吳開杰 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061)

前列腺癌去勢抵抗的重要機制之一是甾體類前體可在前列腺癌細(xì)胞中轉(zhuǎn)化為雄激素類甾體。CYP17是睪丸、腎上腺和前列腺癌組織中雄激素合成的一種重要的酶，抑制CYP17與雄激素剝奪治療聯(lián)用可更為有效的降低雄激素。而醋酸阿比特龍是一種高選擇性的、不可逆的CYP17抑制劑，已有研究表明，標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)用醋酸阿比特龍和潑尼松可以延長去勢抵抗性前列腺癌患者的生存率。2017年6月3日發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的[JAMES ND，DE BONO JS，SPEARS MR,et al.Abiraterone for prostate cancer not previously treated with hormone therapy[J].NEJM，2017，377(4):338]文章，分析了STAMPEDE試驗中初治、長期使用ADT治療早期聯(lián)用阿比特龍在提高前列腺癌患者生存率中的作用。

該研究共招募了1 917例轉(zhuǎn)移性(遠(yuǎn)處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)和高危的局部進(jìn)展期(T3～4、Gleason 8～10、PSA>40 ng/mL)前列腺癌患者。隨機化分組:957例接受ADT治療，960例接受ADT聯(lián)合阿比特龍治療；中位隨訪40個月。ADT治療至少持續(xù)2年；對于淋巴結(jié)陰性或部分淋巴結(jié)陽性的無轉(zhuǎn)移患者，隨機化分組后6～9個月接受了放療；1 000 mg阿比特龍和5 mg潑尼松為每天1次，治療持續(xù)時間依病情變化而定。開始阿比特龍治療的中位時間是隨機化分組后的1.3周，也就是開始ADT治療后的8周。阿比特龍治療的中位持續(xù)時間是23.7個月。聯(lián)合治療組39%、ADT組40%的患者接受了放療。

總體生存率比較：聯(lián)合治療組有184例患者死亡，而ADT組則是262例；聯(lián)合治療組的3年生存率是83%，ADT組是76%，提示聯(lián)合治療組的總體生存率顯著優(yōu)于ADT組。該研究定義的治療失敗包括影像學(xué)、臨床和前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)進(jìn)展以及前列腺癌導(dǎo)致的死亡。聯(lián)合治療組有248例治療失敗，而ADT組則達(dá)535例；聯(lián)合治療組3年無治療失敗的生存率是75%，ADT組是45%。統(tǒng)計結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的無治療失敗中位生存時間是43.9個月，顯著優(yōu)于ADT組的30.0個月，證明了阿比特龍聯(lián)合ADT治療在延長前列腺癌患者無治療失敗生存期中的巨大優(yōu)勢。聯(lián)合治療組有198例治療失敗，而ADT組則達(dá)379例；聯(lián)合治療組的3年無進(jìn)展生存率為80%，ADT組為62%；聯(lián)合治療組有113例發(fā)生了有癥狀的骨事件，ADT組為203例；聯(lián)合治療組的3年內(nèi)無有癥狀骨事件為88%，ADT組僅為78%。此外，年齡也是影響治療效果的因素之一。在<70歲的患者中，相比于ADT組的263例，聯(lián)合治療組僅113例治療失敗；而>70歲的患者中，上述事件在ADT組和聯(lián)合治療組分別為116例和65例。<70歲的患者中，聯(lián)合治療組有93例發(fā)生了前列腺癌特異性的死亡，ADT組則達(dá)154例；>70歲的患者中，聯(lián)合治療組有47例發(fā)生了前列腺癌特異性死亡，ADT組則為62例。副作用方面，聯(lián)合治療組中出現(xiàn)3級以上副作用的比例是47%(443/948)，ADT組為33%(315/960)。治療第1年前列腺癌未發(fā)生進(jìn)展的患者中，3級以上副作用出現(xiàn)的比例在聯(lián)合治療組和ADT治療組分別為15%和11%，顯示聯(lián)合治療發(fā)生副作用的比例較ADT治療高。與ADT治療相比，聯(lián)合治療更常見的副作用是高血壓、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高和呼吸紊亂。此外，在前列腺癌進(jìn)展后，更多的ADT組患者接受了延長生命的治療(310例)或其他治療(477例)，聯(lián)合治療組接受延長生命的治療(131例)或其他治療(196例)則更少。

點評：此前已發(fā)表的STAMPEDE研究結(jié)果證明了早期使用多西他賽化療對改善高轉(zhuǎn)移負(fù)荷前列腺癌生存的顯著效果。此次STAMPEDE試驗分析再次發(fā)現(xiàn)，阿比特龍聯(lián)合ADT治療較ADT單獨治療相比，可顯著提高這些初治的高危前列腺癌患者的總體生存率和無治療失敗生存率，并且可降低有癥狀性骨事件的發(fā)生率。因此，與2017年初剛發(fā)布的LATITUDE研究結(jié)果相似，早期應(yīng)用阿比特龍療效顯著優(yōu)于單獨ADT治療，有望成為轉(zhuǎn)移性和高危的局限性前列腺癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。