楊新國(guó)，姜海，孫罡

（湖北省谷城縣中醫(yī)院，湖北 襄陽 441700）

0 引言

髖關(guān)節(jié)（Hip Joint），屬于杵臼關(guān)節(jié)，由三分之二的股骨頭與髖臼相對(duì)構(gòu)成，呈現(xiàn)臼深特點(diǎn)，關(guān)節(jié)囊非常厚實(shí)、堅(jiān)韌，周圍覆蓋著肌肉，髖臼內(nèi)僅月狀面被覆關(guān)節(jié)軟骨，髖臼窩內(nèi)充滿脂肪，又稱為Haversian腺，可隨關(guān)節(jié)內(nèi)壓的增減而被擠出或吸入，以維持關(guān)節(jié)內(nèi)壓的平衡[1]。髖關(guān)節(jié)是一個(gè)較為穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，當(dāng)其受到強(qiáng)大的外力沖擊時(shí)才會(huì)造成股骨頭脫位且合并髖臼或股骨頭骨折，如果不能及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧粌H會(huì)影響患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而且有可能發(fā)生股骨頭缺血壞死等情況，嚴(yán)重者甚至?xí)斐苫颊呓K身殘疾，從而給患者的生活、學(xué)習(xí)及心理造成不良影響[2]。為探討創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床治療方法及效果，現(xiàn)將我院收治的150例創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位患者的臨床資料報(bào)告如下。

1 一般資料

抽取的150例來我院骨科診治的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位患者均經(jīng)骨盆前后位X線平片及CT掃描明確診斷，且排除患有嚴(yán)重心肝腎肺等功能障礙者及患有凝血功能障礙者，其中男性88例，女性62例；年齡16～73歲，平均46歲；致傷原因有車禍傷76例，高處墜落傷46例，砸壓傷22例，機(jī)器傷6例；合并有其他部位骨折23例，肝脾破裂4例，血?dú)庑?例，顱腦損傷2例；根據(jù)Stward分型：I型27例，Ⅱ型34例，Ⅲ型69例，Ⅳ型16例，Ⅴ型4例（臨床中根據(jù)患者的傷勢(shì)情況及改良Stward的分類和StwardⅡ型分型標(biāo)準(zhǔn)將髖關(guān)節(jié)骨折脫位分為五個(gè)類型：Ⅰ型-患者不僅有股骨頭脫位，且髖臼內(nèi)有小游離骨折片；Ⅱ型-患者不僅有股骨頭脫位，且髖臼內(nèi)有大塊的游離碎骨折塊；Ⅲ型-患者不僅有股骨頭脫位，且髖臼呈粉碎性骨折；Ⅳ型-患者不僅有股骨頭脫位，且股骨頭存在骨折；Ⅴ型-患者不僅有股骨頭脫位，且存在髖臼及股骨頭的骨折）；受傷至就診時(shí)間：0.5h至2.5d。

2 治療方法

（1）Ⅰ型、Ⅱ型61例患者采取了手法復(fù)位治療，所有患者腰麻后，將屈髖屈膝作為順股軸線牽引，待患者的髖關(guān)節(jié)復(fù)位成功后再進(jìn)行骨牽引或皮牽引4～6周；（2）Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型89例患者采取了手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，全麻后，將手術(shù)入路選擇在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，首先清除較小的、不影響骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定的碎骨塊，解除血管及神經(jīng)壓迫，減少損傷，然后采用松質(zhì)骨和髕骨復(fù)位鉗對(duì)脫位髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。對(duì)于復(fù)位困難者，在骨折緣部位進(jìn)行鉆孔，應(yīng)用拉力螺釘固定髖臼骨折處，最大程度地恢復(fù)髖臼的解剖結(jié)構(gòu)，讓髖關(guān)節(jié)面復(fù)位，術(shù)后牽引6～8周；（3）功能鍛煉：復(fù)位后囑患者在牽引作用下，在床上進(jìn)行抬臂、抬臀、股四頭肌收縮鍛煉；在術(shù)后第4周開始活動(dòng)關(guān)節(jié)鍛煉，并逐漸增大活動(dòng)范圍和活動(dòng)量；在術(shù)后8～12周，進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

