魯 曦， 蔣裕中， 姚家慧， 艾 靜

(1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光臨床醫(yī)學(xué)院; 2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院特色診療技術(shù)研究所、治未病科， 上海 201203)

高血壓是一種常見的慢性非傳染性疾病[1]，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療及社會(huì)資源，給家庭及國家?guī)沓林氐呢?fù)擔(dān)[2]。中醫(yī)藥治療高血壓具有一定的特色與優(yōu)勢。艾靜主任醫(yī)師師承名老中醫(yī)張絢邦，承襲張教授學(xué)術(shù)思想并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)高血壓有著自己獨(dú)特的見解。認(rèn)為高血壓在上盛下虛，風(fēng)陽痰瘀基礎(chǔ)上證型偏頗由高至低依序?yàn)樘叼鲎杞j(luò)證、心脾兩虛證、肝腎虧虛證、風(fēng)陽內(nèi)擾證四個(gè)亞型。以張教授臨床數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)方協(xié)定方“心腦喜康”(由丹參、珍珠母、決明子、鉤藤、葛根、郁金等組成)，并據(jù)其亞型衍生出“心腦喜康”四套加減協(xié)定處方。

中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承多以言傳身教為主，此方式存在一定局限性，且擴(kuò)散度及嚴(yán)謹(jǐn)程度較低。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)涉及統(tǒng)計(jì)、人工智能、數(shù)字信號(hào)處理等領(lǐng)域，將該技術(shù)與傳統(tǒng)師徒相授及名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)傳承相結(jié)合，可以對(duì)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行深度挖掘。因此，本研究通過聯(lián)合現(xiàn)代的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)與傳統(tǒng)的師徒相授方式，期望能將艾靜主任醫(yī)師臨證治療高血壓時(shí)的學(xué)術(shù)思想及用藥模式較為完整的記錄留存、統(tǒng)計(jì)總結(jié)并分析，以啟示后學(xué)。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2016年6月-2017年3月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院治未病中心及中醫(yī)內(nèi)科門診艾靜主任醫(yī)師所診治高血壓患者。本次研究中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共57例，144診次，男性23例(40.4%),女性34例(59.6%)；年齡17～79歲，平均55.94歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國高血壓防治指南2010》[3]中的高血壓定義診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；(2)治療接受中藥湯劑者；(3)病案記錄完整無缺，其中包括臨床表現(xiàn)、舌象、脈象及中藥處方等內(nèi)容者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合《中國高血壓防治指南2010》[3]中高血壓定義診斷標(biāo)準(zhǔn)之患者；(2)病案記錄不完善或書寫內(nèi)容欠規(guī)范者。

1.2研究方法通過預(yù)處理隨診記錄臨床病案、采集病案原始資料，根據(jù)患者姓名、年齡、性別、就診次數(shù)及時(shí)間、臨床表現(xiàn)、四診信息、中西醫(yī)診斷、中醫(yī)證型、中藥方劑等進(jìn)行信息錄入。癥狀規(guī)范化用詞、中醫(yī)診斷參照《高血壓病中醫(yī)診療方案》[4]及《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[5]。癥狀命名參照《中醫(yī)臨床術(shù)語規(guī)范》，并結(jié)合艾靜主任醫(yī)師臨證常用術(shù)語進(jìn)行統(tǒng)一命名。中醫(yī)證型參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]所述內(nèi)容并結(jié)合艾靜主任醫(yī)師在風(fēng)陽痰瘀基礎(chǔ)上所衍生的亞型進(jìn)行分型，分別為心脾兩虛證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證及風(fēng)陽內(nèi)擾證4類。中藥處方名稱依據(jù)《中藥學(xué)》[7]中收錄的中藥進(jìn)行名稱標(biāo)準(zhǔn)化處理并參考艾靜主任醫(yī)師慣用術(shù)語及本院中藥房命名。

所有錄入至中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)的數(shù)據(jù)，通過關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析、頻數(shù)分析、復(fù)雜熵系統(tǒng)等進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，探索艾靜主任醫(yī)師以中醫(yī)藥診治高血壓的病-癥-證-方-藥等之間的特點(diǎn)及相互關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié)果

2.1高血壓常見臨床表現(xiàn)于各證型的分布綜合高血壓常見相關(guān)臨床表現(xiàn)及本研究統(tǒng)計(jì)中癥狀排行較前者，分型顯示分別為頭暈、頭脹、頭痛、胸悶、胸痛及心悸六大癥狀對(duì)應(yīng)證候的聚類分析,見表1。

