劉健男，劉亞東，楊可來爾，馮 越，安瑞華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150001)

精索靜脈曲張(varicocele,VC)在男性人群中廣泛存在，多見于20～30歲青壯年，發(fā)病率約10%～15%，是男性不育中最常見的可確定因素。在原發(fā)性男性不育中35%伴有VC，而在繼發(fā)性不育患者中甚至可達81%[1]。其發(fā)病機理是由精索靜脈血液回流受阻或血液返流，導(dǎo)致精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴張、伸長和迂曲的漸進性疾病[2]。VC當前治療方式有多種，比較常用的包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)、曲張靜脈栓塞硬化治療以及新興的抗氧化治療。當前對于手術(shù)方案的選擇有較大爭議。因此，本文通過搜集中外相關(guān)文獻40余篇對文獻資料予以較全面的分析評估，力求為臨床VC治療方案選擇提供參考。

1 VC手術(shù)適應(yīng)證的選擇

針對VC的手術(shù)適應(yīng)證，大多數(shù)人接受的觀點：①原發(fā)性VC伴有嚴重陰囊疼痛或不適；②有睪丸生精功能障礙，引起不育者；③同時伴有腹股溝疝或鞘膜積液者。有以上情況者，在側(cè)支循環(huán)良好條件下符合手術(shù)指征[3]。近年來，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將VC列為導(dǎo)致男性不育的最主要原因，越來越多的臨床醫(yī)生逐漸放寬VC患者外科干預(yù)的門檻。然而，不少反對者認為伴有男性不育的VC，不應(yīng)作為手術(shù)治療的首要適應(yīng)證[4]?？瓶藗悈f(xié)作網(wǎng)(cochrane collaboration，CC)作為循證醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍機構(gòu)，曾搜集了自2001年起經(jīng)外科干預(yù)的VC病例，并評估治療對配偶妊娠率的影響，結(jié)果均表明手術(shù)干預(yù)并不能改善妊娠幾率[5]。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)于2004年出版指南稱男性不育不應(yīng)成為VC患者的首要手術(shù)指征，因外科干預(yù)不能提高受孕率。但2015年USTUNER等[6]研究發(fā)現(xiàn)，非梗阻性無精患者合并臨床VC時，手術(shù)治療可以改善精液質(zhì)量并提高妊娠率。同時研究表明VC會使睪丸曲細精管萊氏細胞營養(yǎng)供給造成障礙，為此觀點提供了理論基礎(chǔ)[7]。2012年，CC更新文獻，并得出新的結(jié)論：對于男方患有VC且不明原因存在不孕的夫婦，手術(shù)治療可提高妊娠率[8]。

美國泌尿外科協(xié)會(American Urological Association，ASA)及美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)曾于2004年做出如下說明[9]：當有生育打算的夫妻中男方患有VC時，滿足以下所有條件方滿足治療干預(yù)指征：①陰囊觸診時可觸及曲張靜脈；②該夫妻明確不育；③女方有正常的生育能力；④男方精液成分異常或精子活性檢測結(jié)果異常；并明確指出當精液成分在正常范圍內(nèi)或患亞臨床VC時達不到干預(yù)指標。2016年歐洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology，EAU)發(fā)布的最新指南中，再次得出與上述標準相似的結(jié)論，并進一步指出：青少年多次臨床檢查發(fā)現(xiàn)睪丸發(fā)育障礙，臨床VC的病例精子數(shù)量減少，不育期限超過兩年或不明原因不育者具備手術(shù)治療指征[10]。

對于亞臨床型VC，盡管CANTORO等[11]通過統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者妊娠率明顯高于未手術(shù)組，但調(diào)查均為小樣本研究，且缺乏隨機性，因此結(jié)論有待進一步考證。

2 VC的幾種外科治療方式

2.1 開放精索靜脈結(jié)扎術(shù) 開放手術(shù)的入路可以選擇經(jīng)腹股溝切口途徑或經(jīng)腹膜后途徑。前者于腹股溝處做斜切口，結(jié)扎并離斷曲張的精索靜脈，術(shù)畢重建外口。由于該術(shù)式結(jié)扎部位較低，且靠近陰囊，難以徹底結(jié)扎，同時術(shù)中易損傷動脈造成睪丸血運障礙，損傷淋巴管造成術(shù)后睪丸鞘膜積液，因此逐漸被淘汰。早在1949年，首次開創(chuàng)的腹膜后入路，于腹股溝韌帶中點上方2 cm處做切口，高位結(jié)扎血管，該方法雖術(shù)中顯露范圍有限，游離精索靜脈不如前者充分，但操作安全性較高，一定程度上減少了并發(fā)癥的概率，且高位結(jié)扎靜脈時，靜脈分支較少，通常僅需結(jié)扎2～3支靜脈，操作相對簡單，因此目前在開放手術(shù)中較為常用[12]。但針對保留睪丸動脈抑或動靜脈全部結(jié)扎的方案(Palomo手術(shù))目前尚存在爭議。

