侯 蕾，崔寶奎，趙尹霄，郭粉妮，樊 萍

剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口撕裂并不少見(jiàn)，急診剖宮產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、困難剖宮產(chǎn)或者手術(shù)技能欠熟練都有可能造成這種并發(fā)癥的發(fā)生。剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口撕裂是剖宮產(chǎn)時(shí)出血的主要原因之一，嚴(yán)重的撕裂會(huì)導(dǎo)致大出血、切口愈合不良，甚至損傷膀胱、輸尿管等周圍臟器，是剖宮產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)防得當(dāng)會(huì)減少切口撕裂的發(fā)生，處理及時(shí)能挽救產(chǎn)婦生命、減少晚期出血等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

1剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口撕裂的原因

1.1子宮切口原因 子宮切口撕裂多發(fā)生于子宮下段橫切口，因切口位置過(guò)高、過(guò)低，切口過(guò)小或者切口弧度不夠。

1.2手術(shù)時(shí)手法不當(dāng) 手術(shù)時(shí)手法不夠熟練，暴力娩出胎頭，引起切口撕裂，向兩側(cè)可延伸至闊韌帶，向下可撕裂宮頸、陰道穹窿或者陰道上1/3，累積宮旁、宮頸旁甚至陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。

1.3產(chǎn)程處理不當(dāng) 產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)導(dǎo)致局部受壓，組織水腫變脆，彈性減低，容易導(dǎo)致撕裂。

1.4麻醉效果差 麻醉效果差，腹直肌緊張，子宮平滑肌不松弛，限制切口伸展，強(qiáng)行娩出胎兒，造成切口撕裂。

2剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口撕裂的預(yù)防

2.1子宮切口位置選擇 子宮下段橫切口位置選擇應(yīng)根據(jù)胎兒大小、胎方位、先露高低、宮口開(kāi)大情況、子宮下段形成情況綜合判斷。剖宮產(chǎn)中胎兒娩出所需子宮切口的長(zhǎng)度大于胎頭娩出時(shí)頭部周徑和術(shù)者手指周徑之和，枕前位以枕下前囟徑平均9.5cm娩出，而枕后位以枕額徑平均11.3cm娩出，胎先露過(guò)低時(shí)，胎兒深入骨盆，術(shù)中將整個(gè)手掌進(jìn)入骨盆娩出胎兒，會(huì)增大娩出徑線，另外撬取胎頭時(shí)若以子宮切口下端作支點(diǎn)，手背作用于子宮下端，會(huì)縱形撕裂或者雙側(cè)撕裂。做剖宮產(chǎn)時(shí)首先要對(duì)患者有充分了解，根據(jù)產(chǎn)婦宮高、腹圍以及胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)度、腹圍、估算胎兒大小，如懷疑巨大兒，切口長(zhǎng)度應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，手術(shù)前應(yīng)探查先露高低，若先露高浮適當(dāng)抬高切口，若先露較低，應(yīng)選擇低位切口，適當(dāng)?shù)那锌诓课粦?yīng)選擇子宮體部與子宮下段交界處下方3cm，或者胎頭最大徑線處切開(kāi)子宮。若子宮下段形成不良，或胎頭過(guò)大致使切口長(zhǎng)度不夠，兩端可向上半弧形延長(zhǎng)，一般長(zhǎng)約10-12cm。子宮下段為子宮峽部擴(kuò)展而成，主要由肌纖維構(gòu)成，富有彈性，下方與宮頸相連，宮頸主要由纖維組織構(gòu)成，平滑肌細(xì)胞僅占10%左右，血液供應(yīng)也較差，且靠近陰道，容易感染，如子宮切口選擇過(guò)低，很可能造成切口愈合不良，相反如子宮切口選擇過(guò)高，靠近子宮體部，又可因上下切緣厚薄相差懸殊，縫合時(shí)不宜對(duì)合，也妨礙切口愈合[2-3]。

