陳 軍

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，廣西玉林537000）

經(jīng)胸封堵治療先天性心臟病時(shí)由于無(wú)需進(jìn)行體外循環(huán)，病人心臟無(wú)缺血再灌注損害，術(shù)后并發(fā)癥較少、住院時(shí)間短，預(yù)后效果較佳，同時(shí)與經(jīng)皮介入治療相比無(wú)年齡、體重和外周血管條件限制，無(wú)放射性輻射等優(yōu)勢(shì)，在臨床先天性心臟病的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，成為治療先天性心臟病的方法之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)，介入治療的快速發(fā)展，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)在臨床治療中對(duì)于房間隔缺損、室間隔缺損型先天性心臟病的臨床治療效果顯著，安全性較高。因此本次研究對(duì)經(jīng)胸封堵在先天性心臟病的研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要論述。

1 房間隔缺損經(jīng)胸封堵術(shù)的研究進(jìn)展

1.1 手術(shù)指征

房間隔缺損是先天性心臟病的一種，在臨床中較為常見(jiàn)，目前臨床經(jīng)典治療方法為常規(guī)外科手術(shù)修補(bǔ)治療[1～2]。隨著介入治療在我國(guó)臨床診療中的引入與發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管法介入封堵在治療房間隔缺損方面具有較為豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。房間隔缺損患者的手術(shù)指征為：第一，中央型繼發(fā)孔房間隔缺損；第二，房間隔缺損直徑未超過(guò)34mm；第三，缺損邊緣至上下腔靜脈、冠狀靜脈竇、二尖瓣開(kāi)口距離超過(guò)5mm，缺損邊緣至主動(dòng)脈后壁可無(wú)房缺緣，但是對(duì)于側(cè)房缺緣的距離需要超過(guò)5mm且為硬緣[3～4]；第四，房水平左向右分流且無(wú)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；第五，無(wú)需外科手術(shù)的其他心臟畸形合并癥患者。對(duì)房間隔缺損與邊緣大小存在較大的差異，在臨床實(shí)踐中對(duì)于房間隔缺損大小的測(cè)量關(guān)鍵因素為心尖四腔心切面，選擇比四腔心房間隔缺損直徑大4～6mm的封堵傘對(duì)于經(jīng)胸封堵的治療效果具有決定性因素[5]。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前，對(duì)患者是否存在手術(shù)適應(yīng)癥進(jìn)行確定，并將所需儀器與手術(shù)室進(jìn)行準(zhǔn)備。取胸骨右緣3～4肋間，切口2～4cm，切開(kāi)心包懸吊，于右房壁縫荷包后，穿刺操作。術(shù)中，通過(guò)食管超聲心動(dòng)圖探頭實(shí)施封堵引導(dǎo)時(shí)，可有效指導(dǎo)施術(shù)者對(duì)導(dǎo)絲方向進(jìn)行調(diào)整，朝著房間隔缺損邊緣進(jìn)行移動(dòng)，釋放雙側(cè)封堵傘后進(jìn)行推拉實(shí)驗(yàn)，通過(guò)多普勒超聲檢查封堵傘邊緣是否存在分流信號(hào)，若無(wú)分流信號(hào)則表示封堵傘封堵嚴(yán)密可靠，將封堵傘釋放前要對(duì)封堵傘對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)的影響效果進(jìn)行觀察，若無(wú)明顯影響后釋放[6～8]。術(shù)后，通過(guò)超聲心動(dòng)圖對(duì)病人心臟各房室大小、主動(dòng)脈瓣功能情況、房室瓣功能情況、肺動(dòng)脈壓力等進(jìn)行觀察，并對(duì)病人的心臟結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況、血流動(dòng)力學(xué)改變等方面進(jìn)行綜合性評(píng)估，同時(shí)對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估，最后進(jìn)行中遠(yuǎn)期調(diào)查隨訪，對(duì)病人的中遠(yuǎn)期治療情況進(jìn)行觀察[9]。

2 室間隔缺損經(jīng)胸封堵術(shù)的研究進(jìn)展

2.1 手術(shù)指征

室間隔缺損是常見(jiàn)的一種先天新型心臟病類(lèi)型，室間隔缺損患者經(jīng)胸封堵指征：第一，室間隔缺損直徑最大不可超過(guò)12mm，上緣距主動(dòng)脈瓣、三尖瓣的距離一般超過(guò)3mm且不小于2mm，無(wú)主動(dòng)脈瓣脫垂現(xiàn)象，三尖瓣發(fā)育異常癥狀不明顯，三尖瓣反流未達(dá)到中度以上；第二，室間隔缺損呈單一、多發(fā)的肌部蜂窩狀；中心部開(kāi)口朝向右心，缺損口直徑不小于3mm；第三，心室水平分流為左向右分流為主，肺動(dòng)脈高壓為中度以下，且左心室擴(kuò)大對(duì)于封堵治療效果不影響者；第四，無(wú)外科手術(shù)治療的心臟畸形并發(fā)癥[10～13]。

