胡娟娟，高興蓮，楊英，馬瓊

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，湖北武漢，430022）

手術(shù)患者是醫(yī)院內(nèi)壓瘡的高發(fā)人群［1］。SHAFIP OUR等［2］報(bào)道，手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率高達(dá)8.1%～54.8%。國(guó)內(nèi)研究顯示［3］，23%的院內(nèi)壓瘡與手術(shù)有關(guān)。一旦發(fā)生壓瘡，將增加患者的痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間，也會(huì)大幅增加患者的醫(yī)療費(fèi)用及護(hù)士的工作量［4］。手術(shù)壓瘡發(fā)生率是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。傳統(tǒng)臨床患者術(shù)后回病房或ICU時(shí)，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士交接內(nèi)容除了患者病情外，重點(diǎn)是將手術(shù)過(guò)程身體受壓部位情況進(jìn)行交接班，以便患者回病房后對(duì)患者皮膚進(jìn)行連續(xù)性的評(píng)估與護(hù)理，但交班僅停留在口頭上或簡(jiǎn)單的護(hù)理記錄，不便于病房護(hù)士對(duì)患者術(shù)中情況的了解。2016年7月-12月本科室采用3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］對(duì)術(shù)中高危壓瘡患者進(jìn)行評(píng)估，并將術(shù)中患者壓瘡評(píng)估情況術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士共同管理，取得較好的效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1-6月選擇采用3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］篩查出的高?；颊?09例設(shè)為對(duì)照組，男395例，女 314 例，年齡 0.1～77 歲，平均（47.64±15.79）歲。手術(shù)類型：心外科手術(shù)315例，脊柱外科手術(shù)241例，神經(jīng)外科手術(shù)153例。手術(shù)時(shí)間2～13h，平均（3.42±1.26）h。2016年 7月-12月選擇采用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］篩查出的高危患者680例設(shè)為觀察組，男388 例，女 292 例，年齡 0.1～74 歲，平均（47.60±15.78）歲。手術(shù)類型：心外科手術(shù)330例，脊柱外科手術(shù)201例，神經(jīng)外科手術(shù)149例。手術(shù)時(shí)間2～12h，平均（3.46±1.34）h。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

淑芬農(nóng)家樂的經(jīng)營(yíng)戶主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源有農(nóng)業(yè)收入、畜牧業(yè)收入及農(nóng)家樂經(jīng)營(yíng)收入。調(diào)查發(fā)現(xiàn)旅游收入在家庭總收入中的比重占40%左右。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)患者3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］評(píng)分≥14分、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥4h，滿足二者之一，或雖不滿足評(píng)分與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后出現(xiàn)壓瘡的患者同樣納入。排除術(shù)前已存在壓瘡的患者。

1.3 方法

1.3.1 皮膚評(píng)估方法 手術(shù)過(guò)程護(hù)士采用3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］對(duì)手術(shù)患者皮膚進(jìn)行評(píng)估。3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表包括10條評(píng)估條目：空腹時(shí)間、BMI、全身皮膚情況、受壓部位皮膚、術(shù)前肢體活動(dòng)、手術(shù)體位、術(shù)中壓力、術(shù)中體溫、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量。除手術(shù)體位為分類變量外，其余每項(xiàng)評(píng)分等級(jí)是1～4分，分?jǐn)?shù)越高表示壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高，超過(guò)14分即為高?；颊?。評(píng)估表備注部分可記錄患者皮膚異常情況 （如皮膚異常的表現(xiàn)及面積等）、皮膚護(hù)理措施等。3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表已被證實(shí)有較好的信度，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.71［6］。

1.3.3 評(píng)價(jià)方法 記錄兩組高危壓瘡患者術(shù)后當(dāng)時(shí)及術(shù)后24h、48h、72h壓瘡發(fā)生率。皮膚壓瘡評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)組 （national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）推薦的分期標(biāo)準(zhǔn)將壓瘡分為 1～4期［7］，1期指連續(xù)兩個(gè)觀察日在同一部位出現(xiàn)的壓之不褪色的紅斑 （用透明試管按壓皮膚3s后判斷）；2期指表皮和（或）真皮受損，潰瘍表淺，表現(xiàn)為皮膚破損、起水皰或淺狀潰瘍；3期指全層皮膚破損，皮下組織潰爛或壞死，可能侵及深層筋膜，伴有或不伴有鄰近組織的損害；4期指深部組織受到破壞，可深達(dá)肌層、骨骼、肌腱。

