賀劍茵，方穎，張敏，王培紅，徐曉晰

(上海市第二人民醫(yī)院，上海 200011)

0 引言

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷的改進和發(fā)展，依靠透析技術(shù)來維持生命的終末期腎病患者越來越多，據(jù)統(tǒng)計目前全世界有100多萬人靠透析生存，并且以每年8%速度增長[1]。而透析中低血壓(intradialytic hypotension，IDH)則是尿毒癥患者在透析過程中最為常見的并發(fā)癥之一[2]。有些頑固性低血壓更是導(dǎo)致尿毒癥患者致死的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為26%-40%[3]。患者一旦發(fā)生低血壓將影響血透的順利進行，從而影響患者的透析效果，以及生存質(zhì)量，嚴(yán)重者更迅速危急生命?，F(xiàn)就目前臨床上血透相關(guān)性低血壓的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)及分類

透析中低血壓可有多種多樣的表現(xiàn)。早期可出現(xiàn)打哈欠，腹痛，便意，腰背酸痛。應(yīng)予以重視，及時處理，可以有效防治其進一步發(fā)展。典型病癥有心率加快，血壓明顯下降并伴有惡心，嘔吐?；颊呖芍髟V心悸、頭暈、出冷汗，繼而出現(xiàn)臉色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸困難，嚴(yán)重的可出現(xiàn)意識障礙、暈厥等[4]。按其臨床表現(xiàn)可分為：（1）發(fā)作性低血壓，又稱癥狀性低血壓，指基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈?，在透析過程中收縮壓下降超過基礎(chǔ)血壓的25%，收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0.133KPA)或平均動脈壓下降超過30mmHg，并伴有相應(yīng)的低血壓癥狀。（2）復(fù)發(fā)性低血壓，是指在透析治療過程中至少有50%以上的患者會出現(xiàn)血壓下降，其低血壓癥狀同上。（3）慢性持續(xù)性低血壓，常發(fā)生于透析多年的患者，透析中血壓通常不超過100mmHg[5]。

2 病因及機制

導(dǎo)致IDH的發(fā)生主要和有效循環(huán)血量減少及外周血管阻力降低這兩方面有關(guān)[6]。

2.1 有效血容量減少

超濾率過高過快導(dǎo)致超濾量遠(yuǎn)大于組織液的回流，有效血容量不足而致低血壓。多見于透析間期體重增長過多或透析時間縮短、干體重設(shè)置過低[7]。另外由于尿毒癥毒素清除過快造成血漿晶體滲透壓驟降，導(dǎo)致有效循環(huán)血量明顯下降而發(fā)生低血壓[8]。一方面通過超濾將體液清除，另一方面通過滲透壓差驅(qū)動將體液從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，從而使有效血容量銳減而發(fā)生低血壓。

2.2 外周血管阻力降低

低蛋白血癥、貧血、糖尿病、營養(yǎng)不良等使機體應(yīng)急反應(yīng)差，當(dāng)血容量減少后不能提高外周血管的阻力，而容易導(dǎo)致血壓下降[9]。血透前常規(guī)口服降壓藥物，降低了機體的縮血管反應(yīng)，而導(dǎo)致了透析過程中血壓下降[10]。透析膜是生物相容性差的則會導(dǎo)致非特異性的膜反應(yīng)，過敏性毒性反應(yīng)會因補體被激活而發(fā)生，從而導(dǎo)致低血壓[11]。透析方式不當(dāng)，如高溫低鈉透析使血管擴張，透析途中過多進食使胃腸道血供增加[12]，醋酸鹽透析，因醋酸鹽對末梢血管擴張并可降低周圍血管阻力[13]。另外高齡患者、糖尿病腎病以及長期接受多年血透的患者或多或少伴有心血管并發(fā)癥，他們的體質(zhì)每況愈下，對血管的調(diào)節(jié)及應(yīng)變能力明顯降低，也是復(fù)發(fā)性低血壓的常見原因[14]。

