★ 王燕俐 方朝暉

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 合肥 230001)

方朝暉是安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授、醫(yī)學(xué)博士、博士研究生導(dǎo)師，內(nèi)分泌科科主任，國家中醫(yī)臨床研究基地重點(diǎn)研究病種——糖尿病首席科學(xué)家，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)分泌學(xué)科帶頭人，安徽省首屆江淮名醫(yī)，安徽省學(xué)術(shù)以及技術(shù)帶頭人。方教授從事內(nèi)分泌代謝疾病近30年，在治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥又稱作甲亢，它是內(nèi)分泌系統(tǒng)中常見的疾病，指甲狀腺呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)的一組疾病。其共同特征為甲狀腺激素分泌增加而導(dǎo)致高代謝、基礎(chǔ)代謝增加。甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床主要表現(xiàn)為：心慌氣短、汗多、體重下降、怕熱、情緒激動(dòng)、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、甲狀腺腫大、突眼、手顫等。甲亢若遷延誤治或得不到理想治療，隨著病情的進(jìn)展可有心律失常、房顫等甲亢性心臟病的表現(xiàn)。甲亢在中醫(yī)屬癭病的“癭氣”范疇[1]。在《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中指出癭氣為在頸前積聚的病證，臨床上可見頸前輕度或者中度腫大，觸摸腫塊光滑柔軟，可隨吞咽上下活動(dòng)。因其病程纏綿，易反復(fù)發(fā)作，故中醫(yī)在治療和預(yù)防復(fù)發(fā)領(lǐng)域有極大的前景。

1 甲狀腺功能亢進(jìn)病機(jī)特點(diǎn)

中醫(yī)學(xué)將甲亢歸屬于癭氣的范疇，古代醫(yī)家認(rèn)為癭氣多與地域環(huán)境、飲食習(xí)慣、情志變化等有著密切關(guān)系?！吨T病源候論》曰：“癭者，有憂恚氣結(jié)所生?！逼渲小吨T病源候論·癭候》又謂：“飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下成之?！睂`氣的發(fā)病與情志內(nèi)傷和水土失宜因素結(jié)合在一起。其中情志變化既是發(fā)病重要原因，也是臨床表現(xiàn)之一[2]。明代醫(yī)家江瑾在《名醫(yī)類案》中稱“其為少陽厥陰肝膽因郁怒痰氣所成。”長期情志憂郁不暢，精神壓抑，或遭遇劇烈精神刺激將導(dǎo)致肝臟疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“女子以肝為先天,陰性凝結(jié),易于怫郁?！备闻K喜條達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄的功能與情志活動(dòng)有密切聯(lián)系，易致氣郁痰結(jié)、肝郁化火，故癭氣多以女子常見。臨床研究表明女性與男性有關(guān)甲亢的患病率約4∶1，女性更易患此疾病。方朝暉教授在長期的臨床實(shí)踐中,認(rèn)識到癭氣的形成與素體稟賦有密切關(guān)系，臨床觀察發(fā)現(xiàn)癭氣有普遍家族性傾向，兼與外部因素相關(guān)，如飲食習(xí)慣、地域環(huán)境、工作性質(zhì)等。若素體肝火旺盛，致情志失調(diào)，則肝氣郁滯，肝氣化火，火旺濁痰，氣滯痰熱，交于頸前表現(xiàn)為癭腫；火盛日久可耗損津液，日久則致心肝陰虛，臨床多見心慌氣短、性情急躁、夜寐不安、手心發(fā)熱等陰虛癥候。癭氣遷延不愈，常耗氣傷陰，多見氣虛乏力、手足心熱、口干多飲，舌淡紅、少苔，脈細(xì)數(shù)等氣陰兩虛癥候。本病的病理基礎(chǔ)“實(shí)”在肝火熾盛,氣滯痰瘀，“虛”多在心肝陰虛,氣陰兩虛。

方教授在治療中強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧，注重個(gè)體化治療。根據(jù)患者臨床癥候，結(jié)合癭氣發(fā)病機(jī)理，辨別證型，擬個(gè)體化治療。若以標(biāo)為主，則治標(biāo)兼顧其本；素體本虛為主，則治本為主兼顧其標(biāo)。方教授認(rèn)為，本病病位在肝，涉及到心、脾、腎。素體多陰不足而陽有余，強(qiáng)調(diào)素體多以陰虛為主，肝氣失于條達(dá)，郁久化火，陰虛火旺，津液輸布失調(diào)，則凝聚成痰，交結(jié)于眼部或頸部。故擬方制藥中善用郁金、川芎、陳皮、白芍等疏肝理氣之品；黃芪、麥冬、百合、五味子等滋陰益氣之品。方教授根據(jù)多年的臨床醫(yī)案，肯定疏肝滋陰益氣、消癭散結(jié)兼顧心、脾、腎三臟在癭氣診療中有重要地位。