2.2藥物分布

2.2.1 全數(shù)患者藥物頻數(shù)分析 本次研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者處方中，共涉及166味中藥?，F(xiàn)將使用頻次超過半數(shù)者進(jìn)行歸納，各癥型具體用藥總結(jié)同理。全數(shù)患者用藥頻數(shù)超過半數(shù)者分別為川牛膝(143次，99%)、丹參(141次，98%)、葛根(140次，97%)、鉤藤(140次，97%)、決明子(138次，96%)、郁金(130次，90%)、、防己(123次，85%)、車前子(122次，85%)、珍珠母(121次，84%)、景天三七(114次，79%)、香櫞(100次，69%)、黃芩(79次，55%)、酸棗仁(72次，50%)等。

表1 六大主癥對(duì)應(yīng)證候聚類分析/次

2.2.2 癥狀偏于痰瘀阻絡(luò)者，藥物頻數(shù)分析 本次研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中，證屬痰瘀阻絡(luò)者共有74診次，當(dāng)中處方涉及110味藥，用藥頻數(shù)超過半數(shù)者分別為川牛膝、鉤藤、葛根、丹參、決明子、防己、郁金、車前子、山楂、景天三七、珍珠母、蒲黃、香櫞、石菖蒲。

2.2.3 癥狀偏于心脾兩虛者，藥物頻數(shù)分析 本次研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中，證屬心脾兩虛者共有59診次，當(dāng)中涉及處方112味，用藥頻數(shù)超過半數(shù)者分別為：丹參、川牛膝、決明子、鉤藤、葛根、郁金、珍珠母、車前子、酸棗仁、黃芪、防己、香櫞、景天三七、遠(yuǎn)志、合歡皮、黃芩。

2.2.4 癥狀偏于肝腎虧虛者，藥物頻數(shù)分析 本次研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中，證屬肝腎虧虛者共有52診次，當(dāng)中涉及處方114味，用藥頻數(shù)超過半數(shù)者分別為：川牛膝、丹參、葛根、珍珠母、郁金、決明子、鉤藤、景天三七、杜仲、防己、車前子、懷牛膝、香櫞、桑寄生、黃芩。

2.2.5 癥狀偏于風(fēng)陽內(nèi)擾者，藥物頻數(shù)分析 本次研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中，證屬風(fēng)陽內(nèi)擾者共有47診次，當(dāng)中涉及處方108味，用藥頻數(shù)超過半數(shù)者分別為：葛根、珍珠母、丹參、決明子、郁金、川牛膝、鉤藤、車前子、防己、黃芩、遠(yuǎn)志、磁石、香櫞、景天三七、酸棗仁。

2.3藥物劑量本次研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中處方，共涉及166味中藥，通過頻次分析的統(tǒng)計(jì)中，對(duì)用藥頻數(shù)超過半數(shù)者進(jìn)行藥量分析，見本研究中常用藥物用量示意表見表2。

2.4全數(shù)診次組方規(guī)律本次研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者處方中共涉及166味中藥。將置信度設(shè)為0.95，支持度個(gè)數(shù)設(shè)置度設(shè)為129，即至少出現(xiàn)129次(含)以上，進(jìn)行用藥模式排序，所得藥物組合共29條數(shù)據(jù)，當(dāng)中涉及6味中藥，見表3。

表2 中藥用量示意表

表3 組方規(guī)律(共同使用≥129次之藥組)

2.5藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.5.1 全數(shù)診次藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則 本研究所納入之144診次處方中，至少出現(xiàn)129次(含)以上的6味藥物，列舉5例常見關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表4、圖1。

2.5.2 偏于痰瘀阻絡(luò)證關(guān)聯(lián)規(guī)則 將總診次中含有痰瘀阻絡(luò)者提出，支持度個(gè)數(shù)設(shè)置度設(shè)為38，即至少出現(xiàn)38次(含)以上、置信度設(shè)為0.95進(jìn)行用藥模式排序，藥物組合共8 241項(xiàng)數(shù)據(jù)，涉及14味中藥，因數(shù)據(jù)量極大，故選擇公布可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖，見圖2。

表4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則(支持度≥129、置信度0.95)可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖

圖2 偏于痰瘀阻絡(luò)證(支持度38、置信度0.95)可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖

