虞 彬， 李 芳， 蘆顏美

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院起搏電生理科， 烏魯木齊 830054)

心房顫動(dòng)( atrial fibrillation，AF) 簡稱房顫，是最常見的心律失常之一。房顫引起血流瘀滯、血液高凝，血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血管栓塞。我國房顫患者約有1 300 萬人，患病率為0.77%(標(biāo)準(zhǔn)化后為0.61%[1]，而美國約250萬人[2]。房顫患者心功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3 倍，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2～7 倍，死亡率約是正常人的2 倍[1，3-4]。目前，華法林抗凝治療仍然是傳統(tǒng)的房顫患者預(yù)防血栓栓塞的手段，但研究認(rèn)為約2/3 的抗凝治療房顫患者病癥可得到改善，僅占房顫患者的55%[5]。約90%的非瓣膜性心房顫動(dòng)的血栓栓塞源于左心耳異常[6-7]。因此，近年來一項(xiàng)預(yù)防心房顫動(dòng)患者體循環(huán)栓塞的新技術(shù)-經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)(percutaneous closure of left atrial appendage，PCLAA)，已用于臨床治療，且被多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，具有損傷小、用時(shí)短、恢復(fù)快、無需長期服用抗凝藥等優(yōu)點(diǎn)，能夠代替華法林藥物達(dá)到更好的治療效果，是治療非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的新技術(shù)[8]。目前，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)國內(nèi)尚未廣泛開展，臨床應(yīng)用尚處于起步階段，臨床護(hù)理同樣處于探索階段，特別是術(shù)中臨床護(hù)理及術(shù)后抗凝劑治療預(yù)防的護(hù)理觀察很少。因此，本研究對(duì)行PCLAA 的9 例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的護(hù)理過程、規(guī)范化護(hù)理思路、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了重點(diǎn)回顧總結(jié)，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性總結(jié)2016年3月-2017年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院起博電生理科的9 例PCLAA患者，這些患者診斷均為非瓣膜性心房顫動(dòng)，其中持續(xù)性心房顫動(dòng)3例，病史2～6 a，陣發(fā)性心房顫動(dòng)6 例，其中合并有心功能不全5例、高血壓3例、陳舊性腦梗死3例、糖尿病2 例。其中男性5例，女性4 例，年齡43～81 歲，平均(60.3±4.7) 歲。對(duì)患者行房顫病人冠心病、高血壓、腦卒中高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(CHADS2-VAS)和心房顫動(dòng)抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(HAS-BLED)，簽署知情同意書，再行PCLAA 治療。手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn): (1) 陣發(fā)性或持續(xù)性非瓣膜性心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)間>3個(gè)月者；(2)CHADS2-VAS評(píng)分結(jié)果≥2分者和HAS-BLED評(píng)分結(jié)果≥3 分者；(3)年齡>18 歲者；(4)患者不愿意長期口服華法林的；(5)可長期服用阿司匹林和氯吡格雷的。

1.2PCLAA方法過程9例患者在全身麻醉下行氣管插管、右股靜脈穿刺后置入靜脈鞘管，然后，在食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)房間隔穿刺，使用造影技術(shù)評(píng)估左心耳的大小、形狀、結(jié)構(gòu)，選擇大小合適的WATCHMAN 左心耳封堵器，9例患者中選擇有 24 mm封堵器2例，30 mm封堵器5例，33 mm封堵器2 例，先精準(zhǔn)定位后再釋放封堵器，使其充分膨脹植入左心耳，術(shù)中通過造影再次確認(rèn)封堵器放置的位置是否正確、有無殘余血流、血栓等，手術(shù)完成后將患者送回監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步觀察治療與護(hù)理。