2 辨證論治

方教授遵循辨證論治與個(gè)體診治相結(jié)合,根據(jù)患者臨床癥候與舌苔脈象,對病情作出全面分析,制定個(gè)體化方案，擬定方藥。疾病初期多以疏肝清熱,理氣化痰為主,兼顧滋陰柔肝之品。隨遷延不愈,日久損耗人體津液,則以益氣養(yǎng)心滋陰為主。根據(jù)癭氣病情進(jìn)展，方教授將癭氣分為四型：即肝郁化火型、氣滯痰瘀型、心肝陰虛型、氣陰兩虛型。

2.1 肝郁化火型 患者多因長期憂思郁慮,易致肝氣郁結(jié)失于條達(dá)，郁久化熱，灼傷津液，津液輸布不暢，交結(jié)余頸前，可見頸部輕度腫大；此證型患者情緒激動(dòng)，性情急躁，多飲煩渴，消谷善饑，眼突眼脹，目赤手抖，大便次數(shù)增多、便質(zhì)惡臭，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)?！端貑枴ちo(jì)大論》提出：“火郁發(fā)之”。因此方教授在臨床中常配伍“宣發(fā)、宣泄”類中藥，用以疏肝泄熱，理氣解郁。常選龍膽瀉肝湯，梔子清肝湯等方藥加減，選用龍膽草、山梔、黃芩、柴胡、車前草、生地黃、當(dāng)歸等藥物。若眼突明顯者,常加用青箱子、密蒙花、杭菊花、谷精草養(yǎng)肝明目；情緒亢奮，易怒患者常選用用黃芩、黃柏、木香等清肝瀉火之品；若頸前癭腫明顯者，選用夏枯草、桃仁、郁金等散結(jié)活血之品；若多食易饑者,加用黃連、知母清瀉胃火。

2.2 氣滯痰瘀型 此證型多見于頸部癭腫輕中度腫大，伴有眼突癥狀，自感咽中有痰、咳痰不爽等頸部不適表現(xiàn)，舌淡紅，苔白膩或厚，脈滑數(shù)。臨床上甲亢患者常有不同程度的頸前腫大，多為彌漫性或結(jié)節(jié)性。方教授認(rèn)為此證應(yīng)理氣解郁,化痰散結(jié)。方取消瘰丸加減，常用夏枯草、枳殼、川貝母、瓜蔞之品。若伴心煩易燥者,選用木香、陳皮、香附、枳殼等疏肝理氣藥物；若癭腫難消者,加用川芎、紅花、桃仁之品以消結(jié)散瘀；若伴腹瀉,肝脾失調(diào)者,加用白術(shù)、白芍、薏苡仁、防風(fēng)等補(bǔ)脾柔肝之品。

2.3 心肝陰虛型 方教授認(rèn)為癭氣乃本虛標(biāo)實(shí)疾病，病情遷延日久，熱灼心陰，心陰耗損，引動(dòng)君火則表現(xiàn)心煩失眠，或脅肋部疼痛，手足心熱，眼睛腫脹干澀，四診見舌紅，苔薄黃或少苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰養(yǎng)血,寧心柔肝。方取天王補(bǔ)心丹化裁,選用生地黃、麥冬、五味子、遠(yuǎn)志、酸棗仁之品滋陰安神。若夜間虛煩不得眠者,加用柏子仁、炒梔子、地骨皮、百合之品清熱養(yǎng)心；若見面目潮紅,手部顫抖者，可選用白芍、珍珠母、鉤藤等藥以平肝熄風(fēng)。

2.4 氣陰兩虛型 患者素體虛弱或邪實(shí)日久，肝郁化火，火旺灼津液，日久耗氣傷陰，證見氣陰兩虛，陰虛火旺。患者常乏力氣短，心悸,消瘦，多汗，眼澀手顫，女性月經(jīng)量較少。四診合參舌暗紅，少苔，脈弦數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰，寧心養(yǎng)肝治則。方教授提出此證臨床多見,患者病初西藥服用過甚或肝臟疏泄太過，未能斂陰扶正，致氣陰兩傷，偏愛用生脈湯、當(dāng)歸六黃湯配伍加減。常用麥冬、五味子、生地黃、白芍、當(dāng)歸、黃芩、黃連、熟地、黃芪等配伍加減。在《醫(yī)方論》中早有敘述：“肺主氣，心主血，生脈散養(yǎng)心肺之陰，使氣血得以榮養(yǎng)一身”故常用此方配伍加減[3]。若有脅痛之者，加用枸杞子、炒白芍以養(yǎng)肝疏肝；若氣虛明顯者,多選用益氣之品如黃芪、白術(shù)、太子參等配伍；若女性月經(jīng)量少或經(jīng)閉者,加用菟絲子、山茱萸、墨旱蓮等滋養(yǎng)精血。