2.3 心血管功能異常

尿毒癥患者常合并有各種器質(zhì)性心臟病，或長期透析并發(fā)的心血管疾病，都會因不能增加機體代謝或代償所需要的心臟輸出量而導(dǎo)致低血壓[15]。常見有心功能不全、心臟瓣膜病、缺血性心肌病、心律紊亂、尿毒癥性心肌病等。

2.4 自主神經(jīng)病變

尿毒癥患者常有自主神經(jīng)功能紊亂,表現(xiàn)為頸動脈和主動脈壓力感受器反射弧存在缺陷。典型表現(xiàn)為血壓不穩(wěn)定，在透析中由于液體排出過多而出現(xiàn)癥狀性低血壓[16]。

3 防治及護理

3.1 心理護理

對患者尤其是新病人以及復(fù)發(fā)性低血壓患者在治療期間的心理動態(tài)要進行及時的了解，做好必要的心理疏導(dǎo)，將出現(xiàn)低血壓時可能伴隨出現(xiàn)的一些癥狀及愈后向患者進行介紹，使患者能夠有充分的心理準(zhǔn)備，以克服低血壓癥狀出現(xiàn)后隨即出現(xiàn)的心理障礙，使患者思想顧慮及恐懼心理徹底消除，研究表明在低血壓癥狀時，對患者進行及時有效的心理護理，可使焦慮不安和恐懼心理得到有效控制，保證患者能夠積極地配合透析治療，保證治療方案的實施[17]。

3.2 健康宣教

用通俗易懂的語言經(jīng)常對患者及家屬開展健康宣教，有條件時做成健康宣教卡片發(fā)放給患者，告知維持性血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生原因和誘發(fā)因素，使其充分了解透析的禁忌，體重和飲食控制的重要，使患者每次透析體重增加量小于干體重的10%，避免迅速和過度超濾，每次超濾量小于4%-5%的體重[18]。正確評估和認(rèn)識干體重，對于經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，叮囑其透析當(dāng)日停服降壓藥，途中避免進食，平時加強營養(yǎng)，多食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，積極糾正貧血。研究發(fā)現(xiàn)通過健康宣教部分患者能夠提高對自身情況的認(rèn)識，依從性明顯提高，依從性高的患者其低血壓的發(fā)生率明顯降低[19]。

3.3 改變透析模式

3.3.1 低溫可調(diào)鈉透析，研究表明

此方法對透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生明顯低于常規(guī)透析[20]。一般指透析溫度控制在34℃-36℃間。其機制是通過增強心肌收縮力來加快釋放體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)，使外周血管阻力增加而減少一氧化氮的合成穩(wěn)定血壓[21]。對于反復(fù)出現(xiàn)或容易發(fā)生透析低血壓的患者可選用此方法，即先行高鈉透析，血鈉濃度149-153mml/L，后逐漸降低至135mml/L，其機制是提高血漿晶體滲透壓，促進細(xì)胞內(nèi)液及組織間隙內(nèi)水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于血容量再充盈[22]。

3.3.2 持續(xù)緩慢低效透析（SLED）

SLED使近年來發(fā)展起來的一種透析模式，是將常規(guī)透析與持續(xù)性血液濾過相集合的治療方法，它不僅可持續(xù)低效清除小分子尿毒物質(zhì)及過多的水分，還可穩(wěn)定血漿滲透壓，延長凈超濾時間，使超濾更接近生理狀態(tài)。研究表明，SLED在清除體內(nèi)尿毒物質(zhì)及過多水分時，有利于維持有效循環(huán)血量，改善心肺循環(huán)儲備功能、增加患者對透析超濾脫水的耐受性和透析的充分性，從而發(fā)揮防止透析頑固性低血壓的作用[23-24]。

3.3.3 序貫透析

將血液透析和單純超濾交替進行，這樣可使血液濃縮，血漿滲透壓上升，血容量充足，而防止發(fā)生低血壓。研究表明，應(yīng)用序貫透析可明顯預(yù)防低血壓的發(fā)生，其導(dǎo)致的低血壓的發(fā)生率僅有3.05%，明顯低于普通透析的8.81%[25]。