1.3治療結(jié)果9例患者PCLAA完成順利，術(shù)中未發(fā)生出血、栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后3～7 d 患者均康復(fù)痊愈出院。按照醫(yī)囑,患者術(shù)后1 d及3 個(gè)月來院復(fù)查，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示封堵器位置未發(fā)生移位、脫落，也未見左心耳內(nèi)有血栓等。本組9例術(shù)后門診隨訪(3～6 個(gè)月)也未發(fā)生封堵器及抗凝治療有關(guān)的出血、血栓等癥狀，治療結(jié)果顯示患者恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本院開展的PCLAA 新技術(shù)在新疆地區(qū)屬于首次，有關(guān)護(hù)理技術(shù)還無規(guī)范化經(jīng)驗(yàn)，因此，我們非常重視。首先，全體護(hù)士集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)PCLAA有關(guān)的臨床技術(shù)、護(hù)理特點(diǎn)，以及有關(guān)發(fā)生出血、血栓時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要點(diǎn)，并制定可操作性、有效的護(hù)理措施。其次，有針對(duì)性地根據(jù)患者(包括家屬)的年齡、性格特點(diǎn)、文化程度等，積極做好心理護(hù)理，消除其緊張焦慮情緒。重點(diǎn)是介紹國內(nèi)外PCLAA開展情況、手術(shù)過程、手術(shù)療效、應(yīng)配合的注意事項(xiàng)，以及可能出現(xiàn)的意外情況，消除患者的思想顧慮。再次，術(shù)前訓(xùn)練患者練習(xí)床上大小便，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，囑咐患者不要用力咳嗽、打噴嚏等，防止術(shù)后穿刺部位出血、血腫[9]。

2.1.2 術(shù)前抗凝用藥護(hù)理 目前預(yù)防房顫患者血栓栓塞發(fā)生的有效方法主要是抗凝劑華法林治療。對(duì)于年齡>65 歲、患有糖尿病、高血壓、TIA/ 腦卒中/ 血栓栓塞病史、充血性心力衰竭/ 左室功能障礙等疾病的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，若要進(jìn)行PCLAA手術(shù)，術(shù)前都常規(guī)用華法林進(jìn)行治療約1 個(gè)月的時(shí)間，期間患者血漿凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)應(yīng)控制在2.0 以下。對(duì)于有皮下淤斑、牙齦出血、黑便等出血傾向者，可減少抗凝劑用量或縮短抗凝治療時(shí)間。其他用藥可根據(jù)患者病情，給予如穩(wěn)心顆粒、地爾硫卓、倍他樂克等控制心室率及改善癥狀的輔助藥物。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理 完成醫(yī)囑術(shù)前各項(xiàng)檢查內(nèi)容，如肝、腎功能、凝血功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、肌鈣蛋白I、傳染病指標(biāo)等的檢測，以及動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、胸片等項(xiàng)目。完成一些特殊檢查內(nèi)容，如經(jīng)食管心臟超聲檢查，了解左心耳結(jié)構(gòu)、形狀、大小、口徑及有無血栓形成等[10]狀況。術(shù)前做好備皮，左上肢留置20G 的靜脈留置針，更換清潔衣褲，檢查前禁食禁水4 h。手術(shù)前1晚停用抗凝藥。

2.2術(shù)中護(hù)理護(hù)理上要監(jiān)測手術(shù)患者的血壓、脈搏、心率、凝血功能等指標(biāo)，保證患者生命體征及抗凝效果，同時(shí)密切觀察患者的意識(shí)、穿刺部位是否出血等肢體變化，手術(shù)結(jié)束后與麻醉科、導(dǎo)管室的護(hù)士做好交接登記工作。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征監(jiān)測及病情變化觀察護(hù)理 術(shù)后患者送回監(jiān)護(hù)病房，應(yīng)立即予吸氧，心電監(jiān)護(hù)48～72 h。一般血壓監(jiān)測頻率：術(shù)后監(jiān)測血壓1次/0.5 h，6 h后監(jiān)測為1次/1 h，12 h后監(jiān)測1次/4 h，24 h后監(jiān)測1次/6 h，同時(shí)注意防止因測量頻繁，導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚淤青出血。術(shù)中因介入操作造成的心肌內(nèi)皮損傷及牽拉等影響，可能導(dǎo)致患者心律失常，故應(yīng)重視心律、心率的變化，以及電解質(zhì)血鉀的監(jiān)測。密切關(guān)注患者的神志變化及有無頭暈、頭痛等癥狀，同時(shí)觀察術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)情況(4～6 h)，穿刺傷口有無滲血、血腫等情況。護(hù)士每日監(jiān)測凝血四項(xiàng)，作為抗凝藥物治療的依據(jù)，防止術(shù)后血栓或出血。術(shù)后及時(shí)復(fù)查床旁心包彩超，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包積液、積血。每日測體溫4 次，連續(xù)3 d。