2.2 腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù) 自1992年，便有文章報道腹腔鏡結(jié)扎曲張精索靜脈的經(jīng)驗；至2013年，KROESE等[13]經(jīng)統(tǒng)計證明了腹腔鏡應(yīng)用的廣泛性。由于腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中逐漸開展，越來越多的泌尿外科醫(yī)生嘗試腹腔鏡治療VC。與開放手術(shù)相比，多數(shù)學(xué)者認為腹腔鏡有以下優(yōu)勢：①具有一定的畫面放大作用，與開放手術(shù)相比，視野相對清晰，不易漏扎；②結(jié)扎位置更高、效果好，且可以有效的避開二次手術(shù)的粘連區(qū)；③不需游離提睪肌，易于術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立；④手術(shù)切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快；⑤可同時處理雙側(cè)曲張靜脈[14]；⑥術(shù)后患者的精子活性，密度改善優(yōu)于開放手術(shù)[15]；但因開放手術(shù)治療VC，創(chuàng)傷也不大，因此腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢并不明顯，且該術(shù)式術(shù)中外側(cè)精索游離不夠充分，術(shù)后存在更高的復(fù)發(fā)風險；同時腹腔鏡氣腹一定概率下可造成陰囊氣腫的并發(fā)癥；又對麻醉有更高的要求。因此對于首次手術(shù)的單側(cè)VC，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用價值尚存在爭議。

2.3 VC血管栓塞、硬化療法 VC血管栓塞硬化療法屬于泌尿外科與血管外科交匯的范疇。作為一種相對新興的治療方式，該療法分為順行療法及逆行療法。前者經(jīng)陰囊的蔓狀靜脈或腹股溝精索靜脈途徑入路，注入硬化劑進行栓塞；后者經(jīng)股靜脈逆行操作。1994年TAUBER等最先報道了經(jīng)陰囊VC硬化術(shù)式[16]。隨后，經(jīng)腹股溝精索靜脈途徑及逆行操作被證實有更高的成功率。該術(shù)式的主要優(yōu)點為操作損傷小，且能夠明確地處理一些開放手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的細小精索靜脈分支，理論上操作效果更為確切[17]。為達到血管封閉效果，該操作可分為血管栓塞和靜脈硬化兩種方案，哪種方式更有優(yōu)勢尚不明確，部分放射科醫(yī)師支持硬化療法為標準術(shù)式，也有部分臨床醫(yī)生愿意選擇血管栓塞[18]。該術(shù)式的缺點在于花費較高，且由于部分個體存在精索靜脈解剖變異或術(shù)中靜脈痙攣，手術(shù)失敗概率相對較大，約有30%患者可能出現(xiàn)栓塞失敗或復(fù)發(fā)，需要再進行其他外科手術(shù)，同時若腹壓高導(dǎo)致精索靜脈血液逆流，有栓子脫落風險[11,13]。

2.4 顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù) 1990年，美國康奈爾醫(yī)學(xué)中心提出改進的顯微外科下VC結(jié)扎術(shù)。顯微鏡具有立體視覺且畫面放大倍率高的優(yōu)勢，可在術(shù)中清晰辨認精索動靜脈與淋巴管，并可在顯微操作器具的輔助下確切游離曲張靜脈[19]。由于可以清晰地辨認睪丸動脈、淋巴管和管徑較小的靜脈，早在1992年起，即有統(tǒng)計報道顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)在術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后精液參數(shù)的改善及受孕率方面均顯著地優(yōu)于其他途徑；2013年，AKANKSHA等[20]發(fā)表文章肯定了顯微外科治療VC的優(yōu)勢。近年來，越來越多的學(xué)者通過系統(tǒng)綜述證明了該術(shù)式的有效性[21]。但基層醫(yī)院的設(shè)備不足限制了該術(shù)式的推廣。目前，該術(shù)式已逐漸被更多的人認同，并已成為歐美國家的主流術(shù)式[22]。

