化［10］，已被歐洲心臟病學會推薦為治療CHF和預(yù)防疾病加重的自我管理的關(guān)鍵部分［11］。然而，CHF患者體重監(jiān)測依從性并不高，國外僅不到50%的患者能做到每日［12］或定期監(jiān)測體重［13］，國內(nèi)更低，僅12.3%的患者能夠規(guī)律監(jiān)測體重［14］?？梢姡w重管理依從性問題亟待解決。本文回顧近幾年國內(nèi)外相關(guān)研究，對CHF患者體重管理依從現(xiàn)狀、影響因素及其干預(yù)措施進行綜述，以期為國內(nèi)開展體重管理研究提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 CHF患者體重管理的意義

CHF患者的體重管理是指根據(jù)患者體重的變化及時調(diào)整利尿劑劑量、飲水量及鈉鹽攝入量等，以保持患者體重相對穩(wěn)定，減緩病情進展的管理方案［15］。體重管理不僅注重CHF患者體重監(jiān)測依從性，更加強調(diào)異常體重波動時患者的應(yīng)對能力。

1.1 體重管理可改善患者心功能水平

體重管理能夠幫助患者通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)體重異常增加，從而預(yù)測出患者體內(nèi)液體潴留或容量負荷變化，根據(jù)體重變化及時調(diào)整利尿劑用量，及時排出多余體液，減輕患者容量負荷，進而改善心功能［16-17］。 王富文等［18］對 CHF 患者進行出院后6 個月隨訪，在隨訪結(jié)束時，體重管理干預(yù)組患者左心室射血分數(shù) （left ventricular ejection fractions，LVEF）、紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、血漿氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和6min步行距離均較出院前明顯改善，且改善情況優(yōu)于常規(guī)心內(nèi)科出院健康宣教組，提示加強體重管理能夠改善CHF患者心功能。張艷云［19］對患者進行出院后為期2年的隨訪，并于6個月、1年和2年時進行評價，發(fā)現(xiàn)體重管理組患者NYHA分級情況均優(yōu)于對照組，說明體重管理在改善患者NYHA分級方面是持續(xù)有效的，這與多項研究的結(jié)果相一致［20-21］。

1.2 體重管理可降低患者再住院率

體重增加是CHF患者入院事件［22］與預(yù)測再入院事件［23］的獨立危險因素，因此有效控制體重可降低患者因CHF再入院的危險系數(shù)。而對不同心功能分級的CHF患者進行體重監(jiān)測發(fā)現(xiàn)［24］，心功能Ⅱ級和Ⅳ級的患者，其體重監(jiān)測水平高低與半年內(nèi)住院次數(shù)無相關(guān)性，心功能Ⅲ級的患者，由于病情較重，患者過分關(guān)注體重變化，其體重監(jiān)測維度得分與再入院率呈正相關(guān)，即體重監(jiān)測維度得分越高其住院次數(shù)反而越多，說明如果患者缺乏應(yīng)對體重變化的能力，單純依賴加強體重監(jiān)測并不能減少CHF再入院次數(shù)或防止病情惡化［25］。體重管理不僅強調(diào)體重監(jiān)測的依從性，還注重體重異常增加后的處理措施，因此鞠陽［26］在對CHF患者進行12個月的體重管理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)其再入院率明顯下降。

1.3 體重管理可提高患者生活質(zhì)量

與正常人群或其他慢性疾病患者相比，CHF患者生活質(zhì)量普遍偏低［27］。其生活質(zhì)量在很大程度上受到心功能的影響［28］，體重管理可通過改善患者心功能而顯著提高患者生活質(zhì)量［15］。國外有學者［29］通過對居家患者進行遠程體重監(jiān)測與管理，要求患者每日測量體重并上傳，發(fā)現(xiàn)異常及時給予指導用藥，結(jié)果顯示患者生活方式及生活質(zhì)量得到了很大程度上的改善。