2.5.3 偏于心脾兩虛證關(guān)聯(lián)規(guī)則 將總診次中含有心脾兩虛者提出，支持度個(gè)數(shù)設(shè)置度設(shè)為32，即至少出現(xiàn)31次(含)以上、置信度設(shè)為0.95進(jìn)行用藥模式排序，藥物組合共4049條數(shù)據(jù)，涉及14味中藥，因數(shù)據(jù)量極大，故選擇公布可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖，見圖3。

圖3 偏于心脾兩虛證(支持度31、置信度0.95)可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖

2.5.4 偏于肝腎虧虛證關(guān)聯(lián)規(guī)則 將總診次中含有肝腎虧虛者提出，支持度個(gè)數(shù)設(shè)置度設(shè)為38，即至少出現(xiàn)38次(含)以上、置信度設(shè)為0.95進(jìn)行用藥模式排序，藥物組合共8241條數(shù)據(jù)，涉及14味中藥，因數(shù)據(jù)量極大，故選擇公布可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖，見圖4。

圖4 偏于肝腎虧虛證(支持度38、置信度0.95)可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖

2.5.5 偏于風(fēng)陽內(nèi)擾證關(guān)聯(lián)規(guī)則 將總診次中含有風(fēng)陽內(nèi)擾者提出，支持度個(gè)數(shù)設(shè)置度設(shè)為30，即至少出現(xiàn)30次(含)以上、置信度設(shè)為0.95進(jìn)行用藥模式排序，藥物組合共2129條數(shù)據(jù)，涉及14味中藥，因數(shù)據(jù)量極大，故選擇公布可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖，見圖5。

圖5 偏于風(fēng)陽內(nèi)擾證(支持度30、置信度0.95)可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖

2.6改進(jìn)之互信息法的中藥相互之間的關(guān)聯(lián)性基于本次研究所收錄的共144診次處方中，依據(jù)中藥處方的數(shù)量、相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的判讀和對(duì)不同參數(shù)之間提出的預(yù)讀，選擇軟件推薦的設(shè)置相關(guān)度8、懲罰度2，進(jìn)行系統(tǒng)聚類分。列舉關(guān)聯(lián)性最高前10組，見表5。

2.7依據(jù)復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類方法核心藥物提取組合將上述使用改進(jìn)之互信息法的中藥相互之間的關(guān)聯(lián)分析數(shù)據(jù)結(jié)果，基于原設(shè)定之相關(guān)設(shè)置，運(yùn)用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類方式挖掘分析后，提取其中3～5味中藥的核心組合，共顯示14種組合，見表6。

而根據(jù)上表進(jìn)行新方分析后，可以對(duì)高血壓治療的中藥不同核心之間的關(guān)聯(lián)性情況進(jìn)行可視型網(wǎng)絡(luò)展示圖，見圖6。

表5 根據(jù)改進(jìn)互信息法的中藥相互之間的關(guān)聯(lián)性

表6 核心中藥組合

圖6 核心中藥組合的可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖

2.8根據(jù)無監(jiān)督的熵層次聚類算法新處方分析基于無監(jiān)督的熵層次聚類算分析，將上述表格核心中藥組合進(jìn)一步運(yùn)算提取，最終得出眩暈處方的新方組合，共7個(gè)，見表8。

表8 根據(jù)本研究所收錄之所有處方中，治療高血壓新方組合

而根據(jù)上表進(jìn)行新方分析后，可以對(duì)治療眩暈的新方分析進(jìn)行可視型網(wǎng)絡(luò)展示圖，見圖7。

圖7 治療高血壓新方可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖

3 艾靜主任醫(yī)師治療高血壓病的認(rèn)識(shí)及診治經(jīng)驗(yàn)

艾靜主任醫(yī)師認(rèn)為，高血壓病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之癥。虛乃肝腎不足于下，實(shí)為風(fēng)陽痰瘀阻擾于上。病位以肝為核心，旁及心、脾、腎諸臟。核心著眼于平肝養(yǎng)肝、化瘀泄?jié)幔诖嘶A(chǔ)上衍生出心脾兩虛、痰瘀阻絡(luò)、肝腎虧虛、風(fēng)陽內(nèi)擾4個(gè)亞型。病機(jī)要點(diǎn)多在于氣血陰陽失衡，升清降濁失常。治療則以燮理陰陽、降濁升清、標(biāo)本兼顧為原則，也是承襲張絢邦教授治療心腦血管疾病之大法。艾靜主任醫(yī)師在總結(jié)張教授傳承學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上經(jīng)過變通和創(chuàng)新，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立“心腦喜康”系列協(xié)定方。

