陳旻潔，孫亮，孫曉凡*

（1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127；2. 山東大學(xué)第二醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250033）

0 引言

《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》(2015-2020年)中對(duì)大型綜合性公立醫(yī)院的定位是充分發(fā)揮其在急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用[1]。三級(jí)綜合性醫(yī)院作為分級(jí)診療金字塔的塔尖，應(yīng)將有限的醫(yī)療資源用于收治疑難危重病例，體現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療中心的作用，帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療水平整體發(fā)展和提升。疑難危重患者的診療包括門(mén)診、住院及出院隨訪的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程，相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也需貫穿于患者診療的全過(guò)程。管理大師彼得·F·德魯克曾說(shuō)過(guò)：如果你不能評(píng)價(jià)，你就無(wú)法管理[2]。目前我國(guó)對(duì)門(mén)診病例病情輕重程度的判斷沒(méi)有規(guī)范和明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于醫(yī)生的門(mén)急診工作評(píng)價(jià)，使用單純的工作量指標(biāo)，這種評(píng)價(jià)方法將普通病例與疑難復(fù)雜病例混在一起，往往難以客觀反映醫(yī)療實(shí)際情況。他山之石，可以攻玉。作為病例組合(Case-Mix)的一種，疾病診斷相關(guān)分組DRGs (Diagnosis Related Groups)適用于住院病例，近年來(lái)在我國(guó)發(fā)展和推廣應(yīng)用的步伐迅速，應(yīng)用于付費(fèi)和績(jī)效評(píng)價(jià)等領(lǐng)域。本文試圖對(duì)Case-Mix、DRGs相關(guān)理念和實(shí)踐問(wèn)題進(jìn)行探討，結(jié)合新時(shí)期三級(jí)綜合性醫(yī)院門(mén)急診的轉(zhuǎn)型發(fā)展提出了思考和建議。

1 病例組合(Case-Mix)的簡(jiǎn)介

病例組合(Case mix)是一種病人分類(lèi)系統(tǒng)(Patient Classification System，PCS)，是根據(jù)診斷、病情嚴(yán)重程度和治療操作等核心要素，以臨床相似性、資源消耗相似性等特征將相近的病例進(jìn)行分組，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)管理的一種工具。它是指將不同類(lèi)型病人，采用科學(xué)的方法進(jìn)行分類(lèi)，病人可以是急性住院病人、門(mén)診病人等[3,4]。

2 門(mén)診病例組合的研究與發(fā)展

2.1 國(guó)外

上個(gè)世紀(jì)90年代開(kāi)始有門(mén)診病例組合相關(guān)的研究，如美國(guó)的APGs，APGs是基于一次就診基礎(chǔ)上的，用來(lái)解釋一次就診過(guò)程中資源消耗的總量和類(lèi)型[5,6]。英國(guó)的門(mén)診衛(wèi)生資源分類(lèi)oHRGs，oHRGs分配是基于就診時(shí)行為以及和行為有關(guān)的處方的基礎(chǔ)之上[7]。澳大利亞增補(bǔ)的非住院病人分類(lèi)系統(tǒng)DACS，DACS是建立在病人基礎(chǔ)上的，結(jié)構(gòu)圍繞主要診斷類(lèi)別，最主要的分類(lèi)變量是初診與否、有無(wú)操作[8]。2007年泰國(guó)開(kāi)始了門(mén)診病例組合分組的實(shí)踐工作[9]。

2.2 國(guó)內(nèi)

我國(guó)最初在對(duì)門(mén)診病例組合的研究見(jiàn)于2001年，將常規(guī)的、費(fèi)用不昂貴的處置或檢查項(xiàng)目直接包含在病例組合中，而將那些不常做的、較昂貴的處置或檢查項(xiàng)目作為單獨(dú)的病例組合額外付費(fèi)。研究采用某19605例門(mén)急診病人作為研究對(duì)象，結(jié)果認(rèn)為在我國(guó)開(kāi)展門(mén)診病人病例組合的研究是可行的[10]。之后迄今未見(jiàn)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，可能是由于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)注點(diǎn)偏重于住院病人以及門(mén)診信息系統(tǒng)發(fā)展的局限等原因，還未具備開(kāi)展大規(guī)模的門(mén)診病人病例組合研究的條件。