3.3.4 超濾曲線透析

就是在透析起始階段采取高超濾率，以后逐漸降低。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，用逐漸遞減的超濾曲線比其他超濾模式能更好的預(yù)防透析低血壓[26]。

3.3.5 透析模式的聯(lián)合應(yīng)用

（1）線性鈉和線性超濾模式聯(lián)合，研究表明此聯(lián)合方式能減少透析中低血壓的發(fā)生，而且血容量、血壓和心功能狀況都更加穩(wěn)定[27]。

（2）左卡尼丁聯(lián)合可調(diào)鈉低溫透析，左卡尼丁是體內(nèi)發(fā)布廣泛的多種輔酶的輔因子，又稱左旋肉堿。其主要功能是加速脂類代謝，幫助脂酰-CoA進入三羧酸循環(huán)[28]。血液透析患者由于飲食中吸收少、透析中又有部分丟失，而使心臟功能下降間接導(dǎo)致血壓下降。熊培佳[29]研究結(jié)論示：左卡尼丁聯(lián)合可調(diào)鈉低溫透析可顯著降低透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率，提高透析充分性，從而改善患者的生存質(zhì)量。

3.4對醋酸鹽不能耐受的患者改用碳酸氫鹽透析 對易過敏患者選用生物相容性好的透析器，并在透析前用生理鹽水2000-2500mL充分預(yù)充[30]。

3.5 有待進一步研究的藥物應(yīng)用和方法

（1）生脈注射液有緩解心臟肥大，防止心肌負(fù)荷過重,增強心肌收縮力的功能[31]。有研究表明，在透析開始時即靜脈滴注50mL生脈注射液可以降低低血壓的發(fā)生率[32]。（2）高濃度甘露醇，有研究表明，在HD過程中它可以提高血流動力學(xué)的穩(wěn)定性[33]。（3）強制性運動療法，即通過醫(yī)護人員的培訓(xùn)，在透中，透后做一些體位適應(yīng)訓(xùn)練，定時翻身訓(xùn)練，床上坐起訓(xùn)練等，王妍等通過研究得出結(jié)論，采取該方法可有效降低IDH的發(fā)生率[34]。

5 小結(jié)

腎功能不全患者發(fā)生透析性低血壓的原因很多，不是患者自身因素就是治療相關(guān)性因素。對于透析過程中容易發(fā)生低血壓的患者，醫(yī)護人員應(yīng)積極查找病因，采取不同的透析治療方案，精確每次透析的超濾量，及早發(fā)現(xiàn)低血壓先兆，采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施?？傊?，合理有效的醫(yī)療護理措施可以較好地降低維持性血液透析患者透析過程中的低血壓發(fā)生率，對于緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量有著十分重要的意義。

[1] 李猛.血液透析中頻發(fā)低血壓現(xiàn)象分析[J].原學(xué)信息,2012,25(3):423-424.

[2] 余金波,劉中華,沈波,等.透析中低血壓對血液透析患者長期預(yù)后的影響[J].中華腎臟病雜志,2016,09(32):665-672.

[3] 李洪,曾麗花,盧飛杏,等.SLED與CVVH血液動力學(xué)比較[J].中國熱醫(yī)學(xué),2007,7(7):1095-1097.

[4] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005:52-53.

[5] 蔣志玲.維持性血液透析低血壓危險因素分析[J].醫(yī)學(xué)薈萃,2017,1(25):176-177.

[6] 陳丁,孫巖,孫波,等.血液透析低血壓發(fā)生的易感因素及防治措施[J].中國血液凈化,2012,11(6):336-339.

[7] 張蓮.血液透析中癥狀性低血壓原因分析及預(yù)見性護理[J].護理實踐與研究,2013,10(19):41-43.

[8] Palmer BF,Henrich WL.Recent advances in the prevention and management of intradialytichypotension[J].JAmSoc Nephrol,2008,19(1):8-11.DOI:10.1681/ASN.2007091006.

[9] 余金波,鄒建洲,劉中華,等.維持性血液透析患者低血壓危險因素研究[J].中國血液凈化,2012,11(14):189-193.

[10] 羅清平,楊慶新.血液透析中患者血壓異常分析及處理[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(3):1387-1388.

