張述存

(山東社會(huì)科學(xué)院，山東濟(jì)南250002;山東省中國特色社會(huì)主義理論體系研究中心，山東濟(jì)南250002)

黨的十八大報(bào)告提出，到2020年實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，其中為人民群眾提供公平可及、惠及全人群、系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是實(shí)現(xiàn)共享發(fā)展、全面建成小康社會(huì)的重要組成部分，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的保障成為實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的關(guān)鍵。國務(wù)院2015年3月通過的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》提出的一個(gè)基本目標(biāo)是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，構(gòu)建與國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與居民健康需求相匹配、體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)的重要舉措之一就是對醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。黨的十九大報(bào)告指出，從二〇二〇年到二〇三五年實(shí)現(xiàn)“城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展差距和居民生活水平差距顯著縮小，基本公共服務(wù)均等化基本實(shí)現(xiàn)”，研究城鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合具有迫切的現(xiàn)實(shí)意義。

一、研究綜述

(一)文獻(xiàn)綜述

關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的研究主要分為三個(gè)方面:對于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的價(jià)值評判;影響城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的因素;優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的制度安排。

從城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的價(jià)值評判來看，主流觀點(diǎn)認(rèn)為城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置要實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)均等、結(jié)果均等和居民選擇權(quán)的相統(tǒng)一。羅鳴令①羅鳴令，儲(chǔ)德銀:《基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的約束條件與公共財(cái)政支出》，《當(dāng)代經(jīng)濟(jì)管理》，2009年第8期。等認(rèn)為機(jī)會(huì)均等是指城鄉(xiāng)居民獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可能性是相同的，與個(gè)人的經(jīng)濟(jì)能力和居住的地理位置無關(guān)。結(jié)果均等是指在不降低效率的條件下居民能夠獲得大致均等的、能夠?qū)崿F(xiàn)健康需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。趙紅②趙紅等:《基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化研究進(jìn)展與路徑選擇》，《衛(wèi)生政策研究》，2011年第11期。認(rèn)為這種機(jī)會(huì)均等并不意味著絕對平均，而是在承認(rèn)不同地區(qū)、不同人群有差異的前提下實(shí)現(xiàn)居民獲得一致的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并不排斥居民的自由選擇權(quán)。賈康①賈 康:《公共服務(wù)的均等化應(yīng)積極推進(jìn)，但不能急于求成》，《審計(jì)與理財(cái)》，2007年第8期。 俞 衛(wèi):《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展》，《中國衛(wèi)生政策研究》，2009年第6期。認(rèn)為機(jī)會(huì)均等是分層次、分階段性的、并呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)的特征，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的均衡配置因時(shí)間、地點(diǎn)不同而不同。孟慶平②孟 慶平:《山東省基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化之財(cái)政政策研究》，《經(jīng)濟(jì)與管理評論》，2016年第3期。 荊 麗梅，徐海霞，劉寶:《國內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理論探討及研究現(xiàn)狀》，《中國衛(wèi)生政策研究》，2009年第6期。等人認(rèn)為醫(yī)療資源的均衡配置是指社會(huì)成員不論其經(jīng)濟(jì)狀況如何、地理位置如何，均能夠?qū)崿F(xiàn)無差別地獲得同質(zhì)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而不是強(qiáng)調(diào)居民健康需要被滿足的程度。李京③李 京，楊帆，毛宗福:《湖北省縣級醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平與效率分析》，《統(tǒng)計(jì)與決策》，2017年第13期。 曲玉國:《國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供合作機(jī)制的比較研究及借鑒意義》，《中國醫(yī)療前沿》，2009年第7期。等用基尼系數(shù)研究了湖北省的縣級衛(wèi)生醫(yī)療資源配置的公平性。唐龍妹④唐 龍妹，高霞，閆麗娜，楊海明:《河北省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置地理公平性分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2017年第5期。 曲玉國:《國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供合作機(jī)制的比較研究及借鑒意義》，《中國醫(yī)療前沿》，2009年第7期。等運(yùn)用泰爾指數(shù)和基尼系數(shù)對河北省衛(wèi)生醫(yī)療資源配置的公平性做了評價(jià)。國外的相關(guān)研究⑤S ibley L M，Weiner J P．“An Evaluation of Access to Health Care Services Along the Rural－ Urban Continuum in Canada”．BMC Health Services Research，2011(11):1 －31．李妍嫣，袁祥飛:《主要發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制模式比較及啟示》，《價(jià)格理論與實(shí)踐》，2009年第5期。側(cè)重于將城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置從絕對公平和相對公平兩個(gè)維度理解，絕對公平要求能夠滿足每一位居民的基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，相對公平意指不同經(jīng)濟(jì)水平的居民能夠獲得不同水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