3 診斷相關(guān)分組DRGs的研究與發(fā)展

3.1 國(guó)外

量指標(biāo)、效率指標(biāo)、成本控制指標(biāo)、藥品控制指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)[17]。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心探索開(kāi)展了上海38家三級(jí)醫(yī)院病種難度分析、手術(shù)難度分析，以及代表性病種的院際績(jī)效分析，引導(dǎo)大醫(yī)院更加注重解決疑難危重癥，從外延擴(kuò)張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設(shè)，促使醫(yī)院加強(qiáng)管理，合理控費(fèi)，規(guī)范流程，提高質(zhì)量[18,19]。利用DRGs還能對(duì)同級(jí)別醫(yī)師之間不同質(zhì)病例服務(wù)績(jī)效的比較，不但解決了不同學(xué)科之間的可比性問(wèn)題，還能鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)師專(zhuān)注臨床工作，努力提高專(zhuān)業(yè)技能，擴(kuò)大臨床業(yè)務(wù)的廣度和深度。

疾病診斷相關(guān)分組DRGs (Diagnosis Related Groups)，是上世紀(jì)70年代美國(guó)學(xué)者研發(fā)的一種科學(xué)的病例組合工具。由于DRGs的分類(lèi)基礎(chǔ)是診斷和操作，只有那些診斷和治療方式對(duì)病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例才適用。一般適用于急性住院病例，而門(mén)診病例、康復(fù)病例、需要長(zhǎng)期住院的病例往往不適用[11]。目前DRGs在美、澳、德、法等30多個(gè)國(guó)家被廣泛應(yīng)用，應(yīng)用于醫(yī)療費(fèi)用管理和醫(yī)療績(jī)效管理兩大領(lǐng)域[12,13]。

3.2 國(guó)內(nèi)

3.2.1 基于國(guó)際成熟經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建本土化疾病診斷分組系統(tǒng)

我國(guó)在20世紀(jì)80年代末就開(kāi)始了對(duì)DRGs的研究和探索[14]。北京市以美國(guó)及澳大利亞DRGs為基礎(chǔ)，利用北京市出院病案首頁(yè)信息，先后研究開(kāi)發(fā)出BJ—DRGs(2008版)和基于分組軟件的住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效平臺(tái)(2014版)，并開(kāi)始陸續(xù)應(yīng)用于北京市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)保及新農(nóng)合付費(fèi)方式改革試點(diǎn)等工作[15]；上海市選用澳大利亞DRGs，以上海市級(jí)醫(yī)院臨床信息交換平臺(tái)(醫(yī)聯(lián)平臺(tái))為依托，從醫(yī)聯(lián)病案數(shù)據(jù)中心對(duì)病案首頁(yè)的疾病診斷分類(lèi)信息實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集和分析，建立上海市級(jí)醫(yī)院基于危重度的病種分組器[16]。

3.2.2 病歷首頁(yè)是DRGs工作賴以開(kāi)展的基礎(chǔ)

DRGs充分考慮了疾病的嚴(yán)重程度及復(fù)雜性、醫(yī)療需要及醫(yī)療資源使用的強(qiáng)度以及個(gè)體差異的因素對(duì)疾病的影響。疾病的嚴(yán)重及復(fù)雜性一般通過(guò)診斷信息體現(xiàn)，操作、手術(shù)等信息來(lái)體現(xiàn)，個(gè)體性差異考慮了患者的年齡、體重、轉(zhuǎn)歸等。上述的數(shù)據(jù)在應(yīng)用中均須從患者的病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)中提取出來(lái)。因此，住院病歷首頁(yè)是 DRGs提取信息的基礎(chǔ)。

3.2.3 DRGs對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展起到了正確的導(dǎo)向作用

DRGs通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效從能力（CMI值）、效率（費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)）、安全（低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率）三個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，可以有效體現(xiàn)疾病診治的難易度，客觀反映醫(yī)院運(yùn)行和管理的實(shí)質(zhì)結(jié)果。北京應(yīng)用DRGs分組數(shù)據(jù)分析醫(yī)療業(yè)務(wù)

