陳智新，謝程國，鄧業(yè)瀚

(廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 511457)

經(jīng)皮腎鏡碎石手術(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)是目前處理腎臟和輸尿管上段>2.0 cm結石的常用方法[1]，該技術的關鍵在于建立一條安全的皮腎工作通道，撕開鞘是建立皮腎通道的常用器械。一般撕開鞘的外鞘剛好位于筋膜擴張器尖部圓錐后方，擴張通道時外鞘和筋膜擴張器可被同步推入集合系統(tǒng)。但我們使用的COOK撕開鞘外鞘比筋膜擴張器工作長度短5.0 cm，擴張通道時當筋膜擴張器進入集合系統(tǒng)時外鞘仍距目標腎盞5.0 cm，需要再單獨將外鞘前推4.0～5.0 cm才能建立皮腎通道，這樣就增加了通道擴張時的操作難度和風險。為了簡化COOK撕開鞘的操作步驟并提高其安全性，2015年11月至2016年10月我們改良了COOK撕開鞘的握持方法并建立了40條皮腎通道，經(jīng)與此前采用常規(guī)方法建立的35條皮腎通道的臨床比較，效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 67例PCNL患者均常規(guī)行中段尿培養(yǎng)、腎臟CT掃描及靜脈腎盂造影確診。將其分成兩組，常規(guī)組：32例，男18例，女14例；年齡20～69歲，平均(43.5±4.5)歲；其中目標腎盞無積水及輕度積水15個、中重度積水20個。采用常規(guī)方法建立的35條皮腎通道(其中3例患者建立了雙側經(jīng)皮腎通道)。改良組：35例，男21例，女14例；年齡26～77歲，平均(45.5±6.5)歲。其中目標腎盞無積水或輕度積水18個、中重度積水22個。采用改良方法建立的40條皮腎通道(其中5例建立了雙側經(jīng)皮腎通道)。全部通道均由同一位醫(yī)生建立。

1.2 通道擴張方法 常規(guī)組：右手捏住筋膜擴張器尾部、左手固定住撕開鞘前端，擴張時通道的阻力會將外鞘推至筋膜擴張器尾端，此時外鞘距筋膜擴張器尖部5.0 cm(圖1A)，當筋膜擴張器進入目標腎盞后再單獨將外鞘前推4.0～5.0 cm使之進入集合系統(tǒng)建立皮腎通道(圖2A)。

改良組：右手食指和拇指將外鞘末端固定于距離筋膜擴張器尾部3.5 cm處，此時外鞘距筋膜擴張器尖部約1.5 cm(圖1B)，左手同常規(guī)法一樣扶住撕開鞘前端，擴張經(jīng)皮腎通道時同時推進筋膜擴張器和外鞘，并注意兩者末端間距始終控制在3.5 cm，筋膜擴張器進入目標腎盞后，固定住筋膜擴張器再將外鞘稍往前推約1.0 cm使之進入目標腎盞，建立皮腎通道(圖2B)。

圖1 外鞘和筋膜擴張器位置關系示意圖

圖2 常規(guī)握持COOK撕開鞘(A)與改良握持法(B)

1.3 手術方法 常規(guī)組采用全身麻醉20例、局麻12例；改良組全麻25例、局麻10例。患者先取截石位，膀胱鏡下向患側輸尿管內置入F5輸尿管導管，留置尿管。改俯臥位、墊高腎區(qū)，B超掃描腎臟選擇目標腎盞，在B超監(jiān)測下進針，穿刺成功后向目標腎盞內置入0.035英寸斑馬導絲，導絲引導下使用COOK撕開鞘“一步法”擴張通道，擴張成功后留置外鞘。置入Wolf F12腎鏡或Wolf F8/9.8輸尿管短鏡，確認外鞘是否進入目標腎盞并觀察有無對側腎實質損傷。碎石采用氣壓彈道，碎石結束后留置輸尿管支架管和腎造瘺管。通道擴張過程中出現(xiàn)出血，建立通道后置入腎鏡觀察到對側實質損傷出血；記錄通道建立時間(從擴張開始至鏡下確認進入目標腎盞的時間)、通道建立成功率、結石取凈率(按拔輸尿管支架管前腹部平片結果統(tǒng)計)、擴張過深情況、血紅蛋白降低值(按手術結束時血紅蛋白檢查結果與術前值比較)以及是否因腎實質損傷出血而改二期手術。

1.4 統(tǒng)計學處理 比較常規(guī)組和改良組建立皮腎通道的有效性(通道建立時間、建立成功率、結石取凈率)和安全性(擴張過深比率、二期手術比率、血紅蛋白降低值)；樣本均數(shù)采用t檢驗、率的檢驗采用χ2檢驗。當P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般情況比較 兩組患者的年齡、性別、腎積水情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組資料具有可比性。

2.2 兩組患者有效性指標的比較 通道建立時間常規(guī)組為(12.5±5.0)min,改良組(11.5±4.5)min，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；結石取凈率(按拔管前KUB結果統(tǒng)計)常規(guī)組82.9%(29/35),改良組82.5%(33/40),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。血紅蛋白降低值計算方法按手術結束時血紅蛋白檢查結果與術前值比較，常規(guī)組(11.0±3.0)g/L/通道、改良組(10.5±2.0)g/L/通道，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者安全性比較 常規(guī)組通道擴張過深7個(其中輕中度積水6個，重度積水1個)；改良組無通道擴張過深病例，差異有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.01)；常規(guī)組2例患者因對側實質出血影響碎石改二期手術、改良組無改二期手術病例。

