陳 偉,郭劍明,孫立安,王國民

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032)

腎細胞癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，約占成人惡性腫瘤的2%～3%。隨著近年來影像技術(shù)的進步和疾病篩查的普及，越來越多的小腎癌被早期發(fā)現(xiàn)。對于這部分人群，可根據(jù)患者的年齡、腫瘤大小、腫瘤部位和深淺而選擇主動監(jiān)測、射頻消融術(shù)、腎部分切除或根治性腎切除[1-3]。其中，腹腔鏡腎部分切除術(shù)是小腎癌的標準治療[3]。在大多數(shù)腎部分切除術(shù)過程中，腎動脈的阻斷是標準操作，可以保證術(shù)野的清晰和減少術(shù)中出血量。但腎動脈阻斷時間過長導(dǎo)致的熱缺血損傷會造成腎功能不可逆的損害，對于老年患者和術(shù)前即存在腎功能不全的患者，過長的腎臟熱缺血會帶來更大的風險[4]。

1 縮短熱缺血時間對腎功能保護極其重要

腎臟對血管阻斷的耐受時間即熱缺血時間應(yīng)該控制在什么時間窗內(nèi)絕對安全一直存在爭議。人們普遍認為30 min內(nèi)是可以接受的熱缺血時間[3-4]。但在2011年，有些學(xué)者對之前的結(jié)果提出質(zhì)疑，認為腎動脈阻斷時間短的病例，腫瘤更小或更表淺，由于腎組織切除范圍較小而使腎功能變化與對照組產(chǎn)生較大差異[5]。這種觀點認為腎功能下降的差異是腎組織切除的量的差異導(dǎo)致的，熱缺血時間對長期的腎功能恢復(fù)影響甚微。2012年，為了進一步確定熱缺血對腎功能的遠期影響，KOPP等[6]比較了經(jīng)過夾閉腎動脈和完全未夾閉腎動脈的腎部分切除病例，發(fā)現(xiàn)后者發(fā)生遠期慢性腎病的幾率顯著降低。這提示腎臟經(jīng)過熱缺血而不發(fā)生嚴重的永久性損傷可能有個臨界時間點。因此，越來越多的學(xué)者指出，腎臟熱缺血時間并不是在30 min內(nèi)就絕對安全，而是每一分鐘都很重要[7-8]。2015年，PORPIGLIA等[9]研究發(fā)現(xiàn)，25 min之內(nèi)的腎動脈阻斷與腎蒂不阻斷的腎部分切除病例相比，近期和遠期腎功能恢復(fù)無顯著差異。

這些結(jié)果說明，腎臟的熱缺血時間對腎功能影響極其重要，節(jié)省每一分鐘的熱缺血時間都很有必要，腎臟在正常體溫下，熱缺血時間盡量不要超過25 min。

2 降低熱缺血損傷的措施

降低熱缺血對腎功能的損傷，目前臨床上主要有兩大措施，一是增加腎臟對缺血的耐受，一是縮短熱缺血時間。

2.1 增加腎臟對缺血的耐受 對較復(fù)雜的腫瘤，如預(yù)計熱缺血時間過長，建議應(yīng)用冰屑降溫，或經(jīng)輸尿管導(dǎo)管冷鹽水灌注腎盂，增加腎組織對缺血的耐受時間。LANE等[5]應(yīng)用冷缺血技術(shù)或熱缺血技術(shù)對660例患者進行腎部分切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)腎臟耐受冷缺血時間更長，可達到45 min。冰屑降溫法在開放手術(shù)比較簡便易行，在腹腔鏡腎部分切除過程中需要額外的通道。馬鑫等[10]應(yīng)用冰水灌注腎動脈進行腎臟降溫，完成了復(fù)雜腎腫瘤的腎部分切除初步探索，大樣本的結(jié)果仍有待觀察。