從影響城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的因素來看，甘行瓊⑥甘 行瓊，趙繼瑩，甘娜:《我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)證研究——以東中西三省區(qū)為例》，《財(cái)政監(jiān)督》，2014年第10期。認(rèn)為我國衛(wèi)生財(cái)政投入總量不足、城鄉(xiāng)之間分配不均、財(cái)政投入不穩(wěn)定是城鄉(xiāng)衛(wèi)生供給過程中的主要問題，導(dǎo)致了低效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給。劉鐘明⑦劉 鐘明，潘偉，栗瑞，張朝陽:《新農(nóng)村的健康之路——健康村建設(shè)的政策設(shè)計(jì)與初步效果》，《中國衛(wèi)生政策研究》，2015年第11期。等認(rèn)為在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置過程中沒有結(jié)合農(nóng)村地區(qū)的具體情況區(qū)別對待特殊居民，專項(xiàng)補(bǔ)助偏低也是造成城鄉(xiāng)資源配置不均的因素。李蔚⑧李 蔚:《新型城鎮(zhèn)化視域下城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源均衡配置探析》，《河北學(xué)刊》，2014年第9期。認(rèn)為經(jīng)濟(jì)水平的巨大差距、相關(guān)激勵(lì)制度的缺乏、城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源的流動(dòng)性差、城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源的共享性差、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源初次投入差距大等因素共同造成了城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的差距。Arrow⑨A rrow K J．“Uncertainty and the Welfare Economic of Medical Care”．The American Economic Review，1963，53(5):941 －973．曾指出醫(yī)療服務(wù)市場由于存在著不確定性和逆向選擇等市場失靈現(xiàn)象，容易發(fā)生資源配置的低效。

從優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的制度安排來看，賈康⑩賈 康:《公共服務(wù)的均等化應(yīng)積極推進(jìn)，但不能急于求成》，《審計(jì)與理財(cái)》，2007年第8期。認(rèn)為我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)首先是區(qū)域，同時(shí)加快城鄉(xiāng)、兼具居民之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。俞衛(wèi)①賈 康:《公共服務(wù)的均等化應(yīng)積極推進(jìn)，但不能急于求成》，《審計(jì)與理財(cái)》，2007年第8期。 俞 衛(wèi):《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展》，《中國衛(wèi)生政策研究》，2009年第6期。認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化政策應(yīng)該著重考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的差異，采取中央統(tǒng)籌兒童、青少年的大病，地方改善基本醫(yī)療服務(wù)的兩條腿體制。荊麗梅②孟 慶平:《山東省基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化之財(cái)政政策研究》，《經(jīng)濟(jì)與管理評論》，2016年第3期。 荊 麗梅，徐海霞，劉寶:《國內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理論探討及研究現(xiàn)狀》，《中國衛(wèi)生政策研究》，2009年第6期。等認(rèn)為，均等化服務(wù)必須是政府的統(tǒng)一制度安排，通過政府強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)和法律法規(guī)的保障以及制度的建設(shè)，最終實(shí)現(xiàn)人人享有均等化的醫(yī)療服務(wù)。英國實(shí)行國家衛(wèi)生服務(wù)制度(National Health Service，NHS)，NHS支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的78% ～86% ，但因服務(wù)效率低、費(fèi)用增長快歷經(jīng)了引入競爭機(jī)制、降低成本等一系列改革，2011年探索讓家庭醫(yī)生聯(lián)盟管理健康預(yù)算，以減輕政府的負(fù)擔(dān)、提高服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量③李 京，楊帆，毛宗福:《湖北省縣級醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平與效率分析》，《統(tǒng)計(jì)與決策》，2017年第13期。 曲玉國:《國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供合作機(jī)制的比較研究及借鑒意義》，《中國醫(yī)療前沿》，2009年第7期。。德國采用政府和市場復(fù)合型醫(yī)療服務(wù)體系，衛(wèi)生籌資來源于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與政府投資。美國采用市場主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生保健制度，衛(wèi)生籌資源于政府、企業(yè)、居民等，這種體制效率高，但健康績效和公平性差，且醫(yī)療費(fèi)用支出大④唐 龍妹，高霞，閆麗娜，楊海明:《河北省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置地理公平性分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2017年第5期。 曲玉國:《國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供合作機(jī)制的比較研究及借鑒意義》，《中國醫(yī)療前沿》，2009年第7期。。近幾年美國醫(yī)療改革的主導(dǎo)思想是提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，強(qiáng)化政府的公共管理和調(diào)控職能⑤S ibley L M，Weiner J P．“An Evaluation of Access to Health Care Services Along the Rural－ Urban Continuum in Canada”．BMC Health Services Research，2011(11):1 －31．李妍嫣，袁祥飛:《主要發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制模式比較及啟示》，《價(jià)格理論與實(shí)踐》，2009年第5期。。新加坡實(shí)行公私功能互補(bǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系，政府為私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療主要由私立醫(yī)院、公立醫(yī)院、開業(yè)醫(yī)師及聯(lián)合診所提供，住院服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供，私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般能將初級醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格維持在較低水平①胡善聯(lián):《新加坡醫(yī)院體制改革》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2001年第11期。。印度通過建立低水平的公益性質(zhì)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主體的醫(yī)療服務(wù)體系，滿足廣大低收入者基本醫(yī)療服務(wù)的需求，免費(fèi)向廣大窮人提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)②顧 海，李佳佳:《國外醫(yī)療服務(wù)體系對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的啟示與借鑒》，《世界經(jīng)濟(jì)與政治論壇》，2009年第5期。。