2 CHF患者體重管理依從性現(xiàn)狀及其影響因素

2.1 CHF患者體重管理依從性現(xiàn)狀

美國心臟協(xié)會已將每日測量體重作為CHF患者自我管理的關(guān)鍵項目推薦寫入指南［30］。體重變化是CHF的重要體征之一，短期內(nèi)體重增加過多（＞2Kg/3d或＞0.5Kg/1d）常提示體液潴留和 CHF的惡化［11］，體重監(jiān)測的主要作用是快速發(fā)現(xiàn)體重的異常增加，是預(yù)測再住院的敏感指標［31］。盡管每日監(jiān)測體重變化如此重要，體重監(jiān)測的依從性卻很低，有研究表明僅有不到50%的患者能夠規(guī)律地監(jiān)測體重［12］，在香港僅有約5%的患者能定期監(jiān)測體重［13］。與此同時，KAMRANI 等［32］研究發(fā)現(xiàn)，有80.5%的CHF患者不能做到定期監(jiān)測體重，僅有不到30%的患者知道如何正確處理體重的異常增加。

目前，對于體重監(jiān)測依從性的定義并未統(tǒng)一，在不同的研究中對于正確稱量體重的方法是基本一致，即稱量清晨起床后，排空大小便、未進食進水的體重［19］，而對于體重測量的頻次存在較大的差異。WRIGHT等［33］認為，如果患者每周正確稱體重一次或一次以上，即認為患者體重監(jiān)測依從性好。國內(nèi)學者［19，21］認為，患者至少每周稱體重 3 次，方可被認為體重監(jiān)測依從性良好。JONES等［34］研究者將每周測量體重6d或者以上定義為體重監(jiān)測依從性良好。另外，有部分國外學者［35-36］認為，患者需堅持每天稱體重方為體重監(jiān)測依從性較好。筆者認為，依據(jù)體重異常增加的標準，＞2Kg/3d或＞0.5Kg/1d，應(yīng)將1周內(nèi)正確稱量體重≥3次作為體重監(jiān)測的最低頻次。

2.2 CHF患者體重管理依從性的影響因素

2.2.1 體重管理相關(guān)知識與信念 影響CHF患者體重監(jiān)測依從性的兩大重要因素是體重管理的信念與相關(guān)知識的掌握度［37］，患者自己認為其體重監(jiān)測依從性不佳的最主要原因是知識缺乏，不知道稱重和心臟病之間有什么關(guān)系［38］。NIEUWENHUIS等［39］研究指出，通過提供有關(guān)每天監(jiān)測體重重要性的教育和咨詢1個月后，患者每天監(jiān)測體重的依從性從34%上升至85%。同時有學者［40］認為，體重管理信念是影響體重監(jiān)測依從性的首要因素，該研究通過測量患者體重管理相關(guān)信念：我可以控制體重；我可以每天測量體重；我可以通過體重管理監(jiān)測我的癥狀；我可以通過體重管理減少住院次數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體重管理信念得分越高的患者其體重監(jiān)測依從性越好。

2.2.2 CHF患者一般情況 與體重監(jiān)測依從性密切相關(guān)的患者一般情況為：年齡、文化程度及心功能分級。低年齡的CHF患者體重管理情況較為理想［41］，該部分患者通常能夠較好地領(lǐng)悟控制體液的方法及監(jiān)測體重的意義，依靠自身完成體重管理的能力較強?；颊呶幕潭扰c其體重管理依從性呈正相關(guān)［42］，文化程度越高其體重管理依從性越好，這與文化程度較高的患者對體重管理知識理解和掌握較好有關(guān)。體重管理的依從性隨NYHA分級增加而增高［43］，病情較重的患者比較重視自身疾病，其自我管理依從性會較高，而病情較輕者，患者疾病相對穩(wěn)定，其體重變化不大，“有無監(jiān)測到體重異?！笔怯绊戵w重監(jiān)測依從性的獨立危險因素，長時間自身體重無異常增加是患者不愿堅持體重監(jiān)測的重要原因。