為降低熱缺血損傷對腎小管的影響，也有阻斷腎動脈前應(yīng)用速尿的報道。

2.2 縮短熱缺血時間 近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)的理念已深入人心，大部分腎部分切除需要應(yīng)用腹腔鏡進行，腹腔鏡下縫合較開放手術(shù)更加困難，因此，優(yōu)化腹腔鏡下的縫合速度是縮短腎動脈阻斷時間的重要措施。MAKIYAMA等[11]應(yīng)用連續(xù)縫合、兩端固定縫線的方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的每針縫合后打結(jié)的方法，顯著縮短了縫合時間和熱缺血時間。但平均熱缺血時間仍然超過30 min。有術(shù)者嘗試完全不阻斷腎蒂，直接進行腫瘤切除，術(shù)中不發(fā)生熱缺血，除了切除腎實質(zhì)引起的腎功能下降以外，不發(fā)生缺血相關(guān)的腎損傷，實踐證明，這種切除方式對近期和遠期的腎功能影響極小，但術(shù)中出血量和術(shù)中輸血幾率顯著增加[12]，術(shù)中手術(shù)野不夠清晰，只適合于較小的或比較表淺的腫瘤。超選擇腎段動脈阻斷也是零缺血腎部分切除的范疇，術(shù)中游離出腎段動脈，阻斷供應(yīng)腫瘤部分的動脈分支，而對其他部位的腎實質(zhì)沒有影響，此舉既避免了熱缺血，也減少了術(shù)中出血量[13-14]，國內(nèi)殷長軍教授等[15]對該術(shù)式進行了推廣和改良。但該術(shù)式需要對腎動脈進行更為精細的游離，手術(shù)時間長，部分腎段動脈之間如存在分支，術(shù)中出血量會增加，導(dǎo)致術(shù)野不清晰。按需阻斷腎動脈也是縮短腎臟熱缺血時間的有效措施，它是指在切除腫瘤之前并不預(yù)先阻斷腎動脈，而是在切除腫瘤的過程中視出血情況決定是否阻斷腎血管。傳統(tǒng)的按需腎動脈阻斷常應(yīng)用血管套索進行阻斷或在此基礎(chǔ)上加以改良[16-17]。套索預(yù)先環(huán)繞在腎動脈周圍，當需要阻斷時，可以在暴露于體外的繩索引導(dǎo)下迅速尋及環(huán)繞于腎動脈的套索并收緊，在手術(shù)結(jié)束后將套索開放。但這種方法多在開放手術(shù)應(yīng)用，因為開放手術(shù)視野大，動作幅度大，可以迅速將腎臟翻轉(zhuǎn)，視野轉(zhuǎn)移到腎蒂位置而操作套索。而腹腔鏡手術(shù)視野小，只有兩根纖細的操作器械，轉(zhuǎn)移視野進行腎血管的阻斷過程中可能出現(xiàn)較多量的出血使原視野不清。

3 遙控按需阻斷腎動脈的理念

綜上所述，目前腹腔鏡下腎部分切除過程中降低腎臟熱缺血損傷的措施很多，但問題并未完全解決。理想的解決方案應(yīng)該體現(xiàn)在以下幾個方面：①與原手術(shù)流程相似；②熱缺血時間顯著縮短；③出血量無顯著增加；④無需增加額外的腹壁通道；⑤主刀在術(shù)中無需轉(zhuǎn)換視野或中斷動作進行額外操作；⑥總手術(shù)時間無明顯延長。

為實現(xiàn)上述目標，節(jié)省無必要的熱缺血時間是改良的重要環(huán)節(jié)。在腹腔鏡腎部分切除的過程中，為保證術(shù)野清晰，大多數(shù)術(shù)者在開始切除腫瘤之前預(yù)先阻斷腎動脈，在縫合滿意后恢復(fù)動脈血供，這就造成很長一段無必要的熱缺血時間。因為在開始切除時，腎實質(zhì)表淺組織內(nèi)并無大血管，特別是小腫瘤或表淺的外生性腫瘤，即使不阻斷動脈，在切除的全程也不會大量出血。而在腫瘤切除完成，大血管縫扎完畢，后續(xù)的精細縫合過程也無須在腎動脈阻斷的條件下進行。但由于現(xiàn)有的動脈夾結(jié)構(gòu)簡單，操控性差，腹腔鏡腎部分切除時，動脈夾在術(shù)中難以調(diào)整[18]。術(shù)者為避免術(shù)中腎臟大出血的風險，被迫在開始切除腫瘤和縫合完畢的整個過程中保持腎動脈的阻斷，這就延長了無必要的熱缺血時間。鑒于此，筆者提出按需遙控阻斷腎血管的理念，并設(shè)計發(fā)明了腹腔鏡下可以遙控按需阻斷腎動脈的器械。它是一種遙控動脈夾，助手可以在體外進行遙控，按需阻斷腎血管，節(jié)省無必要的熱缺血時間。使用方法與傳統(tǒng)的“哈巴狗”動脈夾幾乎完全一致，但功能更加強大。