二、我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀

(一)總量不足與城鄉(xiāng)分布不均衡

根據(jù)2017年中國統(tǒng)計(jì)年鑒，到2016年末，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)已經(jīng)從1978年的近16．9萬個(gè)攀升到98．3萬個(gè)，其中醫(yī)院從9293個(gè)上升到29140個(gè)。然而，在這樣一個(gè)醫(yī)院總數(shù)不斷攀升的前提下，為什么“看病難”的矛盾程度依然突出，并有愈演愈烈的趨勢?問題產(chǎn)生的根源，與我國醫(yī)療資源的不平衡緊密相關(guān)，盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)在四十年間增長迅猛，但公眾對醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷提升。醫(yī)療資源總量的增長并沒有和公眾醫(yī)療服務(wù)的需求相匹配。2013年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，我國每萬人口醫(yī)師數(shù)僅為14.6，每萬人口護(hù)理人員數(shù)僅為15.1，低于金磚國家中的俄羅斯和巴西(這兩項(xiàng)指標(biāo)分別為43.1、85.2和17.6、64.2)，更低于發(fā)達(dá)國家(美國這兩項(xiàng)指標(biāo)分別為24.2、98.2;日本分別為21.4、41.4)③鄧峰等:《世界部分國家醫(yī)療資源相關(guān)情況比較分析》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2014年第1期。。

這種不均衡，表現(xiàn)在城鄉(xiāng)、省份、城市規(guī)模大小等多個(gè)層面。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源分布在大城市、大醫(yī)院。根據(jù)中國統(tǒng)計(jì)年鑒，2010年，全國478.7萬個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位，農(nóng)村地區(qū)占51.9%，而到2016年農(nóng)村地區(qū)床位占比下降到50.7%。城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為3.54，農(nóng)村僅為1.51。2010年我國城市每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師達(dá)到2.97人，每千人口注冊護(hù)士達(dá)3.09人;而農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師達(dá)到1.32人，每千人口注冊護(hù)士達(dá)到0.89人。2016年我國城市每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師達(dá)到3.92人，每千人口注冊護(hù)士達(dá)到4.91人;而農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師達(dá)到1.59人，每千人口注冊護(hù)士達(dá)到1.49人。在城鄉(xiāng)層面，不但醫(yī)療資源的絕對總量和人均水平存在著巨大差距，而且這個(gè)差距還有繼續(xù)拉大的趨勢。從省級的視角看，單就“每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員”這一指標(biāo)，東部發(fā)達(dá)地區(qū)的數(shù)值遠(yuǎn)高于西部省份，如:北京、上海、浙江、江蘇的數(shù)據(jù)分別為10.77、7.36、7.74、6.46，而西部的貴州、甘肅、云南的數(shù)據(jù)則分別為5.76、5.16、5.23，西藏最低僅為4.49。山東省作為人口第二大省，同樣存在醫(yī)療資源分布不均衡的問題。2016年，我省農(nóng)村地區(qū)每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)僅為城市的53.8%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中本科以上學(xué)歷、高級職稱的分別占13.11%、2.26%，相當(dāng)于醫(yī)院的30.4%和25.5%。

