沈蓉 徐梅 高建武

【摘要】目的：探討宮角妊娠采用宮腔鏡治療后在受孕率等方面優(yōu)勢(shì)性。 方法：選取2010年6月至2012年9月40例宮角妊娠患者為研究對(duì)象，分成兩組。對(duì)照組20例，予B超監(jiān)測(cè)下刮宮治療；觀察組20例，予以宮腔鏡治療，觀察治療后兩組患者的受孕率并比較。結(jié)果：對(duì)照組成功率50%，失敗率50%；觀察組成功率75%，失敗率25%。觀察組成功率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）；兩組在住院時(shí)間上比較無(wú)差異性（P>0.05），對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間上明顯短于觀察組，術(shù)中出血量明顯高于觀察組，兩組比較差異顯著（P<0.05）；對(duì)照組患者沒(méi)有通氣、下床活動(dòng)、保留尿管的指標(biāo)，觀察組上述時(shí)間均在3d以上；兩組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，對(duì)照組妊娠率20%、并發(fā)癥發(fā)生率30%，血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間（4.67±1.11）個(gè)月，月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間（3.11±0.67）個(gè)月；觀察組患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，妊娠率50%、并發(fā)癥發(fā)生率0，血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間（3.13±0.68）個(gè)月，月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間（2.01±0.54）個(gè)月，兩組比較差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：采用宮腔鏡治療宮角妊娠能提高患者妊娠率。

【關(guān)鍵詞】宮角妊娠；宮腔鏡；受孕率

【Abstract】Objectives： To investigate the advantages in pregnancy rate of cornual pregnancy after hysteroscopic treatment. Methods： 40 patients of cornual pregnancy from June 2010 to September 2012 were selected and divided into two groups， control group of 20 patients to receive B ultrasound monitored curettage treatment and observation group of 20 cases to be treated with hysteroscopic treatment. The pregnancy rate of the two groups after treatment was compared. Results： The success rate of control group and observation group was 50% and 75% respectively， with significant difference （P<0.05）. The length of stay was not significantly different between the two groups （P>0.05）. The operative time was significantly shorter in the observation group， while the blood loss was more， both with significant difference （P<0.05）. There were no indicators such as ventilation， ambulation， retention catheter observed in control group but all the above indicators lasted for over 3 days. In the 12-month follow-up， the pregnancy rate， complication rate， serum β-HCG clearance time and normal menstruation time was 20%， 30%， （ 4.67 ± 1.11） months and （3.11 ± 0.67） months respectively in control group， while those were 50%， 0%， （3.13 ± 0.68） months and （2.01 ± 0.54） months respectively， with significant difference （P<0.05）. Conclusion： The hysteroscopic treatment is effective in increasing the pregnancy rate of cornual pregnant patients.

【Key words】Cornual pregnancy； Hysteroscopy； Pregnancy rate

【中圖分類(lèi)號(hào)】R714.22【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

宮角妊娠是胚胎種植在接近子宮和輸卵管開(kāi)口交接處宮角子宮腔內(nèi)的妊娠。因?qū)m角部血運(yùn)豐富，但肌肉組織卻相對(duì)較薄，孕卵在此種植后隨著孕周增大宮角變薄，肌層一旦破裂則出血甚多，輕者患者手術(shù)后失去受孕機(jī)會(huì)，重者危及生命[1]。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步，宮腔鏡在治療該類(lèi)疾病上有一定療效，本次研究就通過(guò)觀察采用宮腔鏡治療宮角妊娠對(duì)受孕率的影響，以期提高療效。