3 提高CHF患者體重管理依從性的干預(yù)措施

3.1 個性化健康教育

患者由于知識缺乏，不了解體重管理的意義，從而對體重管理的依從性較差，這說明通過有效的健康教育，提高患者對相關(guān)知識的掌握程度，建立良好的信念與行為，可提高患者體重管理的依從性［38］。另外，患者對心力衰竭知識的掌握程度與患者自身特征有關(guān)，如年齡、文化程度、心功能情況等，這就要求醫(yī)務(wù)人員在進行健康教育時要根據(jù)患者的實際情況，采用患者能夠理解和接受的方法，進行個體化教育［21］。

3.2 使用遠程監(jiān)測工具

體重管理的遠程監(jiān)測可以分為電話隨訪與基于遠程管理軟件的體重監(jiān)測。國內(nèi)多采用電話隨訪的方式進行遠程監(jiān)測，張艷云［19］采用患者出院后1個月內(nèi)每周電話隨訪1次，第二個月每2周1次，這種根據(jù)出院時間一次遞減的電話隨訪方式，有效提高了患者體重監(jiān)測的依從性，同時提高了患者發(fā)現(xiàn)異常體重增加時的應(yīng)對能力。國外多通過遠程監(jiān)護設(shè)備，利用無線網(wǎng)絡(luò)進行數(shù)據(jù)傳輸，進行體重管理及患者其他生理參數(shù)的監(jiān)測，患者每天將體重測量結(jié)果進行上傳，醫(yī)護人員進行遠程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常及時給予指導［29，31］。

3.3 體重管理日記與量表的應(yīng)用

有學者［36］采用自我情況回憶與每日記錄體重管理日記的方法督促患者進行規(guī)律體重監(jiān)測，提高患者的體重管理依從性，從而有效降低了CHF患者的住院次數(shù)。WANG等［44］設(shè)計了CHF患者體重管理量表，用于出院患者居家體重管理能力監(jiān)測，該量表包括體重監(jiān)測、知識、信念與行為4個維度，全面體現(xiàn)了患者體重管理的能力，通過該量表可反映出患者存在的體重管理缺陷，有利于護士給予有針對性的指導。

4 小結(jié)

隨著國內(nèi)外學者對CHF患者體重監(jiān)測的日益重視，體重監(jiān)測已被列入歐洲、美國、中國等地區(qū)心力衰竭治療指南，然而若沒有足夠的跟蹤隨訪與指導或患者缺乏應(yīng)對體重異常增加的能力，單純依賴體重監(jiān)測并不能減少CHF患者再入院次數(shù)或病情惡化。因此，今后應(yīng)加強體重管理干預(yù)方法的探索，以便提高患者體重監(jiān)測的依從性及應(yīng)對能力，從而降低CHF患者的再入院率、提高其生活質(zhì)量。

［1］HUA C Y，HUANG Y，SU Y H，et al.Collaborative care model improves self-care ability，quality of life and cardiac function of patients with chronic heart failure ［J］.Braz J Med Biol Res，2017，50（11）:e6355-e6360.

［2］MOZAFFARIAN D，BENJAMIN E J，ALAN S G，et al.Heart disease and stroke statistics-2015 update:a report from the American Heart Association［J］.Circulation，2015，131（4）:e29-e322.

［3］HARKNESS K，SPALING M A，CURRIE K，et al.A systematic review of patient heart failure self-care strategies［J］.J Cardiovasc Nurs，2015，30:121-135.

［4］WODA A，BELKNAP R A，HAGLUND K，et al.Factors influencing self-care behaviors of African Americans with heart failure:a photo-voice project［J］.Heart Lung，2015，44（1）:33-38.

［5］WANG C C，CHANG H Y，YIN W H，et al.TSOCHFrEF registry:a registry of hospitalized patients with decompensated systolic heart failure:description of population and management［J］.Acta Cardiol Sin，2016，32（4）:400-411.