我國醫(yī)療資源的供給狀態(tài)呈“倒三角形”，重城市輕鄉(xiāng)村、資源供給高度集中于城市的狀況未有較大改觀，東部發(fā)達(dá)地區(qū)和城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布的數(shù)量、新興醫(yī)療技術(shù)的使用、高級職稱醫(yī)師占比等一系列醫(yī)療資源均遠(yuǎn)高于西部地區(qū)和農(nóng)村。同時(shí)區(qū)域之間醫(yī)療資源共享性和流動(dòng)性較差，進(jìn)一步增加了醫(yī)療資源供給的非均衡性。尤其農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人力資源流失現(xiàn)象比較嚴(yán)重。例如2015年全國醫(yī)療人員總數(shù)比2014年增加46萬人，但農(nóng)村醫(yī)療人員卻減少了2.6萬人，而三級綜合醫(yī)院的人才需求已處于飽和狀態(tài)。依據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO標(biāo)準(zhǔn)，居民到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離超過5公里就無法及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)，則全國約有4626萬居民無法獲得及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，其中農(nóng)村人口為3311萬，占總?cè)藬?shù)的71.57%④2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查。。

(二)醫(yī)療資源的配置短缺與浪費(fèi)并存

醫(yī)療資源的配置不均衡和利用不充分，導(dǎo)致了公立、大型醫(yī)院的常年爆滿、一床難求，而民營醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量的醫(yī)療資源處在閑置、浪費(fèi)的狀態(tài)中。根據(jù)2017年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2016年我國醫(yī)院床位568.9萬張，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總床位數(shù)的76.8%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位122.4萬張，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總床位數(shù)的16.5%。但醫(yī)院的病床工作日為311.3天，病床使用率為85.3%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床工作日為221.4天，病床使用率僅為60.6%。大量患者集中于三甲醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)人次過低，致使農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源投入產(chǎn)出組合過剩，城市地區(qū)的醫(yī)療資源投入產(chǎn)出組合不足，從而不能充分利用基層的醫(yī)療資源，醫(yī)療資源的閑置與緊缺共存的現(xiàn)象愈加突出。一方面，各級醫(yī)院的管理體制和業(yè)務(wù)水平差異使醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在交流障礙，加劇了醫(yī)療資源低效的問題。另一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室由于實(shí)施基本藥物制度配套政策不完善，服務(wù)積極性有待提高。特別是農(nóng)村地區(qū)心理衛(wèi)生、護(hù)理康復(fù)等醫(yī)療資源存在較大的供給不足。

三、我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合的實(shí)踐探索

(一)我國醫(yī)療資源整合的實(shí)踐探索

我國在優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置方面，積極探索創(chuàng)新，推動(dòng)人力資源、物力資源、財(cái)力資源等共享共用，探索了一些城鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合的模式。

1.城鄉(xiāng)醫(yī)院對口幫扶模式。指通過行政手段，建立松散型醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱醫(yī)聯(lián)體)。組織城市大醫(yī)院專家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)坐診、進(jìn)鄉(xiāng)村(社區(qū))，幫助提高醫(yī)療服務(wù)能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間只是技術(shù)合作。此模式是我國促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的傳統(tǒng)做法，也是目前大多數(shù)地方整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的主要做法。山東省自1995年開展城市衛(wèi)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工作，每年選派大量專家到基層坐診，有效支援了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

2.承辦模式。指二三級公立醫(yī)院根據(jù)行政安排，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃建設(shè)，配備儀器設(shè)備，選派管理人員、業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任院長、科室主任，并依法享有產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營權(quán)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的性質(zhì)、職能、財(cái)政投入政策等不變。這是緊密型醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不僅進(jìn)行技術(shù)合作，還有資產(chǎn)紐帶。這種模式能夠直接引導(dǎo)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，快速有效改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和經(jīng)濟(jì)效益均得到提高。比如，濟(jì)南市實(shí)施市級醫(yī)院承辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，市級公立醫(yī)院在與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府平等協(xié)商基礎(chǔ)上，投資興辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。濟(jì)南商河縣龍桑寺鎮(zhèn)衛(wèi)生院2005年承辦前年收入不足20萬元，2014年年收入840余萬元，增長40多倍。