2.5 外科手術(shù)治療與抗氧化治療 手術(shù)治療一直被認為是解決VC的根本途徑。然而隨著氧化應(yīng)激方向研究的深入，氧化應(yīng)激逐漸被認為是VC導(dǎo)致男性不育的病理生理因素之一。作為治療VC的最常見處方類藥物，抗氧化治療有相對成熟的理論及流行病學(xué)基礎(chǔ)，且無明顯副作用[23]，很可能將成為治療VC的新興低風險治療方式。HARSHIT等[24]曾對近年來研究抗氧化類藥物治療男性不育伴VC的相關(guān)文章進行統(tǒng)計分析,但由于數(shù)據(jù)資源不足，研究結(jié)論不足以說明抗氧化類藥物單獨使用對VC的治療作用。

本文再次對近年來關(guān)于抗氧化治療VC的文章進行系統(tǒng)總結(jié)。FANG等[25]的研究表明，與對照組相比，該治療方案對精子參數(shù)的改善可達38%～46%。李宏軍等[26]通過對143例VC患者行隨機對照臨床研究表明，對照組、以邁之靈為例的抗氧化藥物組與手術(shù)組精子密度改善率分別為39.0%、53.2%和67.9%，并得出結(jié)論該方法治療輕中度VC效果較好，重度VC效果不佳。但由于樣本數(shù)量少，且當前相關(guān)研究目標不明確，缺乏可行性高的實驗設(shè)計，結(jié)論對該方法的療效評價尚不足以量化，手術(shù)治療仍將是VC的主要治療方案。然而手術(shù)治療的成功率并非萬無一失，因此部分學(xué)者認為，手術(shù)治療后配合抗氧化治療可能會取得更好的效果?？寡趸委熢诔蔀闃藴实闹委煼桨钢?，仍需進一步進行大量以精液參數(shù)、受孕率改善為內(nèi)容的大樣本前瞻性研究。

3 手術(shù)方式的選擇

VC患者在制定治療方案時應(yīng)綜合考慮精液參數(shù)、受孕率的改善、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥概率以及治療費用等因素。受孕率通常被認為是評估VC治療效果的最佳指標。BINHAZZAA等[27]通過數(shù)據(jù)分析，在開放Palomo術(shù)式及顯微外科術(shù)式間對比了伴有不育的VC患者術(shù)后精液參數(shù)和自然受孕率的變化，結(jié)果表明Palomo組術(shù)后自然受孕率為33.57%，而顯微外科組為42.85%。2009年有研究在大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)后進行Meta分析表明Palomo術(shù)式的自然受孕率為37.69%，顯微外科技術(shù)為41.97%，腹腔鏡VC結(jié)扎術(shù)為30.07%，栓塞硬化治療為33.2%[28]。2015年，WANG[29]在統(tǒng)計后得出結(jié)論認為經(jīng)腹股溝顯微外科技術(shù)在妊娠率、精子質(zhì)量以及并發(fā)癥方面優(yōu)于開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及硬化治療，且復(fù)發(fā)率明顯低于開放手術(shù)。MANSOUR等[30]認為順行硬化技術(shù)及顯微外科技術(shù)術(shù)后睪丸鞘膜積液并發(fā)概率低于其他術(shù)式。然而栓塞硬化技術(shù)住院花費高于顯微外科,因此顯微外科技術(shù)仍被認為是最佳手段。

4 小 結(jié)

通過這些研究顯示臨床型VC患者，若有精液異?；虿G丸發(fā)育障礙，伴有不育超過2年者，符合手術(shù)指征。當前治療方案中，顯微外科技術(shù)術(shù)后被證明有更高的自然受孕率、更低的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，對睪丸血液供應(yīng)的預(yù)后最佳，即效果最佳、副作用最小，是VC的首選治療方式。然而，根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，尚無一種術(shù)式能夠大幅度改善精液質(zhì)量，從而被應(yīng)用為VC伴男性不育的標準術(shù)式。因此手術(shù)治療VC的適應(yīng)證、方案選擇仍需根據(jù)患者自身狀況和客觀條件綜合分析，并進一步行大樣本的隨機對照試驗和術(shù)后隨訪進行驗證。而新興的抗氧化治療，隨著研究的進一步深入，可能成為手術(shù)治療的理想輔助手段。

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