因經(jīng)胸室間隔封堵術(shù)，其通過(guò)右心室表面入路，無(wú)經(jīng)皮介入的年齡、體重及血管條件限制。對(duì)嬰幼兒早期室間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者亦取得較好的療效[14]。

對(duì)于干下型室間隔缺損。由于偏心傘的應(yīng)用特別是由國(guó)內(nèi)學(xué)者主導(dǎo)的設(shè)計(jì)的零偏心封堵器，最大程度地減少了對(duì)主動(dòng)脈瓣的影響。經(jīng)胸封堵因入路直達(dá)室間隔缺損，路途短，且在食管超聲指引下操作調(diào)整封堵器位置更方便，準(zhǔn)確，成功率更高[15]。

目前，對(duì)于單純性高位室間隔缺損直徑未超過(guò)6mm，無(wú)主動(dòng)脈右冠瓣脫垂，中度以上主動(dòng)脈瓣反流者可進(jìn)行經(jīng)胸封堵治療，若高位室間隔缺損口直徑大于6mm時(shí)，采用經(jīng)胸封堵治療時(shí)，就需采用大型封堵器，并在手術(shù)過(guò)程中將大型封堵器緊靠于主動(dòng)脈瓣，易引發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等障礙，同時(shí)此種室間隔缺損也易因邊緣組織較少，導(dǎo)致封堵器無(wú)法鑲嵌而失敗。因此，術(shù)前對(duì)室間隔缺損型先天性心臟病病人指征進(jìn)行明確具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值[16]。

2.2 手術(shù)方法

術(shù)前，對(duì)患者是否存在手術(shù)適應(yīng)癥進(jìn)行確定，并將所需儀器與手術(shù)室進(jìn)行準(zhǔn)備。取胸骨下端或胸骨左緣第3肋間2～3微創(chuàng)切口，切開(kāi)懸吊心包，于右心室表面超聲定位后，縫荷包建立軌道。術(shù)中，利用超聲心動(dòng)圖對(duì)心尖四腔心切面經(jīng)胸封堵進(jìn)行引導(dǎo)，根據(jù)室間隔缺損類(lèi)型選擇等邊或偏心傘，選擇較缺損最長(zhǎng)徑1～2mm封堵器。施術(shù)者利用超聲切面對(duì)封堵位置進(jìn)行直視觀察，對(duì)導(dǎo)絲路線、深度、穿過(guò)室間隔缺損的時(shí)機(jī)進(jìn)行觀察與把握調(diào)整。在封堵過(guò)程中術(shù)者要對(duì)封堵器釋放情況進(jìn)行觀察，釋放封堵器位置在左室傘面與腰部后會(huì)拉導(dǎo)絲、腰部位置需卡在室間隔缺損處后將右室傘面釋放。從各個(gè)角度不同切面對(duì)心尖四腔心、左室長(zhǎng)軸的瓣膜與分流情況等進(jìn)行全方位觀察[17]。確認(rèn)瓣膜功能良好、無(wú)分流殘余后，施術(shù)者可將該封堵器釋放。術(shù)后，利用超聲心動(dòng)圖對(duì)患者封堵器形態(tài)、位置進(jìn)行復(fù)查，同時(shí)確定是否存在殘留分流，對(duì)各房室大小與瓣膜情況進(jìn)行觀察，對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)改變、心功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)病人行經(jīng)胸封堵的中遠(yuǎn)期治療效果進(jìn)行隨訪評(píng)估[18～19]。

3 總 結(jié)

隨著微創(chuàng)技術(shù)與介入治療的快速發(fā)展，先天性心臟病病人應(yīng)用經(jīng)胸微創(chuàng)封堵在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，臨床療效顯著[20]。目前，對(duì)于先天性心臟病最佳的影像學(xué)檢查方法為超聲心動(dòng)圖，通過(guò)對(duì)超聲心動(dòng)圖的直接利用，可在完全直視下完成先天性心臟病病人的經(jīng)胸封堵治療的引導(dǎo)，相比于傳統(tǒng)的X線檢查結(jié)果相比，超聲心動(dòng)圖沒(méi)有放射性的危害且更加可靠，經(jīng)胸封堵成功率更高[21]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病封堵治療中的地位逐漸取代了X線技術(shù)，特別是在房間隔缺損與室間隔缺損兩種類(lèi)型的先天性心臟病臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用[22]。超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病經(jīng)胸封堵治療的術(shù)前診斷、術(shù)中引導(dǎo)檢測(cè)、術(shù)后效果評(píng)價(jià)、長(zhǎng)期隨訪等環(huán)節(jié)均發(fā)揮著重要作用，也使經(jīng)胸封堵在先天性心臟病的臨床療效顯著提升。

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