3.托管模式。指在政府主導(dǎo)下，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備、房屋等進(jìn)行整體托管。下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分院，但事業(yè)單位性質(zhì)、隸屬關(guān)系、人員身份、職能等不變。對于下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，托管實(shí)現(xiàn)了所有權(quán)和管理權(quán)分離，促進(jìn)了管理、技術(shù)、服務(wù)能力等全面提升。上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是緊密型醫(yī)聯(lián)體，既具有技術(shù)合作關(guān)系，還具有經(jīng)濟(jì)利益紐帶。目前山東省既有城市三甲醫(yī)院托管縣級醫(yī)院的，如淄博市中心醫(yī)院托管高青縣人民醫(yī)院，也有縣級公立醫(yī)院托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，如濟(jì)寧兗州區(qū)中醫(yī)院托管漕河鎮(zhèn)衛(wèi)生院，壽光市人民醫(yī)院托管羊口中心衛(wèi)生院等。

4.“核心+成員”集團(tuán)化模式。指不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行技術(shù)和管理合作，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)地位平等、相互獨(dú)立。其中最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)是核心，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)是成員。這種模式多是松散型醫(yī)聯(lián)體。比如，高密分別以市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院為核心，以鎮(zhèn)街衛(wèi)生院為成員，組建“高康”“密康”兩個(gè)醫(yī)療集團(tuán)。成員單位保持原有單位性質(zhì)、行政隸屬、醫(yī)院等級、功能定位、人事分配等不變，獨(dú)立核算，自主經(jīng)營，獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。集團(tuán)成立管委會(huì)，負(fù)責(zé)制定發(fā)展規(guī)劃、目標(biāo)等，推進(jìn)人力資源、技術(shù)力量、儀器設(shè)備、信息管理等共享。

(二)醫(yī)療資源整合實(shí)踐中出現(xiàn)的問題

從我國目前醫(yī)療資源整合的現(xiàn)狀來看，許多地方在推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合過程中行政色彩過濃，而市場手段不足，配套措施不完善，制約了城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和基層醫(yī)療服務(wù)能力提升。

1.優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量相對不足影響城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)往下轉(zhuǎn)移醫(yī)療資源的力度。盡管我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量較大，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量相對不足。2016年我國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師是2.31人，每千人口注冊護(hù)士2.54人。同時(shí)，縣級以上公立醫(yī)院人手緊張，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。選派優(yōu)秀醫(yī)生下基層后，加劇自身人才不足，優(yōu)質(zhì)資源稀釋，影響自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

2.城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作程度受機(jī)構(gòu)原傳統(tǒng)管理體制影響。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合實(shí)際上就是城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作配合。從各地實(shí)踐來看，主要受以下因素制約:一是受醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政隸屬關(guān)系、資產(chǎn)所屬關(guān)系等影響。一般來講，縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的舉辦主體都是縣級政府，雙方合作的行政阻礙較少甚至沒有。區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作較為順暢，但跨區(qū)域合作受到行政牽扯較多。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合往往局限于同一區(qū)域，跨區(qū)域的較少。二是受醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自利益訴求影響。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往不愿下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)做大做強(qiáng)，給自身帶來競爭壓力。下級機(jī)構(gòu)往往僅關(guān)注提升醫(yī)療服務(wù)能力，雙方合作后較難形成融疾病預(yù)防、治療、保健于一體的醫(yī)療服務(wù)體系。三是受現(xiàn)有人事編制、薪酬制度等影響。為保障被托管、承辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)人心穩(wěn)定，往往對其人事關(guān)系保持不變。這不利于促進(jìn)內(nèi)部競爭，實(shí)現(xiàn)人才自由流動(dòng)。同時(shí)，如不能提高基層醫(yī)務(wù)人員、下派醫(yī)生的薪酬待遇，則較難調(diào)動(dòng)其工作積極性。