2.2娩出胎兒的技巧 剖宮產(chǎn)胎頭娩出是手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，剖宮產(chǎn)胎頭娩出技巧對(duì)防止子宮切口撕裂有重要意義，娩出胎頭在很大程度上反映了剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)者水平高低，枕先露時(shí)應(yīng)取最小徑線枕下前囟徑從切口娩出。剖宮產(chǎn)時(shí)胎頭高浮較之胎頭深陷更難處理，枕橫位出頭較之枕前位或枕后位更易娩出胎頭。遇到胎頭高浮者，術(shù)者應(yīng)一手在宮底加推壓力，使胎頭下降至切緣，配合宮縮，兩力協(xié)調(diào)一致有利于胎頭娩出，如果助手推壓宮底，術(shù)者可提拉子宮切口上緣，擴(kuò)大胎頭娩出空間，減少切口阻力，再配合助手宮底加壓與子宮收縮，會(huì)跟有利于胎頭娩出。胎頭高浮者娩頭技巧的關(guān)鍵步驟是先下壓宮底，使胎頭下降后在伸手取胎頭，否則會(huì)造成胎頭進(jìn)一步高浮，勢(shì)必導(dǎo)致娩頭困難。遇到胎頭深定者，應(yīng)取頭低腳高位，上提胎肩，使胎頭從盆腔滑出，或者消毒外陰后臺(tái)下助手經(jīng)陰道上推胎頭以助胎頭娩出，手托胎頭困難時(shí)可使用單葉產(chǎn)鉗，插入胎頭后面，逐漸將胎頭撬出切口。若以上方法均不能奏效，應(yīng)立即行子宮倒T型切口，提胎足娩出胎兒。剖宮產(chǎn)胎頭娩出術(shù)者應(yīng)手法熟練，切開(kāi)子宮前就因該探查清楚先露是否高浮或者深陷，下段形成情況以及胎兒大小，事先估計(jì)取頭難易，考慮顯影措施。術(shù)中與助手配合默契，將胎頭移至子宮切口下娩出，切忌暴力操作，否則會(huì)造成子宮切口撕裂、胎兒損傷等并發(fā)癥[4-5]。

2.3手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 子宮下段切口撕裂常發(fā)生于產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)，因子宮下段受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水腫后彈性變差所致，因此剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是否恰當(dāng)可以在一定程度上預(yù)防子宮下段切口撕裂的發(fā)生，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)產(chǎn)程的觀察處理尤為重要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程，對(duì)能否正常分娩迅速作出準(zhǔn)確判斷，需要手術(shù)終止妊娠者應(yīng)果斷處理，不能貽誤等待，給自己造成麻煩。臨產(chǎn)后子宮口部分開(kāi)大，產(chǎn)婦無(wú)疲憊感，宮縮尚未乏力時(shí)是剖宮產(chǎn)的好時(shí)機(jī)。

2.4判斷麻醉效果 分離腹直肌的時(shí)候就應(yīng)該判斷麻醉效果，告知麻醉醫(yī)生，對(duì)手術(shù)難度有充分估計(jì)，必要時(shí)可橫斷腹直肌，倒T字型切開(kāi)子宮，娩出胎兒。

3剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮切口撕裂的處理

子宮切口撕裂一旦發(fā)生，往往會(huì)造成比較嚴(yán)重的出血，大環(huán)鉗立即鉗夾止血，充分暴露視野，查清子宮切口裂傷的部位、程度以及與周圍組織的關(guān)系，必須找到子宮切口撕裂的頂端后再8字縫扎止血，縫線不宜過(guò)密過(guò)緊，以免影響愈合，造成日后晚期子宮出血。如撕裂頂端不易暴露，應(yīng)先從能暴露處先縫合，以縫線作牽引找到撕裂頂端縫合。子宮切口撕裂延及闊韌帶時(shí)，應(yīng)打開(kāi)闊韌帶，暴露出血點(diǎn)，看清楚后再縫扎。否則易誤縫、誤扎輸尿管或膀胱，導(dǎo)致尿瘺形成。對(duì)少數(shù)嚴(yán)重子宮切口撕裂后解剖關(guān)系不清者，為避免誤傷輸尿管，應(yīng)先將輸尿管從鄰近撕裂部位分離出來(lái)，看清輸尿管后再鉗夾、縫扎止血。若無(wú)法識(shí)別、暴露輸尿管時(shí)，可經(jīng)腹膜外縱形切開(kāi)膀胱，在直視下，經(jīng)膀胱三角的輸尿管口逆行插入輸尿管導(dǎo)管作指示，或經(jīng)膀胱鏡插入輸尿管導(dǎo)管，插管后極易觸及輸尿管的部位。待查清解剖關(guān)系后再鉗夾縫扎闊韌帶內(nèi)的出血點(diǎn)，經(jīng)充分止血后，拔除輸尿管導(dǎo)管，膀胱壁常規(guī)縫合兩層，術(shù)后持續(xù)保留尿管3至5天[6-7]。

子宮切口撕裂主要在于術(shù)前術(shù)中的預(yù)防，對(duì)發(fā)生撕裂后的處理有預(yù)案準(zhǔn)備，一旦發(fā)生不要驚慌，子宮切口撕裂只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并迅速正確處理，一般不致于發(fā)生嚴(yán)重后果。