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率描述，組間比較采用字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

氣相色譜與質(zhì)譜聯(lián)用(GC-MS)方法對(duì)樣品的凈化處理要求低，前處理方法更簡(jiǎn)單、快速，在分析化學(xué)、生物化學(xué)和環(huán)境科學(xué)等學(xué)科應(yīng)用較多，應(yīng)用GC-MS對(duì)環(huán)境污染物的監(jiān)測(cè)分析依然是主流[9]。UV254檢測(cè)可以反映出含有不飽和芳香環(huán)、碳碳共軛雙鍵結(jié)構(gòu)的有機(jī)污染物，以及有機(jī)污染物吸收紫外吸光強(qiáng)度會(huì)隨著有機(jī)污染物相對(duì)分子質(zhì)量的增大而增大[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

1.3.2 干預(yù)方法 對(duì)照組患者手術(shù)過(guò)程護(hù)士采用3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］對(duì)手術(shù)患者皮膚進(jìn)行評(píng)估，并在手術(shù)過(guò)程給予相應(yīng)的皮膚護(hù)理，于手術(shù)結(jié)束后在患者離開手術(shù)室時(shí)，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生共同翻身查看患者皮膚，做好護(hù)理記錄，填寫完畢的3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］由手術(shù)室存檔?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)至病房后，由巡回護(hù)士與病房護(hù)士口頭交接患者受壓部位皮膚情況，關(guān)于患者的手術(shù)受壓部位的皮膚轉(zhuǎn)歸，再無(wú)溝通，發(fā)生壓瘡，由病房直接上報(bào)護(hù)理安全系統(tǒng)。觀察組患者手術(shù)過(guò)程皮膚評(píng)估與壓瘡防護(hù)護(hù)理措施與對(duì)照組相同，但術(shù)后填寫3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］一式兩份，手術(shù)室留存1份，另1份與病房護(hù)士交接，雙方簽字確認(rèn)，并由手術(shù)室護(hù)士按評(píng)估表內(nèi)容向病房護(hù)士詳細(xì)交代患者術(shù)中皮膚情況；病房護(hù)士皮膚護(hù)理參考3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］中患者術(shù)中體位、術(shù)中失血、手術(shù)時(shí)間等采用干預(yù)措施，并在壓瘡表備注部分追蹤記錄患者在離開手術(shù)室24h、48h、72h術(shù)中受壓部位皮膚狀況，對(duì)術(shù)后持續(xù)存在的皮膚問(wèn)題由手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士共同商討，共同制訂護(hù)理措施。

第一種情況是以政策需要代替正當(dāng)利益?！掇r(nóng)村資金互助社管理暫行規(guī)定》和《關(guān)于小額貸款公司試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確把“改善農(nóng)村地區(qū)金融服務(wù)”作為目標(biāo)，這雖然在客觀上有利于農(nóng)村資金互助社和小額貸款公司設(shè)立、運(yùn)行，一定程度上保護(hù)了融資主體的利益，但利益的保護(hù)本身不是目的，而只是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的手段。也正因?yàn)槿绱耍O(jiān)管者對(duì)這些融資組織的準(zhǔn)入進(jìn)行嚴(yán)格限制，融資主體的正當(dāng)利益保護(hù)不充分。

2 結(jié)果

兩組高危壓瘡患者術(shù)后當(dāng)時(shí)及術(shù)后24h、48h、72h壓瘡發(fā)生率比較見表1。由表1可見，兩組高危壓瘡患者術(shù)后當(dāng)時(shí)壓瘡發(fā)生率比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組高危壓瘡患者術(shù)后24h、48h、72h壓瘡發(fā)生率比較，均 P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組壓瘡發(fā)生率均低于對(duì)照組。