3 討 論

筋膜擴張器擴張皮腎通道是經(jīng)皮腎手術的關鍵步驟，“寧淺勿深”[2]是該步驟的安全原則，我們常規(guī)采用B超進行穿刺引導，但B超準確顯示筋膜擴張器進入深度的難度較大，為避免擴張過深，擴張深度采用穿刺針自皮膚表面到針尖的距離[3]，當外鞘達到擴張深度時置入腎鏡觀察、確認進入深淺后再決定是否繼續(xù)擴張。常規(guī)組(共建立皮腎通道35個)中7個通道出現(xiàn)擴張過深(輕中度積水6個；重度積水1個)，擴張過深比例較高的原因主要與單獨前推外鞘時將筋膜擴張器帶入過深有關。其中6個輕中度積水通道由于患者腰背肌肉發(fā)達、在反復前推外鞘時阻力較大，不慎將筋膜擴張器帶入過深損傷對側腎實質；另1例重度積水患者盡管集合系統(tǒng)空間較大，但穿刺方向與目標盞長軸成一定角度，擴張過深時損傷腎盞側壁引起出血[4]。

采用改良方法后，右手食指和拇指將外鞘固定在距離筋膜擴張器末端3.5 cm處(此時筋膜擴張器圓錐部剛好全部外露)，保證外鞘和筋膜擴張器同步推入，筋膜擴張器進入集合系統(tǒng)后，外鞘只需稍往前推約1.0 cm即可進入目標腎盞，避免了反復前推外鞘導致的筋膜擴張器帶入過深問題。改良組40個通道均沒有出現(xiàn)擴張過深，尤其是目標腎盞輕度積水或無積水時，目標盞往往只有不到1.0 cm的空間、采用常規(guī)握持方法擴張時非常容易出現(xiàn)擴張過深，此時采用改良法擴張通道更加安全。

本研究中常規(guī)組7個通道出現(xiàn)了筋膜擴張器帶入過深引起腎實質損傷出血，但兩組患者血紅蛋白降低值比較無差異，考慮同以下因素有關：經(jīng)皮腎手術出血可發(fā)生在通道擴張時腎實質出血，也可以發(fā)生在碎石時腎盂出血或腎鏡擺動引起的盞頸撕裂出血[5]，盡管兩組患者血紅蛋白降低值沒有差異，但常規(guī)組出現(xiàn)腎實質出血時需要術者有豐富的經(jīng)皮腎手術經(jīng)驗才能安全處理，武英杰等[6]認為如果出血通過灌注液沖洗不影響手術視野，可繼續(xù)手術；如果影響視野則將筋膜擴張器放入外鞘填塞10～30 min，取出筋膜擴張器后引流液仍呈鮮紅色則置入剪頭的Foley尿管作為腎造瘺管、氣囊注水3～6 mL稍加牽拉壓迫止血，并結束手術。張雪培等[7]認為一旦PCNL術中發(fā)生出血，應先行止血、視野清楚后才能繼續(xù)碎石，不可一味追求一期結石清除率而增加手術并發(fā)癥。本研究常規(guī)組7例患者出現(xiàn)穿刺盞腎實質損傷出血，我們嘗試將外鞘推至盞頸封閉出血腎盞從而起到壓迫止血，其中5例患者通過該方法成功止血并完成手術，另2例患者則留置剪頭的Foley尿管作為腎造瘺管并改二期手術。因此當發(fā)生擴張過深導致腎實質損傷出血時，首先可通過灌注液沖洗保持視野清晰，如果出血較多視野不清則置入筋膜擴張器壓迫止血、或者將外鞘推至腎盞頸封閉目標盞壓迫止血，若采用上述方法仍不能止血則留置氣囊腎造瘺管改二期手術，切不可一味追求一期手術成功率。

改良法改變了擴張通道時的撕開鞘握持方法，對手術操作存在一定影響，但擴張通道的基本原則(如寧淺勿深、旋轉推入、保持擴張時的角度和力度等)同常規(guī)法仍是一樣的，而且改良法的操作原理也比較簡單，只需將外鞘與筋膜擴張器末端間距保持在3.5 cm即可，在實踐中有時會遇到外鞘從固定手指處往后退的現(xiàn)象(尤其是通道擴張阻力較大時)，這時只需將筋膜擴張器后退少許，并使用直尺測量末端間距將其保持在3.5 cm即可。因此，改良法在通道建立成功率、建立時間以及殘石率等有效性方面同常規(guī)法相比并無統(tǒng)計學差異。為了避免通道擴張過深，也有學者采用X線監(jiān)測筋膜擴張器進入深度，避免推入外鞘時導致的筋膜擴張器帶入過深，但該方法存在放射性損傷。

改良法可保障擴張時嚴格按照“寧淺勿深”的原則進行、簡化了COOK撕開鞘的使用步驟、能有效避免反復前推外鞘導致的筋膜擴張器帶入過深；減少了腎實質出血對下一步的經(jīng)皮腎操作的影響，提高了經(jīng)皮腎一期手術的成功率，因此對于筋膜擴張器和外鞘長度差異過大的撕開鞘(如COOK撕開鞘)，可以采用本研究的改良握持方法，該方法不影響經(jīng)皮腎操作的有效性，但安全性更高、而且不需要接觸X線輻射，值得在臨床推廣應用。

[1] TüRK C，PETLIKK A，SARICA K，et al.EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis[J]. Eur Urol，2016，69(3)：475-482.

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[3] 龍清志，李翔，賀大林,等.經(jīng)皮腎鏡碎石術治療1584例腎和輸尿管結石患者的并發(fā)癥及處理[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2016,21(7):516-519.

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