3.城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的層次較低、機(jī)制不健全。當(dāng)前一些地方城鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合完全是政府主導(dǎo)，沒有很好運(yùn)用市場機(jī)制。有些醫(yī)聯(lián)體是拉郎配，沒有利益綁定，可持續(xù)性不強(qiáng)。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間往往局限于技術(shù)合作，沒有形成利益共享和責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。比如對口幫扶模式中的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、“核心+成員”集團(tuán)化模式中的核心醫(yī)院均沒有得到適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)收益，削弱了其往下轉(zhuǎn)移管理、技術(shù)、人才等資源的積極性。另外，城鄉(xiāng)醫(yī)院對口幫扶難以解決基層人才短缺問題，還會(huì)造成虹吸效應(yīng)，推動(dòng)基層人才往上流動(dòng)。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通有待增強(qiáng)。盡管各醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建成完備信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，但相互間大多沒有共享電子病歷和電子健康檔案，患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同機(jī)構(gòu)就診時(shí)健康信息不能共享。三是尚未建立雙向轉(zhuǎn)診的激勵(lì)機(jī)制。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員而言，是否積極轉(zhuǎn)診患者并沒有相應(yīng)獎(jiǎng)懲，雙向轉(zhuǎn)診率低。2016年山東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院服務(wù)方面，往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診率分別僅為0.13%、0.2%，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診服務(wù)方面，往下、向上轉(zhuǎn)診率分別僅為0.008%、0.04%。另外，個(gè)別大醫(yī)院為搶占市場份額，只上轉(zhuǎn)、不下轉(zhuǎn)。

4.相關(guān)配套措施尚未完善?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)難以發(fā)揮“基層首診”的功能，患者到基層就診積極性并未提高。主要原因:一是國家基本藥物目錄規(guī)定，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備藥物目錄不同，下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者往往買不到合適的藥，難以分流患者。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，原來新農(nóng)合制度下被嚴(yán)格執(zhí)行的轉(zhuǎn)診制度基本取消，居民在市內(nèi)看病，可以自由選擇從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到市級三甲醫(yī)院在內(nèi)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只有報(bào)銷比例的不同，沒有轉(zhuǎn)診制度的限制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年撥付的醫(yī)?；鹗芏~的限制，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作后患者增多，可能造成醫(yī)?；鸪?，接診積極性不高。三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏有關(guān)儀器設(shè)備和高技術(shù)水平檢驗(yàn)測驗(yàn)人員，不能為下派醫(yī)生診治提供有效數(shù)據(jù)。四是基層病人相對較少，造成知名專家資源浪費(fèi)。同時(shí)，大醫(yī)院下派的往往是?？漆t(yī)生，而基層需要的是全科醫(yī)生，特別是外科大夫下基層無用武之地。另外，醫(yī)務(wù)人員往往是為了職稱晉升而到基層坐診，內(nèi)在動(dòng)力不足。

四、整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的制度安排

(一)衛(wèi)生籌資制度

1.明確細(xì)化財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生上的投入結(jié)構(gòu)。財(cái)政支出是政府提供衛(wèi)生醫(yī)療資源的最基礎(chǔ)的保證和主要來源。應(yīng)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的物品或服務(wù)的屬性，明確區(qū)分公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保健服務(wù)。對于可以在一定程度上市場化的屬于私人物品屬性的醫(yī)療保健服務(wù)，應(yīng)通過私人、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、政府干預(yù)等相結(jié)合的方式供給;對于公共衛(wèi)生服務(wù)，要由政府以及政府資助、扶持、鼓勵(lì)的非營利機(jī)構(gòu)和中介組織來共同供給。因而，衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政資金應(yīng)更多用于公共衛(wèi)生支出，提高政府公共衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用、政府公共衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比例，更好地發(fā)揮公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性、公平性與普惠性。

2.明確各級政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的責(zé)任和重點(diǎn)?，F(xiàn)行的財(cái)政體制是中央政府和省級政府通常在一般醫(yī)療保障領(lǐng)域承擔(dān)起更大的——支出責(zé)任，公共衛(wèi)生服務(wù)則通常由縣鄉(xiāng)兩級政府具體執(zhí)行管理，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)由縣鄉(xiāng)兩級政府自行負(fù)擔(dān)一部分，中央和省級政府給予補(bǔ)助一部分。根據(jù)財(cái)權(quán)與事權(quán)相匹配的原則，細(xì)分省市縣鄉(xiāng)四級政府之間在供給公共衛(wèi)生服務(wù)上的職責(zé)范圍，加大省級財(cái)政在鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生服務(wù)上的財(cái)政支出比重。

3．完善規(guī)范政府引導(dǎo)市場參與的衛(wèi)生籌資機(jī)制。財(cái)政支出絕對量的增加是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效供給的最有效直接的手段，但由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)私人物品屬性決定了在這個(gè)領(lǐng)域中應(yīng)該形成政府資本與社會(huì)資本共同參與的多渠道籌資機(jī)制，既可以減輕醫(yī)療資源浪費(fèi)問題，又可以把財(cái)政用在衛(wèi)生領(lǐng)域最需要的公共衛(wèi)生支出。

