★ 徐哲昀 童衛(wèi)泉 王會仍 陳芳 顧錫冬

(浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 杭州 310006)

膏方是中藥劑型的一種，具有“注重整體、強調(diào)辨證、糾偏卻病、緩和持久”[1]等特點，廣泛運用于慢性病的調(diào)理。第二批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師王會仍教授(以下尊稱“王老”)在運用膏方治療慢性咳嗽、支氣管哮喘、支氣管擴張、慢性阻塞性肺病等慢性肺系疾病中經(jīng)驗豐富，除了注重肺、脾、腎三臟的綜合調(diào)理外，王老對于膏滋療法有許多獨到的見解，認為膏方不僅僅用于“冬令進補”，如若切中病機，四時皆可服食，并針對“四時膏方”的運用，提出“因時制宜”“疏補并重”“因人而異”等處方原則。筆者在臨床侍診時有感，遂整理其臨床經(jīng)驗與相關(guān)論述并介紹如下。

1 四時相應，順從節(jié)令

目前，中醫(yī)基于“治未病”理念的調(diào)理多局限于一年中的“三九”“三伏”兩個極端時令，其余時間則很少重視[2]。針對盛行的冬季膏方，王老更推崇“四時膏方”，認為膏方作為一種中醫(yī)傳統(tǒng)療法，不應拘泥于“冬令進補”的觀念，只要藥證相合，切中病機，四季皆可服食。而在四時膏方的應用中，醫(yī)者應遵循“天人相應”的原則，結(jié)合氣候、環(huán)境等因素，甄選藥物，推敲琢磨。如針對春季慢性肺系疾病患者，取其欣然生發(fā)之氣，入疏肝、養(yǎng)肝之物以調(diào)木氣，如枳殼、柴胡、玫瑰花、綠萼梅、佛手、枸杞子、白芍等；夏季暑氣易傷津氣，濕氣阻止脾土，用藥多加甘涼以益氣生津，辛溫以開表化濕，可選用荷葉、冬瓜仁、藿香、佩蘭、白豆蔻、草豆蔻等；秋季燥金當令，肺易受邪，處方當兼顧滋陰，可化用溫病之法，如沙參麥冬湯、益胃湯等，常用藥物有南北沙參、二冬、炙紫菀、蘆根、百合等；冬季陽氣密藏，不可外泄，須溫陽補腎，方中常選用金匱腎氣丸、蓯蓉、肉桂、鹿角膠、仙靈脾、紅景天等溫腎納氣，以固元陽。

2 疏補并重，標本兼顧

膏劑自漢唐出現(xiàn)以來，種類繁多，用途各樣，而至明清時期，膏劑的功效逐漸偏于補益，醫(yī)家多擷取膏滋之長，辨證處方，調(diào)治體弱之人[1]，這一歷史階段在一定程度上也影響了現(xiàn)代人對于膏方的認知。王老認為，膏劑是一種中藥劑型，屬中醫(yī)緩治法范疇，其“只補不治”的誤區(qū)需被破除，如《本事方》中舒筋活血的木瓜膏，《肘后方》中消腫散癰的蛇銜膏，《外臺秘要》中化瘀止痛的益母膏[3]等，均屬疏通泄利之品。即秦伯未所論“膏方非單純補劑，乃包含救偏卻病之義”。且王老強調(diào)，肺系疾病多本虛標實，虛實夾雜，宜補虛與祛邪兼顧[4]，主張在健脾益氣補腎的基礎(chǔ)上，不可一味“呆補”，只有疏補并重，才可令患者“四時常服”，而不至斂邪。臨床上，王老多以清熱宣肺平喘的麻杏芩甘湯作為底方，再結(jié)合患者的表現(xiàn)，靈活選用金蕎麥、魚腥草、三葉青、肺形草、佛耳草、葶藶子、浙貝、前胡、白前、佛手等清瀉肺火，寧嗽化痰，益辛夷、白芷、桔梗等宣肺通竅，茯苓、澤瀉、車前等滲利水液，既重視正虛之本，又勿忘邪實之標。

3 因人而異，平調(diào)體質(zhì)

體質(zhì)辨識、辨體調(diào)理亦是中醫(yī)膏方思路之一[5]，中醫(yī)體質(zhì)學認為，體質(zhì)是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[6]。男女老少，因其生理、病理特點多殊，需加以兼顧。王老認為，老人多脾腎不足，陰陽俱虛，屬氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)，用藥尤要固護胃氣，陰陽平調(diào)，補腎填精，宜重用四君子湯培土生金，以五子衍宗丸補益腎精，適當加用沉香、肉桂、益智仁、仙靈脾、紫石英、等溫補下元，同時伍養(yǎng)陰之品，防止藥過溫燥?！吨T病源候論》載“小兒臟腑之氣軟弱，易虛易實”，錢乙又謂小兒乃“純陽之體”“陰常不足”，兒童患者多屬陰虛質(zhì)，故用藥當須重視滋陰固本，調(diào)補肝腎，用六味地黃丸、南北沙參、太子參、玉竹、枸杞子等滋養(yǎng)肺胃，益陰壯水。《金匱要略》言婦人病多“因虛、積冷、結(jié)氣”，究其本源乃血虛津虧，思慮過度所致，多屬于氣郁質(zhì)、瘀血質(zhì)，臨床上，王老喜用四物湯溫養(yǎng)營血，并注重調(diào)暢情志、調(diào)理心脾，選四逆散、越鞠丸、甘麥大棗湯等方，同時伍入輕清花類藥柔肝理氣和胃，火盛者可更添山梔、丹皮、百合等清心除煩。在四時調(diào)補的基礎(chǔ)上，注重患者體質(zhì)的偏頗，其效可驗。