3 結(jié)果

105例患者的骨折愈合時(shí)間為60～72d；隨訪1年，根據(jù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治療恢復(fù)效果為：優(yōu)秀85例、良好59例、可4例、差2例，優(yōu)良率為96%。發(fā)生19例創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎癥、3例股骨頭缺血性壞死、3例坐骨神經(jīng)損傷。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀-患者自覺患肢無疼痛感，步態(tài)穩(wěn)定，經(jīng)骨盆X線平片或CT檢查顯示骨折愈合好，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙無狹窄、關(guān)節(jié)面無硬化等改變，患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于正常的75%；良好-患者自覺有輕微疼痛感，步態(tài)尚穩(wěn)定，經(jīng)骨盆X線平片或CT檢查顯示骨折愈合良好，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄、關(guān)節(jié)面有輕度硬化改變，患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于正常的50%；可-患者經(jīng)常會(huì)感到患肢疼痛，有輕度跛行，經(jīng)骨盆X線平片或CT檢查顯示骨折愈合可，患側(cè)關(guān)節(jié)面硬化、間隙狹窄，有骨贅形成，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小于正常的50%；差-患者自覺疼痛感較嚴(yán)重，明顯跛行，經(jīng)骨盆X線平片或CT檢查顯示骨折愈合差，患側(cè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形，呈關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面硬化等骨關(guān)節(jié)炎改變，或者股骨頭脫位、股骨頭缺血壞死。優(yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%[3]。

4 討論

髖關(guān)節(jié)骨折脫位是指股骨頭后脫位合并髖臼和（或）股骨頭骨折[4]，屬于復(fù)合傷的一種，多是由打擊傷以及交通事故傷造成[5]。常會(huì)伴有其他部位的骨折（特別是膝關(guān)節(jié)撕裂和髕骨骨折）及（或）其他臟器的損傷，還常會(huì)伴有閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、圓韌帶、血管及關(guān)節(jié)囊的損傷，因而往往致使多數(shù)患者在入院時(shí)處于極度疼痛或昏迷狀態(tài)而不能配合醫(yī)生的問診。如果不能對(duì)其髖關(guān)節(jié)部位進(jìn)行細(xì)致地檢查，很有可能會(huì)發(fā)生漏診而延誤治療，從而影響治療效果[6]。臨床中用于診斷創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位的主要手段是骨盆X線平片和CT檢查。骨盆X線平片作為診斷髖關(guān)節(jié)骨折脫位的首選檢查方法，具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、無需特殊準(zhǔn)備等優(yōu)勢(shì)，但其檢查時(shí)易受多種因素的影響，且X線成像屬于宏觀整體成像，影像存在重疊現(xiàn)象，故診斷準(zhǔn)確性存在一定誤差，且不易觀察骨折部位的細(xì)微改變。近年來，CT尤其是多層螺旋CT技術(shù)不斷發(fā)展，其臨床應(yīng)用日益廣泛，不僅可以明確骨折及脫位的診斷，還能夠明確其程度、類型、周圍有無游離碎骨快、周圍血管神經(jīng)等情況[7]，利用其強(qiáng)大的后處理功能，不僅能夠明確骨折數(shù)目、部位、程度，還能夠直觀立體地顯示出骨折端的旋轉(zhuǎn)情況、股骨頭的脫位程度、方向、骨折線的數(shù)目以及方向等，臨床中將以CT檢查提供的股骨頭與相關(guān)結(jié)構(gòu)位置關(guān)系的信息對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折脫位進(jìn)行分型，為臨床制定治療方案及評(píng)估預(yù)后提供有利的依據(jù)[8]。

經(jīng)臨床研究顯示，早期明確創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位的診斷并及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委煟軌蝻@著降低股骨頭缺血壞死和后期髖關(guān)節(jié)退行性變的發(fā)生率，因此，髖關(guān)節(jié)能否正確復(fù)位具有重要的臨床意義[9]。以往臨床中側(cè)重于非手術(shù)治療，即手法復(fù)位，有關(guān)臨床資料統(tǒng)計(jì)顯示，對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型患者，手法復(fù)位治療能夠取得較好的治療效果；但是對(duì)于Ⅲ型、Ⅳ、Ⅴ型患者，手法復(fù)位治療效果明顯欠佳，且創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高[10]。因此，根據(jù)患者創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位情況，首先進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆中?，然后再采取適當(dāng)方法給予正確治療，能夠有效提高治療效果。經(jīng)有關(guān)臨床資料統(tǒng)計(jì)顯示，根據(jù)骨折分型給予手法復(fù)位或是切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患者，不僅骨折愈合時(shí)間明顯短于不分型而全部手法復(fù)位治療者，而且其治療總有效率及治療滿意度也明顯優(yōu)于不分型而全部采取手法復(fù)位治療者[11]。