3 討論

3.1 壓瘡的有效性評(píng)估至關(guān)重要

國(guó)外研究顯示［8-9］，積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的第一步；國(guó)內(nèi)研究顯示［10］，采用壓瘡評(píng)估量表對(duì)手術(shù)患者實(shí)施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采取干預(yù)措施，能有效降低手術(shù)壓瘡發(fā)生率。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表可以幫助醫(yī)護(hù)人員有效地找出哪些患者屬于高危壓瘡患者，并及時(shí)針對(duì)患者的特性，采取針對(duì)性措施預(yù)防或治療。本研究采用3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］針對(duì)高?；颊咝g(shù)前、術(shù)中皮膚進(jìn)行評(píng)估，并給予實(shí)施壓瘡防護(hù)措施，如合理使用如啫喱墊、軟硅膠、壓瘡貼等保護(hù)性用物，術(shù)后對(duì)照組與觀察組患者壓瘡發(fā)生率分別為4.94%，4.26%，均為1期壓瘡，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［11-12］基本一致。壓瘡的有效性評(píng)估可及時(shí)識(shí)別壓瘡的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取預(yù)防措施，既能達(dá)到有效預(yù)防和治療，又能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)及無(wú)形之中增加工作量。

3.2 皮膚合作評(píng)估及管理的優(yōu)勢(shì)

本研究結(jié)果顯示，兩組高危壓瘡患者術(shù)后24h、48h、72h 內(nèi)壓瘡發(fā)生率比較，均 P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組壓瘡發(fā)生率均低于對(duì)照組。本研究對(duì)照組患者術(shù)后手術(shù)室護(hù)士與病房交接僅限于口頭，翻身查看，交接內(nèi)容不夠全面，異常皮膚結(jié)果無(wú)具體描述，術(shù)中患者皮膚受壓情況交接情況不夠全面，患者回病房后，病房護(hù)士不清楚手術(shù)過(guò)程的體位、受壓點(diǎn)、出血量等情況；而手術(shù)室護(hù)士也不再關(guān)注術(shù)后患者皮膚恢復(fù)狀況。觀察組患者采取手術(shù)室與病房護(hù)士術(shù)后共同管理患者皮膚，術(shù)后填寫3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］一式兩份，手術(shù)室留存1份，另1份與病房護(hù)士交接，并由手術(shù)室護(hù)士按評(píng)估表內(nèi)容向病房護(hù)士詳細(xì)交代患者術(shù)中皮膚情況，病房護(hù)士術(shù)后回病房后能通過(guò)3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］能清晰地了解患者術(shù)后皮膚結(jié)果（如患者紅斑部位、面積）及手術(shù)狀況，如術(shù)中體位狀況、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中皮膚護(hù)理措施等，根據(jù)手術(shù)室護(hù)理情況，與手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)商制訂皮膚護(hù)理措施。由于手術(shù)壓瘡的定義雖未統(tǒng)一，但引用較多的是指患者在術(shù)中受壓部位于術(shù)后幾小時(shí)至6d內(nèi)發(fā)生的組織損傷，其中以術(shù)后1～3d最多見［13］。因此，病房護(hù)士在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］備注部分對(duì)患者術(shù)后 24h、48h、72h 的皮膚結(jié)果進(jìn)行描述，這樣也便于病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共同動(dòng)態(tài)追蹤患者皮膚恢復(fù)情況，共同管理患者皮膚，有效防止交接遺漏，使手術(shù)室護(hù)理延伸至病房，可有效降低手術(shù)壓瘡的發(fā)生，提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［14］。

4 結(jié)論

本研究顯示，手術(shù)室護(hù)士和病房護(hù)士皮膚合作評(píng)估及管理在手術(shù)高危壓瘡患者中的應(yīng)用，能有效預(yù)防手術(shù)后壓瘡的發(fā)生及發(fā)展，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究中3S壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［5］的應(yīng)用與高危患者的入選均為單中心研究，有待增加研究中心擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步檢驗(yàn)皮膚合作評(píng)估與管理預(yù)防手術(shù)患者壓瘡的有效性。

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