2.3.2 氣道護(hù)理 PCLAA是在全麻下實(shí)施，在患者接回病房前需提前將呼吸機(jī)調(diào)至備用狀態(tài)，各參數(shù)處于所需模式；接回病房時(shí)立即將氣管插管接呼吸機(jī)，協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測血?dú)夥治?，并做好有?chuàng)血壓、心電監(jiān)護(hù)工作。定期檢查呼吸道，保持通暢，根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)評(píng)估氣道、爭取早拔管。拔管后2 h 復(fù)檢血?dú)夥治?，綜合判斷處理。

2.3.3 管道護(hù)理 護(hù)理上觀察各管道是否扭曲、牽拉、打折等，應(yīng)固定好，保持通暢，防止堵塞。

2.3.4 傷口護(hù)理 因患者抗凝治療，應(yīng)重視患者傷口護(hù)理，觀察傷口有無滲血、出血、皮下血腫等出血情況。具體做法是將患者平臥，彈力繃帶加壓包扎右側(cè)股靜脈傷口，并沙袋壓迫8 h，制動(dòng)24 h 后，傷口換藥，做到及時(shí)更換。囑患者勿觸及傷口，3 d內(nèi)不用水洗傷口，一周內(nèi)不碰撞、不重壓。并及時(shí)判斷患者傷口有無紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)，及時(shí)處理。

2.3.5 飲食護(hù)理 患者麻醉清醒后需禁食4 h，隨后可飲水少許，恢復(fù)階段病情穩(wěn)定，也可進(jìn)半流質(zhì)食物如稀飯、面條等易消化食物，囑咐其少食多餐。術(shù)后2 d 可吃較軟食物，以高維生素、高蛋白、富營養(yǎng)飲食為宜。

2.3.6 術(shù)后抗凝治療護(hù)理 為預(yù)防術(shù)后血栓，重點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療。但有關(guān)PCLAA 術(shù)后抗凝治療尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，因此，我們的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)是，抗凝治療期間，重視凝血功能檢查結(jié)果，設(shè)定合理INR值為1.8～2.6，護(hù)士重點(diǎn)觀察患者皮膚有無淤青、牙齦有無出血、是否血尿、血便、痰中帶血等出血情況，若有上述癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予對(duì)癥處理。本院PCLAA術(shù)后的9 例患者中有8 例INR 都在1.8～2.6，其中1例第一天INR為1.23，后追加華法林半片達(dá)到1.8～2.6。復(fù)查食管超聲心動(dòng)圖(45 d～2個(gè)月內(nèi))未發(fā)現(xiàn)血栓形成，隨后抗凝治療藥物改用阿司匹林片與氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療，6個(gè)月后按劉龍斌等[11～12]報(bào)道的方法改為阿司匹林片或氯吡格雷單抗抗血小板治療，效果滿意。

2.3.7 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.7.1 心臟穿孔及心包填塞 蔡麗芹等[13]研究顯示心臟穿孔及心包填塞與心內(nèi)導(dǎo)管穿刺房間隔和抗凝治療有關(guān)，發(fā)生率較低，為 0.5%。為此，護(hù)理預(yù)防措施是，嚴(yán)密監(jiān)測病人的心率、血壓、抗凝劑INR 值，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。護(hù)理經(jīng)驗(yàn)是勤觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頑固性低血壓、突發(fā)呼吸困難、心率過快、意識(shí)模糊等臨床癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，須急查心臟B超協(xié)助診斷，若出現(xiàn)心臟穿孔及心包填塞等情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心包穿刺引流，或輸血或用魚精蛋白中和抗凝劑治療。本院9例經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查手術(shù)患者均未見心包積液、心包填塞及血栓栓塞等并發(fā)癥。