[11] 李倩.維持性血液透析低血壓的危險因素分析[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(23):151-152.

[12] 江春紅.血液透析中低血壓原因分析及防治護理[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(8):5127-5128.

[13] 宋瑩,劉梅.三種不同透析模式在血液透析高危患者中對血壓的影響及比較[J].中國血液凈化雜志,2008,1(1):27.

[14] 高麗華,譚娟,朱艷麗,等.老年患者透析中低血壓的影響因素與護理對策[J].實用醫(yī)技雜志,2016,4:4391-4393.

[15] Henrich WL.intradialytic hypotension：a new insight to an old problem[J].Am J Kidney Dis,2008,52(2):209-210.DOI：10.1053/j.ajkd.2008.06.003.

[16] 陳文英.淺議血液透析中低血壓的原因分析及護理處理[J].臨床護理,2012,4(214):238-239.

[17] 張明芳,吳玉梅,周清華.心理行為干預(yù)對維持性血液透析病人生活質(zhì)量的影響[J].護理研究,2008,22(10B):2658-2659.

[18] 馬麗波.預(yù)防性護理干預(yù)對維持性血液透析患者低血壓的影響效果[J].中國醫(yī)藥指南,2016,2(6):284-285.

[19] 劉學(xué)平.預(yù)防血液透析相關(guān)性低血壓護理干預(yù)的效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(31):355-356.

[20] 龔俞函.低溫可調(diào)鈉血液透析法預(yù)防透析低血壓效果探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2016,1(3)：110-112.

[21] 王地梅,張開敏.低溫加可調(diào)鈉透析在高?；颊哐和肝鲋袑ρ獕旱挠绊慬J].中國醫(yī)藥指南2008,6(12):77-80.

[22] 候遠(yuǎn)麗.低溫可調(diào)鈉血液透析法預(yù)防透析低血壓效果觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,3(30):30-31.

[23] 孟建中,劉文淵,王素霞,等.持續(xù)緩慢低效血液透析對透析中頑固性低血壓患者血液動力學(xué)的影響[J].實用醫(yī)藥雜志,2011,6,28(06):481-484.

[24] 高飛,孟建中,宋平,等.持續(xù)緩慢低效血液透析對老年維持性血液透析患者血液動力學(xué)的影響[J].生物醫(yī)學(xué)工程研究,2009,28(1):63-66.

[25] 姚紅.兩種血液透析法預(yù)防透析低血壓效果觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2014,4(30):480-481.

[26] 何宏圖.調(diào)鈉血液透析配合超濾曲線在血液透析治療中對低血壓的預(yù)防護理觀察[J]. 中外健康文摘,2010,7(18):281-282.

[27] 陳學(xué)紅.血液透析患者透析中低血壓的原因分析及護理對策[J].世界臨床醫(yī)學(xué),2016,9(18):179.

[28] 陳玉錦,陳西北.左卡尼丁用于尿毒癥血液透析治療的作用觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2009,16(12);106-107.

[29] 熊培佳.左卡尼丁聯(lián)合可調(diào)鈉低溫方法對透析相關(guān)性低血壓的臨床療效觀察[J].護理研究,2011,10:1-3.

[30] 劉莉,刁永書,陳林.522例次血液透析患者相關(guān)性低血壓原因與護理對策[J].西部醫(yī)學(xué),2011(11):2255-2256.

[31] 徐淑華,劉生友.生脈注射液的藥理作用研究進展[J].中國藥事,2010,24(4):405-407.

[32] 楊云芳,宋愛萍,武曉榮,等.生脈注射液治療血液透析中低血壓臨床觀察[J].中國醫(yī)藥,2011,6(13):17-18.

[33] HOTHI D KHARVEY E,GOIA C M,et al.The value of sequential dialysis ,mannitol and midodrine in managing children prone to dialysis failure[J].Pediatr Nephrol,2010,17(5):455-459.

[34] 王妍,孫雪,裴淑橋.強制性運動療法預(yù)防血液透析患者相關(guān)性低血壓的效果觀察[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志,2017,1(2):220-223.