4 驗案舉隅

蔡某，男，42歲，2016年10月12日前來就診。支氣管擴張由來已久，經(jīng)王老中醫(yī)治療病情穩(wěn)定，故求膏方調(diào)補。刻下偶有咳嗽痰黃，胸悶短氣，時倦怠乏力，脈弦，舌尖紅，苔薄黃根略膩。西醫(yī)診斷：支氣管擴張伴感染。中醫(yī)診斷：痰熱蘊肺，氣陰兩虛。治法：清肺育陰，健脾滋腎。

處方：太子參300g，黃芪300g，五味子300g，茯苓150g，竹瀝半夏90g，甘草60g，生地120g，熟地120g，炒川芎100g，當歸100g，炒白芍120g，澤瀉120g，炒丹皮90g，炒知母90g，炒黃柏90g，紅景天120g，生米仁300g，絞股藍100g，制黃精250g，生玉竹90g，金蕎麥300g，魚腥草300g，三葉青120g，肺形草150g，佛耳草150g，枸杞子120g，菟絲子100g，杜仲120g，靈芝破壁孢子粉40g，東阿阿膠250g，龜甲膠250g，冰糖200g，黃酒200g。

按：支氣管擴張是慢性氣道損傷引起支氣管壁肌肉和彈力組織破壞所導致的一支或多支支氣管不可逆性擴張[7]，臨床表現(xiàn)為咳嗽氣急，胸悶，痰黃質(zhì)稠，甚則咯血等，王老認為多氣陰不足，痰熱雍盛，本虛標實，屬“肺癰”“咳血”“肺痿”范疇[8]。急性發(fā)作期時，邪熱亢盛，痰熱互結(jié)，灼傷血絡，多以大苦大寒藥清泄實火，蕩滌痰熱，涼血止血；穩(wěn)定期患者多病程已久，熱灼津傷，顯現(xiàn)出陰虛火旺的虛熱之象，治療上用甘涼寒潤藥物滋陰降火，另可稍佐苦寒直折之品清瀉實火，既能可祛除殘存之實邪，又能從根本上調(diào)理患者體質(zhì)。

本案患者罹患支氣管擴張數(shù)年，證屬氣陰兩虛，虛火內(nèi)熾，煉津為痰，痰熱蘊肺。故用黃芪生脈飲、知柏地黃丸，配以紅景天、絞股藍、甘草、生米仁等健脾益氣，制黃精、生玉竹等補養(yǎng)陰血，菟絲子、杜仲、枸杞子補益肝腎，合而起到清肺滋腎，氣陰雙補的作用?？人蕴迭S，此為肺熱，復加金蕎麥、三葉青、肺形草、佛耳草清瀉肺火，竹瀝半夏、魚腥草、茯苓清化熱痰，以攻逐在標實邪。在諸涼藥中稍佐辛溫的炙蘇子降氣平喘，以防涼遏。用阿膠與龜甲膠收膏，乃清滋之首選。冰糖亦可潤肺胃之津，清肺中伏火。此時正值秋月，金氣當令，天地清肅，

燥邪盛行。因肺為“清虛之臟”，故肺陰易傷，用藥當以清涼甘潤，注重育陰，故合入四物湯，以滋生化。全方合于四時陰陽，遵“壯水之主，以制陽光”之訓， 體現(xiàn)了膏方在不同季節(jié)的靈活運用。

5 體會

膏方在慢性病調(diào)理中極具優(yōu)勢，王老基于肺系疾病的特點，主張以肺、脾、腎三臟為中心，從“清肺保肺、健脾益氣、補腎填精”等角度出發(fā)，調(diào)節(jié)患者整體機能。肺脾不足的患者，常用玉屏風散、四君子湯、六君子湯、人參養(yǎng)榮湯、二陳湯等作為基礎(chǔ)方，益氣化痰，健脾補肺；肺腎兩虛者，方選七味都氣丸、知柏地黃丸、黃芪生脈飲等，養(yǎng)陰清肺，補腎納氣，重視陰陽化生。同時王老指出，膏方的使用不必過度拘泥于時令，若處方合理，切中病機，四時可服，但需根據(jù)氣候、環(huán)境靈活選擇方藥，謹記標本兼顧，疏補并重，同時在辨證的基礎(chǔ)上，注重個體差異，做到“三因制宜”。王老通過這些方法，在臨床使用四時膏方治療慢性肺系疾病的過程中取得了良好的療效，傳承與發(fā)揚上述經(jīng)驗，對指導臨床診療、擴展臨床思路具有一定參考價值。

[1]胡冬裴.試論中醫(yī)膏方之源流[J].上海中醫(yī)藥大學學報,2003,17(4):9-10.

[2]侯秋科,謝勝.以“脾胃為基石”四時膏方的運用[J].四川中醫(yī),2014,32(5):40-41.

[3]毛水泉.淺淡膏方“治未病”的臨床體會[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(1):70-71.

[4]劉賢忠,張麗婷,童衛(wèi)泉,等.王會仍辨治肺系疾病經(jīng)驗擷菁[J].江西中醫(yī)藥大學學報,2015,27(3):17-19.

[5]金明蘭.中醫(yī)體質(zhì)辨識在冬令膏方中的應用[J].中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(7):2 206-2 210.

[6]王琦.中醫(yī)體質(zhì)學[M].北京:人民衛(wèi)生出社,2005:2.

[7]郎瑩瑩,黃海茵,楊佩蘭,等.支氣管擴張治療進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(1):100-103.

[8]劉賢忠,張麗婷,童衛(wèi)泉,等.王會仍教授治療支氣管擴張經(jīng)驗擷英[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2015,17(8):95-97.