4 對(duì)三級(jí)綜合性醫(yī)院門(mén)診的啟示

4.1 建設(shè)本土化的門(mén)診病例組分組器

參考DRGs在我國(guó)的發(fā)展歷程。我國(guó)可以借鑒國(guó)外發(fā)展比較成熟的門(mén)診病例組合工具如APGs，利用海量門(mén)診病歷首頁(yè)以及門(mén)診結(jié)構(gòu)化電子病歷，構(gòu)建本土化的門(mén)診病例分組器。對(duì)于實(shí)施這項(xiàng)工程的地區(qū)而言，三級(jí)醫(yī)院加快建設(shè)結(jié)構(gòu)化門(mén)診電子病歷和患者EMPI主索引系統(tǒng)是基礎(chǔ)。我國(guó)目前大部分醫(yī)院的病歷書(shū)寫(xiě)大多采用手寫(xiě)病歷或者是自由文本電子病歷。結(jié)構(gòu)化的門(mén)診電子化病歷應(yīng)包括患者基本信息首頁(yè)和門(mén)診各專(zhuān)科病歷。上傳門(mén)診病例分組器的患者基本信息首頁(yè)可自動(dòng)從HIS中提取患者基本屬性信息，包含病例基礎(chǔ)信息（姓名、年齡、性別）、既往史（過(guò)敏史、婚育史、家族史、月經(jīng)史）等。門(mén)診專(zhuān)科病歷主要包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、醫(yī)囑處方等模塊。在門(mén)診電子病歷系統(tǒng)中嵌入數(shù)據(jù)接口，將數(shù)據(jù)以最小顆粒度結(jié)構(gòu)化地存儲(chǔ)于數(shù)據(jù)庫(kù)之中。醫(yī)院通過(guò)EMPI患者主索引系統(tǒng)把實(shí)名制患者分布在各醫(yī)技系統(tǒng)的歷次信息，準(zhǔn)確、完整的歸并到門(mén)診病歷系統(tǒng)中。

4.2 開(kāi)發(fā)適用于門(mén)診醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的衡量工具

隨著醫(yī)改政策的推進(jìn)，門(mén)診藥品實(shí)現(xiàn)零加成，對(duì)醫(yī)院門(mén)診服務(wù)績(jī)效的衡量顯得日益重要。參考DRGs對(duì)住院部的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效指標(biāo)，門(mén)診病例組合開(kāi)發(fā)適用于門(mén)診醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的衡量工具尤為迫切。可采用如技術(shù)難度門(mén)診病例組合指數(shù)值、門(mén)診費(fèi)用消耗指數(shù)、門(mén)診時(shí)間消耗指數(shù)、門(mén)診安全度指數(shù)，從而有效體現(xiàn)門(mén)診疾病診治的難易度。運(yùn)用上述評(píng)估指標(biāo)，可以更科學(xué)地衡量醫(yī)院門(mén)診的疾病復(fù)雜、危重程度。醫(yī)院管理層依據(jù)門(mén)診病例組合建立相應(yīng)的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)臨床科室主動(dòng)轉(zhuǎn)型，開(kāi)設(shè)符合國(guó)家重點(diǎn)病種建設(shè)的專(zhuān)病門(mén)診和MDT門(mén)診，完善就醫(yī)流程，設(shè)置危重病人檢查及入院的綠色通道，使三級(jí)醫(yī)院救治更多疑難疾病，更好地實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。而上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)或者第三方機(jī)構(gòu)在三級(jí)醫(yī)院門(mén)診病例組合工具推廣應(yīng)用后，配合DRGs可以全過(guò)程衡量醫(yī)院從門(mén)診到住院的技術(shù)難度、效率、安全指標(biāo)并可運(yùn)用于分級(jí)診療政策的衛(wèi)生循證決策。

[1] 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）的通知.國(guó)辦發(fā)〔2015〕14號(hào).[EB/OL].(2015-3-30)[2017-04-20]http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm.

[2] 陳威震.我國(guó)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制的構(gòu)建與實(shí)施[D].首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué), 2008.

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