［6］AIDEMARKA J， ASKEN?SA L， M?RTENSSONB J， et al.Challenges for heart failure patients’self-care systems-analysis of patients’ needs［J］.Procedia Technol，2014，16:1256-1264.

［7］GURRIE K，RIDEOUT A，LINDSAY G，et al.The association between mild cognitive impairment and self-care in adults with chronic heart failure:a systematic review and narrative synthesis［J］.J Cardiovasc Nurs，2015，30（5）:382-391.

［8］吳麗華，汪小華，盧玨，等.30例慢性心力衰竭患者實施自我管理的效果［J］. 中華護理雜志，2012，47（2）:176-178.

［9］GARDETTO N J.Self-management in heart failure:where have we been and where should we go?［J］.J Multidiscip Healthc，2011，4:39-51.

［10］MARK T.LEDWIDGE，RORY O’HANLON， LORRAINE LALOR，et al.Can indicidualized weight monitoring using the HeartPhone algorithm improve sensitivity for clinical deterioration of heart failure? ［J］.Eur J Heart Fail，2012，15（4）:447-455.

［11］LAINSCAK M，BLUE L，CLARK A L，et al.Self-care management of heart failure:practical recommendations from the patient care committee of the heart failure association of the European society of cardiology［J］.Eur J Heart Fail，2011，13（2）:115-126.

［12］ALBERT N M，LEVY P，LANGLOIS E，et al.Heart failure beliefs and self-care adherence while being treated in an emergency department［J］.The Journal of Emergency Medicine，2014，46（1）:122-129.

［13］JAARSMA T，STR?MBERG A，GAL T B，et al.Comparision of self-care behaviors of heart failure patients in 15 countries world wide［J］.Patient Education and Counseling，2013，92（1）:114-120.

［14］仇靜波，汪小華，鞠陽，等.慢性心力衰竭患者體重監(jiān)測頻率對再入院率的影響［J］.護士進修雜志，2013，28（1）:5-7.

［15］仇靜波.體重管理干預(yù)對慢性充血性心力衰竭患者預(yù)后的影響［D］.江蘇：蘇州大學，2013.

［16］陳春花，吳蓓君，袁麗，等.老年心力衰竭患者的治療依從性及其影響因素［J］.解放軍護理雜志，2012，29（11）:16-18.

［17］于暉.強化護理對心力衰竭患者健康知識以及癥狀緩解的影響［J］.國際護理學雜志，2014，33（5）:511-512.

［18］王富文，史俊，施靜，等.以體重為指導的管理和干預(yù)對慢性心力衰竭患者心功能的影響［J］.中華心血管病雜志，2017，45（10）:874-879.

［19］張艷云.兩年體重管理對慢性充血性心力衰竭患者預(yù)后的影響［D］.江蘇：蘇州大學，2016.

［20］LIOU H L，CHEN H I，HSU S C，et al.The effects of a self-care program on patients with heart failure［J］.J Chin Med Assoc，2015，78（11）:648-656.

［21］XIAOHUA W，JINGBO Q，YANG J，et al.Reduction of heart failure rehospitalization using a weight management education intervention［J］.J Cardiovasc Nur，2014，29（6）:528-534.

［22］MIHAI G，MUTHIAH V，GREGG C，et al.Rehospitalization for heart failure:problems and perspectives［J］.Journal of the American College of Cardiology，2013，61（4）:391-403.

［23］NANCY M，BENJAMIN N，JENNIFER F，et al.Salt-HF:sodium and liquids and time to rehospitalization-heart failure［J］.Heart＆Lung，2011，40（4）:361.

［24］馮萍，仇靜波，汪小華，等.體重管理對慢性心力衰竭患者再入院率的影響［J］.中華護理雜志，2013，48（3）:261-263.

［25］BUI A L，AHMANSON G C.Home monitoring for heart failure management［J］.Journal of the American College of Cardilogy，2012，59（2）:97-104.

［26］鞠陽.長期體重管理干預(yù)對慢性充血性心力衰竭患者預(yù)后的影響［D］.江蘇：蘇州大學，2014.