(二)衛(wèi)生醫(yī)療物品或服務(wù)的供給制度

1.加大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療物品和服務(wù)的供給力度。在明確各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和各自的功能分工基礎(chǔ)上，以政府購買的方式向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的物資、器械、設(shè)備支持，并加強(qiáng)其基本建設(shè)。同時(shí)整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療資源，對不適應(yīng)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)市場和醫(yī)學(xué)發(fā)展要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行整合，既要以遷建、改建等方式從建制上整合，也要結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用竦男l(wèi)生服務(wù)需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)門類，從醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)和規(guī)模上進(jìn)行整合，從而構(gòu)建預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)等種類齊全的鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)體系。

2.加大農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的供給力度。擴(kuò)大針對農(nóng)村地區(qū)的嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、老年人等特殊群體的健康檢查范圍，包括群體覆蓋的人員范圍和健康檢查的項(xiàng)目范圍。通過公共衛(wèi)生服務(wù)的直接供給制度，擴(kuò)大疫苗接種、重大疾病控制等公共衛(wèi)生項(xiàng)目的種類和數(shù)量，結(jié)合鄉(xiāng)村的城鎮(zhèn)化建設(shè)，使公共衛(wèi)生服務(wù)惠及更多的農(nóng)村居民。完善農(nóng)村地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，提升傳染病監(jiān)測、預(yù)警和防控能力，健全職業(yè)病、慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)精神疾病的預(yù)防、控制。

(三)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的培養(yǎng)和吸引體制

1.加強(qiáng)鄉(xiāng)村高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的培養(yǎng)。建立與鄉(xiāng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求相適宜的衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)體系，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生人才的專業(yè)服務(wù)能力，加大業(yè)務(wù)骨干的培訓(xùn)、培養(yǎng)投入支出，逐步提升高層次人才在鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源所占的比重。建立針對醫(yī)療業(yè)務(wù)的城市定點(diǎn)幫扶農(nóng)村的長效機(jī)制，出臺(tái)鼓勵(lì)高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)向農(nóng)村地區(qū)提供技術(shù)指導(dǎo)和人力援助的政策，通過退休醫(yī)師返聘和執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源對鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的助推拉動(dòng)作用。

2.促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源向鄉(xiāng)村流動(dòng)。規(guī)范分級診療模式，充分運(yùn)用信息化尤其是“互聯(lián)網(wǎng)+”手段，制定一定的激勵(lì)政策引導(dǎo)鼓勵(lì)城市醫(yī)療衛(wèi)生人力資源向鄉(xiāng)村下沉和轉(zhuǎn)移;強(qiáng)化基層衛(wèi)生人力資源的薪酬體系和晉升機(jī)制，切實(shí)提高鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員待遇水平，努力做到吸引人才、留住人才。完善符合鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的績效考核制度，在職稱評審、教育培訓(xùn)、崗位設(shè)置等方面給予一定的政策傾斜，建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃體系。

(四)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)運(yùn)營模式

醫(yī)聯(lián)體就是對公共醫(yī)療資源進(jìn)行城鄉(xiāng)一體化重新布局和調(diào)整，也是公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式的一種重構(gòu)。在其制度安排下，公立性質(zhì)的大醫(yī)院承擔(dān)起城鄉(xiāng)公共醫(yī)療資源整合、統(tǒng)籌和一體化配置的角色，它所承擔(dān)的社會(huì)公共責(zé)任部分得到政府的相應(yīng)的補(bǔ)償。顯然，醫(yī)聯(lián)體是一種新型城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理和運(yùn)營模式的實(shí)踐探索，它不但解決了過去那種單憑“對口幫扶”難以解決的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的城鄉(xiāng)之間的協(xié)作問題，也從根本上能實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的共享。