經(jīng)臨床研究顯示，對(duì)于骨折移位超過3mm，且關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在游離碎骨塊及出現(xiàn)股骨頭脫位或半脫位，經(jīng)CT掃描顯示髖關(guān)節(jié)后壁骨折超過40%的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位患者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。對(duì)于可疑存在坐骨神經(jīng)受壓迫和（或）坐骨神經(jīng)發(fā)生斷裂的患者，即便是不存在以上手術(shù)指征，也必須積極探查坐骨神經(jīng)，且盡早進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，同時(shí)采取神經(jīng)松懈措施，才能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能及坐骨神經(jīng)功能的恢復(fù)。手術(shù)切開時(shí)，首先要明確股骨頭脫位有無對(duì)下肢內(nèi)旋神經(jīng)造成壓迫，如有壓迫則必須及時(shí)采取減壓措施；其次應(yīng)明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無異物，如有異物則必須給予清除處理，才能有效地維持頭臼關(guān)系，復(fù)位后必須檢查臀部有無血腫，如果有血腫則一定要采取清除處理措施，以最大程度避免血腫導(dǎo)致粘連而加重神經(jīng)的繼發(fā)損傷[12]。術(shù)后，必須采取有效的骨牽引措施，才能更好地加速關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，減輕股骨頭壓力，促進(jìn)局部血運(yùn)的改善，降低股骨頭

缺血壞死的發(fā)生率[13]。

無論采取手法復(fù)位還是手術(shù)切開復(fù)位，術(shù)后早期功能鍛煉均有助于提高治療效果。經(jīng)臨床研究顯示，骨折復(fù)位后，患者在牽引狀態(tài)下即可在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)、抬臂、抬臀運(yùn)動(dòng)，不僅能夠防止肌肉萎縮，還能夠促進(jìn)血液循環(huán)，有利于骨折的愈合；在治療后的第四周，患者即可進(jìn)行相關(guān)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，并可隨著時(shí)間的增長(zhǎng)適當(dāng)?shù)丶哟箨P(guān)節(jié)及骨折部位的運(yùn)動(dòng)量及幅度，從而有效地預(yù)防因長(zhǎng)期臥床造成的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)僵硬等癥狀的發(fā)生；在治療后的第8～12周，患者可逐漸去掉拐杖，試探性地做些負(fù)重鍛煉，不僅能夠促進(jìn)骨折的愈合，而且能夠有效地防止股骨頭缺血壞死的發(fā)生。

綜上所述，根據(jù)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位患者的具體情況，及時(shí)采取適當(dāng)復(fù)位方法給予正確治療，并在早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，能夠顯著提高患者的治療效果。

[1] 朱瑞清.創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床治療方法及療效觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志,2017,4(13):2467-2468.

[2] 陳展鵬,白波,陳明.髖關(guān)節(jié)骨折脫位并坐骨神經(jīng)損傷患者的手術(shù)治療研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,18(8):1254-1255.

[3] 謝寶強(qiáng),張應(yīng)鵬,顏五星,等.創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位臨床治療分析[J].中外醫(yī)療,2011,30(25):6-8.

[4] 張國(guó)祥.創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位38例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,14(2):143-144.

[5] 李貴星.探討髓臼骨折、髓關(guān)節(jié)脫位合并坐骨神經(jīng)損傷的臨床特點(diǎn)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(1):47-48.

[6] 鄭濤.創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位臨床療效分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(1):68-69.

[7] 洪東哲.創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位臨床分析[J].醫(yī)藥與保健,2014,22(11):13.

[8] 唐俊,蔣右升,馮錫光.分型治療在創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2016,11(3):123-124.

[9] Fliri L, Sermon A, Whnert D, et al. Limited V-shaped cement augmentation of the proximal femur to prevent secondary hip fractures [J]. J Biomater Appl, 2013, 28(1):136-143.

[10] Putman K, Munin M, Hsieh CH, et al. Poster 115:Analysis of Rehabilitation Activities Within Skilled Nursing and Inpatient Rehabilitation Facilities Following Hip Replacement for Acute Hip Fracture [J]. Am J Phys Med Rehabil, 2010, 89(7):530-540.

[11] 李省偉,伍書民.淺析創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床治療[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(27):111-112.

[12] 郭建興.分型治療創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位對(duì)骨折愈合時(shí)間及治療滿意度的影響探討[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2017,24(11):1723-1724.

[13] 周敏.髖關(guān)節(jié)骨折脫位合并坐骨神經(jīng)損傷的手術(shù)方案及療效[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(9):40-41.

[14] Anpalahan M, Morrison SG, Gibson SJ. Hip fracture risk factors and the discriminability of hip fracture risk vary by age:acasecontrol study [J]. Geriatr Gerontol Int, 2014,14(2):413-419.

[15] 鄧志龍,張曉星,王令,等.30例髖關(guān)節(jié)骨折脫位合并坐骨神經(jīng)損傷的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(3):246-247.