［27］ANNIKA N， MARIANNE CARLSSON， RAGNY L， et al.A comparative correlational study of coping strategies and quality of life in patients with chronic heart failure and the general Swedish population［J］.Nurs Open，2017，4（3）:157-167.

［28］IQBAL J， FANCIS L， REID J， et al.Quality of life in patients with chronic heart failure and their cares:a 3-yearfollow-up study assessing hospitalization and mortality［J］.European Journal of Heart Failure，2010，12（9）:1002-1008.

［29］LORRAINE S E，JUNG A L，ALISON A M，et al.Examining the effects of remote monitoring systems on activation， self-care， and quality of life in older patients with chronic heart failure［J］.J Cardiovasc Nurs，2015，30（1）:51-57.

［30］YANCY C W，JESSUP M，BOZKURT B，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2013，62（16）:e147-e239.

［31］MARK T L，RORY O H，LORRAINE L，et al.Can individualized weight monitoring using the HeartPhone algorithm imorove sensitivity for clinical deterioration of heart failure? ［J］.European Journal of Heart Failure，2013，15（4）:447-455.

［32］KAMRANI A A，F(xiàn)OROUGHAN M，TARAGHI Z，et al.Self care behaviors among elderly with chronic heart failure related factors［J］.Pak J Biol Sci，2014，17（11）:1161-1169.

［33］WRIGHT S P，HALSH H，INGLEY K M，et al.Uptake of self-management strategies in heart failure management programme［J］.European Journal of Heart Failure，2003，5（3）:371-380.

［34］JONES C D，HOLMES G M，DEWALT D A，et al.Is adherence to weight monitoring or weight-based diuretic self-adjustment associatied with fewer heart failure-related emergency department visits or hospitalizations? ［J］.Journal of cardiac failure，2012，18（7）:576-584.

［35］PATRIK L，HANS P，ANN H M，et al.Weight monitoring in patients with severe heart failure（WISH）［J］.European Journal of Heart Failure，2012，14（4）:438-444.

［36］CHRITINE D J，GEORGE M H，DARREN A D，et al.Self-reported recall and daily diary-recorded measures of weight monitoring adherence:associations with heart failure-related hospitalization［J］.Cardiovascular Disorders，2014，14（1）:12-19.

［37］鞠陽，汪小華，仇靜波，等.心力衰竭患者體重管理相關(guān)知識-信念-行為對稱體重依從性的影響［J］.護理研究，2013，27（6）:1550-1552.

［38］鞠陽，汪小華，仇靜波，等.慢性心力衰竭患者體重管理依從性影響因素的質(zhì)性研究［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（34）:4110-4113.

［39］NIEUWENHUIS M M，JAARSMA T，VELSHUISEN D J，et al.Long-term compliance with nonphamacologic teartment of patients with heart failure［J］.Am J Cadiol，2012， 110（3）:392-397.

［40］MIN-XIA LU，YAN-YUN ZHANG，JUN-FANG JIANG，et al.Weight management belief is the leading influential factor of weight monitoring compliance in congestive heart failure patients［J］.Acta Cardiol Sin，2016，32（6）:708-715.

［41］陳彩敏，李慧敏，陳麗瑜，等.心力衰竭患者體重管理影 響 因 素 的 現(xiàn) 狀 分 析 ［J］. 吉 林 醫(yī) 學 ，2016，37（6）:1496-1500.

［42］王麗麗，鞠陽，張艷云，等.慢性心力衰竭患者體重監(jiān)測依從性的影響因素分析［J］.上海護理，2017，17（5）:32-34.

［43］蔣君芳.體重管理前后慢性充血性心力衰竭患者體重監(jiān)測依從性的影響因素分析［D］.江蘇：蘇州大學，2015.

［44］WANG XH， Qiu JB， Pang JH，et al.Establishment of a weight management scale for patients with congestive heart failure［J］.Acta Cardiol Sin，2014，30（1）:74-81.