3 病案舉例

項(xiàng)某,男,39歲,2017年3月22日初診。主訴:心慌、乏力伴多汗3月?；颊哂?016年12月因心悸、惡熱多汗、眼睛腫突、夜間盜汗，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查甲狀腺功能:TSH<0.01uIU/mL,FT3 42.21pmol/L,FT4 69.09pmol/L，甲狀腺Ⅱ度腫大。診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。治療上予以丙硫氧嘧啶口服 300mg,qd。2周后復(fù)查肝功能與血常規(guī),示轉(zhuǎn)氨酶高出正常值3倍,WBC 3.0×109/L。患者自行停藥,遂就診于我院?；颊咴V心慌氣短、情緒易燥、手心出汗、眼澀,納食可，夜寐不安，小便正常，大便便溏。復(fù)查甲狀腺功能示：TSH<0.01uIU/mL,FT3 34.67pmol/L,FT4 53.16pmol/L。四診合參：舌紅、苔薄黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷:癭氣。證屬:心肝陰虛證。治則：滋陰養(yǎng)血,寧心柔肝。病機(jī)分析：患者情緒亢奮，多為情志內(nèi)傷，肝氣郁滯，日久耗傷津液,肝腎陰虧,心陰損耗。處方:夏枯草10g，瓜蔞10g，南沙參10g，遠(yuǎn)志6g，炙甘草3g，炒梔子10g，酒黃精15g，生地黃10g，醋五味子6g，地骨皮10g，當(dāng)歸10g，酸棗仁10g，郁金10g，炒白芍10g，白術(shù)10g。囑病人予以中藥湯劑服用，每日1劑，共14劑。

2017年4月6日二診:患者訴服藥后心慌氣短較前好轉(zhuǎn),仍有燥熱多汗癥狀,眼澀減輕,乏力緩解,納食可,睡眠尚可,二便調(diào)，舌紅、苔黃膩,脈滑數(shù)。原方加牡丹皮10g、浮小麥15g，清熱斂汗。囑病人予以中藥湯劑服用，每日1劑，共30劑。

2017年5月8日三診:患者訴偶有心悸、胸悶,眼突好轉(zhuǎn),仍有眼部干澀,偶有腹瀉,余無不適主訴。復(fù)查甲狀腺功能:TSH 0.02uIU/mL,FT3 22.32pmol/L,FT4 45.87pmol/L。復(fù)查血象與肝功能已恢復(fù)到正常參考值?？紤]患者肝功能與血象已恢復(fù)正常水平，加用甲巰咪唑片 10mg，po， 2次/日，以免病情復(fù)發(fā)。原方去炒梔子,加谷精草10g、枸杞子10g，養(yǎng)肝明目。囑患者堅(jiān)持服藥,注意休息,控制及調(diào)整情緒，繼續(xù)予以中藥湯劑服用，每日1劑，共30劑。

2017年6月9日四診:患者無明顯心悸、胸悶不適,體重增加1～2kg,無腹痛、腹瀉,飲食睡眠可,二便正常。復(fù)查甲狀腺功能:TSH 0.03uIU/mL，F(xiàn)T3 10.26pmol/L，F(xiàn)T4 18.21pmol/L；甲狀腺B超回示:甲狀腺輕度腫大；復(fù)查血象與肝功能均未見明顯異常。甲巰咪唑片改為 15mg ,po,1次/日。原方續(xù)用，囑患者注意休息，調(diào)整情緒，定期復(fù)查。

按:本患者體虛標(biāo)實(shí)，病初治療不當(dāng)，熱灼心陰，故心悸不寐；陰虛燥熱耗氣，氣虛不能固攝津液，故多汗；情志失調(diào)、痰濁阻絡(luò)，虛實(shí)夾雜，痰瘀互結(jié)郁結(jié)，故見甲狀腺腫大與者眼睛腫突。治則方藥中，根據(jù)臨床表現(xiàn)選用夏枯草、瓜蔞消腫化痰散結(jié)；眼睛干澀腫脹選用枸杞子、谷精草養(yǎng)肝明目。方教授根據(jù)患者陰虛火旺癥候，選用生地黃、酒黃精、南沙參等滋陰藥物，配伍酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，浮小麥固澀斂汗?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究,養(yǎng)陰類中藥可提高陰虛型大鼠中肝胞液糖皮質(zhì)激素受體,可明顯降低T4的水平，協(xié)助甲狀腺功能恢復(fù)到正常。考慮病位在肝，選用郁金、白芍疏肝柔肝。近些年來研究表明中藥白芍中提煉的芍藥苷成分具有鎮(zhèn)靜功效，可明顯穩(wěn)定患者情緒，并改善機(jī)體免疫力水平[4]。白術(shù)有擴(kuò)張血管作用,可改善癭氣患者心悸不適。西藥對甲亢患者肝功能與血象有不同程度影響，辯證準(zhǔn)確，選藥恰當(dāng)，使用中藥可以避免或減輕西藥副作用，故療效更佳。

[1]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005:349-354,726-733.

[2]李雪,李靖,吳欣莉,等.高菁主任醫(yī)師中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的經(jīng)驗(yàn)[J].世界中醫(yī)藥,2015(8):1 219-1 221.

[3]張進(jìn)珍.生脈散加減治療心血管疾病臨床研究進(jìn)展[J].河南中醫(yī),2007,27(12):80-82.

[4]劉玉杰.知柏地黃湯聯(lián)合逍遙丸治療甲狀腺功能亢進(jìn)臨床研究[J].河南中醫(yī),2015,35(11):2 783-2 785.