1.明確、剛化醫(yī)聯(lián)體組建的標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)。(1)在組織模式上能夠把分散于城鄉(xiāng)的、隸屬于各級地方政府主管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的松散的分布，轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅硞€(gè)大醫(yī)院(中心城市大醫(yī)院)為主體的更加有組織的分布，能實(shí)現(xiàn)信息共享，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、集約化、模式化管理，以便高效配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源。(2)能夠建立醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的動(dòng)態(tài)流動(dòng)機(jī)制和薪酬平衡機(jī)制，改變以往那種城市大醫(yī)院幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的短期醫(yī)務(wù)工作者派遣方式，在激勵(lì)機(jī)制的合理設(shè)計(jì)下，優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者能在城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間自主流傳。(3)能實(shí)現(xiàn)藥品的集中統(tǒng)一配送，發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢，爭取更大的政府藥品采購權(quán)限，進(jìn)一步降低藥品的交易成本，也能使患者在藥品質(zhì)量上獲得更大的保證。(4)建立、運(yùn)營好醫(yī)聯(lián)體品牌。醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢更容易獲得患者的信賴和支持，醫(yī)聯(lián)體的品牌、經(jīng)營管理經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)等無形資產(chǎn)不但能降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本，更能讓那些醫(yī)學(xué)知識(shí)不足的患者產(chǎn)生信任感和依賴感，有利于形成長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和市場優(yōu)勢。(5)能高度實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化、信息化。在當(dāng)今信息化時(shí)代，醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢還須承借“互聯(lián)網(wǎng)+”這一載體，實(shí)現(xiàn)其全部醫(yī)療環(huán)節(jié)的系統(tǒng)集成。集成的內(nèi)容至少包括遠(yuǎn)程教育和監(jiān)控技術(shù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化管控技術(shù)、中央藥品采購和配送技術(shù)等關(guān)鍵模塊，這也是一種城鄉(xiāng)醫(yī)療資源共享一體化和信息化的良性循環(huán)。(6)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)的管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、同一化，鼓勵(lì)核心醫(yī)院對成員醫(yī)院的人、財(cái)、物實(shí)行統(tǒng)一管轄，實(shí)現(xiàn)人才、設(shè)備、技術(shù)、管理要素自由流動(dòng)。整合考核指標(biāo)，加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的考核，加強(qiáng)對縣域內(nèi)就診率、雙向轉(zhuǎn)診率等考核。

2.健全完善有利于醫(yī)聯(lián)體功能作用發(fā)揮的配套措施。藥品目錄方面，在提高二三級醫(yī)院使用基本藥物比重的同時(shí)，適度擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥范圍。北京市擬在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)統(tǒng)一核心醫(yī)院和基層醫(yī)院的藥品目錄和品種，實(shí)現(xiàn)大小醫(yī)院藥品相對統(tǒng)一，鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診到基層。天津市在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)試點(diǎn)擴(kuò)充用藥目錄，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二三級醫(yī)院藥品聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，患者在基層能夠購買大醫(yī)院藥品。在醫(yī)保體系方面，北京市擬規(guī)定，轉(zhuǎn)到基層機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者延續(xù)使用核心醫(yī)院的治療方案時(shí)，享受核心醫(yī)院的藥品報(bào)銷政策。在資源共享方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部設(shè)立綠色通道，檢查結(jié)果互認(rèn)。北京市朝陽區(qū)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開設(shè)化驗(yàn)檢查直通車，凡是成員單位不能進(jìn)行的檢查、化驗(yàn)等，可直接將標(biāo)本送至核心醫(yī)院檢查，核心醫(yī)院予以優(yōu)先安排。

3.健全完善有利于城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體功能作用發(fā)揮的醫(yī)保、藥物制度。對于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，要探索實(shí)行基本藥物與目錄外藥物雙軌并行制度，以滿足居民購藥需求，分流上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者。對于成為縣級公立醫(yī)院分院的，探索執(zhí)行二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備購置標(biāo)準(zhǔn)、診療目錄、藥品目錄。探索實(shí)行醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?？傤~預(yù)付制度。對在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療的患者費(fèi)用，可連續(xù)計(jì)算起付線，引導(dǎo)患者更多選擇在基層就診。

4.借鑒、融合醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)行模式。醫(yī)療集團(tuán)是順應(yīng)市場而自然演化產(chǎn)生，并非行政干預(yù)的結(jié)果，市場化改革后的醫(yī)療集團(tuán)必然會(huì)為爭取市場份額和保持競爭優(yōu)勢而全面考慮其醫(yī)療資源的分布和分配。同時(shí)，以市場為導(dǎo)向，打破行政隸屬關(guān)系而組建的醫(yī)療集團(tuán)更容易實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)療資源向社區(qū)或者鄉(xiāng)村流動(dòng)，而且也會(huì)自發(fā)地引導(dǎo)病人理性分流(由于同屬于一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)也即同一個(gè)利益共同體，大醫(yī)院沒有同小醫(yī)院爭搶病人的動(dòng)機(jī))，病人的分流與醫(yī)療資源的流動(dòng)是相伴相生的，在病人合理分流和醫(yī)療資源轉(zhuǎn)移的過程中實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源向鄉(xiāng)村的延伸流動(dòng)。