4 腹腔鏡手術(shù)遙控動脈夾的原理和應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)遙控動脈夾是我院自主研發(fā)的一項專利產(chǎn)品，它的工作部件與傳統(tǒng)哈巴狗類似，但遙控動脈夾的夾子體部是中空結(jié)構(gòu)，在使用時，夾子預(yù)先夾持于腎動脈，夾體雖然閉合，但動脈在中空的位置停留，因此動脈壁不受到壓迫，動脈內(nèi)血流不受影響。當需要阻斷腎血管時，助手在體外操作遙控手柄，隱藏在夾體中空部位的水囊充盈，填充中空部分，使動脈壁受壓閉合，腎動脈血流被阻斷。應(yīng)用該器械可實現(xiàn)腎動脈隨時按需阻斷，術(shù)者無須離開原操作視野，無需中斷任何動作，最大限度節(jié)省無必要的熱缺血時間。器械操作簡單，腹壁不需要增加額外的Trocar，夾持力度受到實時監(jiān)控。我們的試驗結(jié)果顯示，由體外泵入約1 mL的液體使球囊壓力達到2個大氣壓時，可以在收縮壓為180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的條件下完全阻斷腎動脈[19]。夾體內(nèi)球囊的壓力可通過毛細管反饋到體外的遙控手柄，手柄上的壓力泵可實時監(jiān)控球囊壓力。該器械可以顯著縮短熱缺血時間，但出血量和手術(shù)時間無顯著變化。術(shù)后進行動脈壁的病理檢查顯示，新式動脈夾對血管壁未造成明顯損傷。

5 按需阻斷腎動脈的優(yōu)勢和注意事項

應(yīng)用該器械預(yù)置于腎動脈后，任何病例均可以首先進行無缺血切除，如果手術(shù)過程中未出現(xiàn)顯著出血，可以全程不激發(fā)該器械，這更加體現(xiàn)遙控動脈夾的應(yīng)用價值。如切除過程中出現(xiàn)較多出血需要阻斷血管，則主刀的動作不受任何影響，這可顯著節(jié)省之前的不必要熱缺血時間。在創(chuàng)面大血管縫扎滿意時，可提前開放動脈夾而不需要完全關(guān)閉創(chuàng)面再進行操作動脈夾。在臨床上進行不夾閉動脈的腎部分切除術(shù)或超選擇腎段動脈阻斷的腎部分切除時，因腎臟充血質(zhì)地硬而脆，腎實質(zhì)張力大，拉緊縫線時會出現(xiàn)腎組織撕裂現(xiàn)象，應(yīng)用遙控動脈夾可以在縫合時阻斷腎動脈數(shù)分鐘，降低腎實質(zhì)張力，利于良好的縫合關(guān)閉腎臟切口，而不至于產(chǎn)生明顯的熱缺血損傷。

在腎部分切除過程中應(yīng)用持續(xù)阻斷抑或間歇阻斷腎血管仍存在爭議。很多泌尿外科經(jīng)典的著作提倡持續(xù)阻斷，而不是間歇阻斷，認為每一次動脈的阻斷和開放都會造成一次缺血再灌注，這種多次的開閉會加重腎損傷。2011年，F(xiàn)ORMIGA等[20]]為明確腎蒂阻斷方式對腎功能的影響，將實驗動物腎蒂阻斷80 min，一組為持續(xù)阻斷腎蒂，另一組為每隔20 min開放腎血管10 s。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第7天血肌酐水平和病理學(xué)表現(xiàn)未見明顯差異。這提示間歇阻斷未加重腎功能損害，但對腎功能亦無保護作用。

鑒于目前對腎動脈的最佳阻斷方式還無定論，筆者建議應(yīng)用按需阻斷腎動脈時，可采取最大限度縮短阻斷時間的持續(xù)阻斷。特別是對于腹腔鏡遙控動脈夾的使用，且不可因為其夾閉和開放腎動脈極其靈活簡便而隨意進行間歇阻斷。以免造成潛在的腎功能損害。

6 小 結(jié)

腹腔鏡腎部分切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，保持術(shù)野清晰，完整切除腫瘤并最大限度地保護患腎功能是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。熱缺血時間對腎功能保護極其重要，目前的零缺血技術(shù)和低溫切除技術(shù)可以有效降低熱缺血對腎功能的損傷，但這些措施都需要額外的程序或需增加額外的手術(shù)通道，延長了手術(shù)時間甚至增加出血量。腹腔鏡手術(shù)遙控動脈夾的應(yīng)用，可以在不增加手術(shù)操作程序和時間的前提下，進一步縮短腎臟的熱缺血時間，目前在動物實驗中已獲得良好的結(jié)果，期待在近期正式應(yīng)用于臨床。

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