2.3.7.2 封堵器移位或脫落 該并發(fā)癥的發(fā)生可能與封堵器結(jié)構(gòu)、型號(hào)、大小及手術(shù)技巧有關(guān)。原因分析，左心耳呈管狀盲端結(jié)構(gòu)，左心耳口又呈橢圓形，而封堵器的橫截面均為圓形，因此封堵器的形狀與左心耳吻合不好，可導(dǎo)致移位或脫落。護(hù)理上，如發(fā)生封堵器移位、脫落但未發(fā)生心室顫動(dòng)者，臨床治療可經(jīng)導(dǎo)管取出；若發(fā)生封堵器較大或者難以取出時(shí)，護(hù)理上應(yīng)配合臨床做好急診外科手術(shù)處理。

2.3.7.3 食道穿孔 臨床上多次經(jīng)食管、心臟超聲檢查及抗凝治療等可致食道穿孔。多數(shù)出現(xiàn)胸前區(qū)及劍突下疼痛，并有胸悶、呼吸急促及發(fā)熱等情況，可拍攝胸片和做食道造影來診斷。護(hù)理上對(duì)小的穿孔情況可胃腸減壓及給予抗生素治療，大的穿孔需要手術(shù)。

2.4出院健康指導(dǎo)囑咐患者注意生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠和樂觀的情緒。要求患者及時(shí)服藥，進(jìn)行長期有效的抗凝治療，不可自行減量、停藥或擅自改用其它藥物，出院后每周至少查1次INR，保持INR 在2.0～3.0 ，根據(jù)情況調(diào)整抗凝治療方案。患者1個(gè)月內(nèi)宜進(jìn)軟食，應(yīng)避免硬、燙、刺激性食物；1個(gè)月后來醫(yī)院復(fù)診，檢查食道、心臟超聲等，了解封堵器使用情況。如果患者有不良反應(yīng)，如不明原因發(fā)熱、胸悶、胸痛、出血等，應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診。

3 結(jié)論

目前，PCLAA是國際上一項(xiàng)新興的心臟介入治療、預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)的一項(xiàng)新技術(shù)[14-15]，是對(duì)臨床藥物華法林治療不適用或用藥依從性低的房顫患者采取的另一項(xiàng)有效治療方法，其圍手術(shù)期護(hù)理和術(shù)后護(hù)理方面還缺乏規(guī)范化經(jīng)驗(yàn)。本組9例患者通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后實(shí)施有效精準(zhǔn)的護(hù)理，經(jīng)45 d 的隨訪，顯示封堵效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生，說明 PCLAA安全有效，簡單易行、創(chuàng)傷小，可提高手術(shù)成功率、改善癥狀，減少并發(fā)癥，為今后規(guī)范化和有效的臨床護(hù)理積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。總結(jié)我院做法主要有以下幾點(diǎn)：(1)做好術(shù)前患者心理疏導(dǎo)、消除壓力、配合各項(xiàng)檢查、以及評(píng)估掌握好適應(yīng)證、排除禁忌證的前期護(hù)理；(2)做好術(shù)中生命體征監(jiān)護(hù)和快速救治配合的護(hù)理；(3)做好術(shù)后生命體征監(jiān)控、病情變化的觀察記錄，預(yù)防和處理心包填塞、出血及血栓栓塞等相關(guān)并發(fā)癥，以及健康教育等的護(hù)理；(4)做好定期隨訪、復(fù)查、飲食等方面的延伸護(hù)理。綜上所述，護(hù)理人員應(yīng)熟悉?？谱o(hù)理知識(shí)、緊跟學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，全面地認(rèn)識(shí)了解左心耳封堵術(shù)，完善技術(shù)準(zhǔn)備，嚴(yán)格技術(shù)培訓(xùn)，提高護(hù)理水平，增強(qiáng)特殊護(hù)理責(zé)任心，有針對(duì)性的精準(zhǔn)實(shí)施有效臨床護(hù)理，可大大提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。