1資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1病例來(lái)源采用數(shù)字隨機(jī)表法選取2010年6月至2012年9月本院收治的40例宮角妊娠患者為研究對(duì)象，分成兩組，對(duì)照組20例，平均年齡（27.3±2.7）歲；平均停經(jīng)天數(shù)（82.7±2.9）d；妊娠次數(shù)平均為（2.2±0.3）次；臨床表現(xiàn)為腹痛16例，不規(guī)則流血12例；婦科檢查為宮頸抬舉痛18例，子宮增大20例。觀察組20例，平均年齡（27.5±2.5）歲；平均停經(jīng)天數(shù)（82.9±2.6）d；妊娠次數(shù)平均為（2.4±0.4）次；臨床表現(xiàn)為腹痛15例，不規(guī)則流血13例；婦科檢查為宮頸抬舉痛17例，子宮增大20例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可參與比較研究。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合《婦科學(xué)》[2]對(duì)宮角妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：患者出現(xiàn)腹痛、陰道流血；捫及子宮呈不對(duì)稱(chēng)增大、子宮角呈一側(cè)增大；圓韌帶位置外移；胎盤(pán)滯留于子宮角部。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn)年齡20～35歲之間；均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；均簽署知情同意書(shū)。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)年齡小于20歲和大于35歲；不符合以上診斷者；拒絕簽署知情同意書(shū)和不配合治療者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等原發(fā)性疾病者；精神病患者和智力、語(yǔ)言障礙者。

1.1.5剔出、脫落和中止標(biāo)準(zhǔn)剔除標(biāo)準(zhǔn)為納入后中途發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)者，或試驗(yàn)中未能按照研究要求參與試驗(yàn)者。脫落標(biāo)準(zhǔn)為未完成試驗(yàn)或自行停止治療或中途放棄參與者，資料不全影響療效判斷者。中止標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)不良事件或不良反應(yīng)者，或試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)重大問(wèn)題者被迫停止治療者。

1.2治療方案

1.2.1對(duì)照組治療方案僅在B超監(jiān)測(cè)下行刮宮術(shù)，對(duì)出血較多或懷疑宮角破裂者則改開(kāi)腹手術(shù)治療。

1.2.2觀察組治療方案患者取膀胱截石位，全身麻醉成功后在腹腔鏡下行盆腔檢查，或在膀胱充盈情況B超測(cè)量子宮尺寸，觀察宮腔內(nèi)、宮角處及附件等是否出現(xiàn)孕囊或/和包塊，0.9%氯化鈉溶液沖洗、灌注宮腔，外陰、陰道常規(guī)消毒鋪巾，宮腔鏡下觀察宮腔形態(tài)及孕囊位置，B超和腹腔鏡定位并吸取孕囊，宮腔鏡下確認(rèn)宮腔內(nèi)無(wú)組織殘留，若有組織殘留，宮腔鏡下清宮至無(wú)組織殘留，術(shù)后予抗生素和縮宮素以預(yù)防感染和減少出血。

1.3方法

1.3.1觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、保留尿管時(shí)間、住院時(shí)間變化情況。觀察受孕情況、妊娠情況，觀察治療后血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間變化情況。觀察并發(fā)癥發(fā)生率，如子宮穿孔、出血、感染、宮腔積血等。

1.3.2療效判定療效標(biāo)準(zhǔn)參考《婦科學(xué)》[3]進(jìn)行：成功為陰道出血量減少，3～5d干凈，在術(shù)后3d或間隔2d查尿HCG轉(zhuǎn)陰或血HCG水平10倍下降最終<3.1U/L；失敗為治療后血和尿HCG不下降或持續(xù)升高，B超為宮角包塊進(jìn)行性增大，陰道出血量增多，盆腔出現(xiàn)積液。

1.3.3終止試驗(yàn)條件經(jīng)過(guò)治療后，患者臨床癥狀消失，HCG轉(zhuǎn)陰，則達(dá)到終止使用條件。

1.3.4毒副作用觀察每天詢(xún)問(wèn)患者的身體感受狀況，每周監(jiān)測(cè)一次患者血生化和血常規(guī)，共監(jiān)測(cè)6個(gè)月，監(jiān)測(cè)各臟器的功能狀態(tài)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)文中所得數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0分析，計(jì)量資料表示為（±s），采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組療效比較

對(duì)照組成功率50%、失敗率50%，觀察組成功率75%，失敗率25%，觀察組成功率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者相關(guān)評(píng)分比較

兩組在住院時(shí)間上比較無(wú)差異性（P>0.05），對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間上明顯短于觀察組，術(shù)中出血量明顯高于觀察組，兩組比較差異顯著（P<0.05）；另外在排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、保留尿管時(shí)間上對(duì)照組均無(wú)，觀察組平均3d以上，兩組比較差異顯著 （P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組治療后受孕率等比較

兩組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，對(duì)照組12個(gè)月內(nèi)妊娠率明顯低于觀察組，血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著 （P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

宮角妊娠在臨床上發(fā)病率較低，相關(guān)流行病學(xué)認(rèn)為其發(fā)病率為1.9%，多數(shù)是在妊娠3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)為結(jié)局[4，5]，但個(gè)別孕足月者，胎兒、胎盤(pán)逐漸充滿(mǎn)子宮，只有胎盤(pán)發(fā)育異常，不論是流產(chǎn)還是足月分娩，胎盤(pán)均很難剝脫，易發(fā)生胎盤(pán)殘留和大出血。

雖然B超能診斷出宮角妊娠，但宮角處包塊很難找到典型的胎囊和胎芽，極易誤診為輸卵管妊娠、滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病等。腹腔鏡雖然是微創(chuàng)檢查，但畢竟有創(chuàng)傷，且價(jià)格較貴，不能明確胎盤(pán)和宮壁的關(guān)系。而宮腔鏡在宮角妊娠的診斷和治療上則有很大優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在能清楚顯示宮角擴(kuò)張情況，明確妊娠物的位置、大小、形態(tài)等信息，對(duì)是否宮角妊娠給出明確的診斷。尤其是超聲診斷存在困難難的輸卵管間質(zhì)部妊娠[6，7]。宮腔鏡對(duì)宮角妊娠患者宮腔內(nèi)各參數(shù)的了解，如妊娠物和子宮肌壁粘連程度，和宮角肌層有無(wú)浸潤(rùn)情況，對(duì)后續(xù)手術(shù)治療方案的確定提供明確依據(jù)。其三是其能準(zhǔn)確反映出宮腔內(nèi)情況，能明確宮腔是否粘連、子宮縱膈和子宮黏膜下肌瘤等情況[8]。宮腔鏡結(jié)合B超雙重透視，對(duì)宮腔內(nèi)膜和血運(yùn)情況了解清楚，防治手術(shù)過(guò)程出現(xiàn)誤傷血管的情況。另外，宮腔鏡檢查很直觀，操作可靠簡(jiǎn)單，容易掌握。其五是并發(fā)癥低，由于其定位精準(zhǔn)，避免了宮腔其他部位和內(nèi)膜損傷，防止宮角部位穿孔，避免和減少了不必要的反復(fù)宮腔內(nèi)操作，故并發(fā)癥較低[9，10]。

結(jié)果顯示，宮腔鏡治療后患者并發(fā)癥發(fā)生率為0，這是我們?cè)诓僮鲿r(shí)做好了以下幾個(gè)方面內(nèi)容，包括術(shù)前應(yīng)用米索前列醇減少子宮穿孔機(jī)會(huì)，同時(shí)認(rèn)真分離，對(duì)殘留妊娠物和子宮壁粘連致密有肌層浸潤(rùn)時(shí)不采用宮腔鏡進(jìn)行刮除。另外采用低于灌注，手術(shù)時(shí)間控制在1h內(nèi)，應(yīng)用連續(xù)膨?qū)m系統(tǒng)，精確計(jì)算出入水量[11，12]。對(duì)合并有宮腔粘連、縱膈子宮等手術(shù)時(shí)均先處理縱膈和粘連，宮腔恢復(fù)正常后在進(jìn)行操作。術(shù)后肌肉注射縮宮素減少出血、子宮血腫等，并定期進(jìn)行血HCG檢查，必要時(shí)聯(lián)合腹腔鏡和B超進(jìn)行監(jiān)測(cè)[13，14]。

結(jié)果顯示，采用宮腔鏡治療后患者在受孕率和妊娠率上明顯高于刮宮術(shù)，這說(shuō)明采用該方法對(duì)子宮影響性低，遠(yuǎn)期療效滿(mǎn)意，這和血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間等提前也有一定關(guān)系。另外，采用宮腔鏡治療后成功率明顯升高，雖然在手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、保留尿管時(shí)間上較其他方法長(zhǎng)，但出血量少，同時(shí)在住院時(shí)間和抗生素使用上均無(wú)明顯差異，這說(shuō)明宮腔鏡治療對(duì)宮角妊娠患者整體無(wú)影響性[15]?？傊瑢m角妊娠采用宮腔鏡治療后能提高術(shù)后受孕率，且安全性高，對(duì)患者影響性低，值得臨床運(yùn)用。

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（收稿日期：2015-10-12）