“心腦喜康”原方為珍珠母、石決明、決明子、鉤藤、丹參、葛根、郁金、羅布麻、唇香草、薔薇紅景天，后因上海羅布麻、薔薇紅景天及唇香草藥源不易取及上海氣候更為潮濕等因素，艾靜主任醫(yī)師將景天三七易薔薇紅景天，香櫞易唇香草，易防己、車前子代羅布麻以因地制宜化濕降濁通利。

藥物組成正如本研究結(jié)果所示，共由珍珠母、決明子、丹參、鉤藤、葛根、郁金、香櫞、景天三七、川牛膝、防己、車前子等11味藥物所組成。方中珍珠母、決明子及鉤藤共起寧心安神、平肝潛陽之效；丹參、葛根、郁金、香櫞與景天三七共奏理氣和血、化痰寬中之效；景天三七、川牛膝相須為用，一升一降，力達(dá)升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)之功；車前子、防己共用以利濕除痰、利水消腫，且珍珠母、決明子、車前子三藥合用還有明目泄?jié)嶂?。諸藥共奏燮理陰陽、化瘀泄?jié)嶙饔?。且?jù)實(shí)驗(yàn)證明及臨床觀察，心腦喜康對(duì)各型高血壓皆有明顯療效[8-11]。

3.1病、癥、證、方、藥相結(jié)合艾靜主任醫(yī)師在高血壓臨證診治過程中，多用上述“心腦喜康”作為基礎(chǔ)協(xié)定方。若證見胸痹痞滿、肥胖多痰、舌暗紫、脈澀等偏于痰瘀阻絡(luò)證者，加生蒲黃、石菖蒲、生山楂，重于豁痰散瘀，醒脾開竅；若見神疲懶言、心悸不寐、胸悶短氣、舌淡胖、脈濡者，偏于心脾兩虛者，則加黃芪、酸棗仁、合歡皮，取歸脾湯方益氣健脾、補(bǔ)血養(yǎng)心之意，黃芪又與方中黃芪防己湯之意以達(dá)行氣利水消腫；若證見腰膝酸軟、頭目昏眩、脈細(xì)弦、尺脈無力，偏于肝腎虧虛證者，則加杜仲、懷牛膝、桑寄生等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰脊之品；若見面赤口苦、耳鳴心煩、眩暈欲仆、舌紅欠津、脈弦長等偏于風(fēng)陽內(nèi)擾之象，則加黃芩、遠(yuǎn)志、靈磁石等以潛陽熄風(fēng)、清化痰熱，且黃芩為清肺熱之良品，肺為金、肝為木，清金足以制約肝風(fēng)有余之證。

3.2化瘀泄?jié)?，理氣升清，貫穿始終由全數(shù)藥物頻次分析結(jié)果可知，艾靜主任醫(yī)師臨證治療高血壓時(shí)，使用頻次排行首位的為川牛膝，依次為丹參、鉤藤、葛根、決明子、郁金等將排行前10%的高頻用藥之間進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，結(jié)果顯示，艾靜主任醫(yī)師臨證使用丹參，必搭配葛根、郁金；而在全數(shù)診次的組方規(guī)律中，丹參及川牛膝的搭配使用次數(shù)，亦為前位。在所有相關(guān)聯(lián)藥組中理氣和血，升清降濁皆貫穿始終。

3.3同病異治、異病同治艾靜主任醫(yī)師臨證治療高血壓時(shí)，除用自擬協(xié)定方外，還常用如溫膽湯、黃芪赤風(fēng)湯等方劑。溫膽湯本治療痰熱內(nèi)擾、膽胃失和之虛煩不得眠、呃逆等病，艾靜主任醫(yī)師還將其用于中焦失司、氣郁痰熱、痰飲上蒙清竅之眩暈??；清代名家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》對(duì)黃芪赤風(fēng)湯有云：“此方治諸病皆效”、“最能調(diào)氣血以治諸疾”，艾靜主任醫(yī)師常用以治療氣血兩虛之證中協(xié)同調(diào)暢氣血。

3.4用藥靈活、合方并用艾靜主任醫(yī)師擅長將不同特點(diǎn)的方劑合方聯(lián)用，不拘泥于時(shí)人所識(shí)。如在本研究中有1例高血壓醫(yī)案，處方中運(yùn)用附子，在高血壓診治過程中，多數(shù)認(rèn)為陽亢為本病重要之病因，往往較排斥應(yīng)用附子，但艾靜主任醫(yī)師仿顏氏內(nèi)科附子與羚羊角同用之法，審癥求因，不畏時(shí)醫(yī)之所畏，當(dāng)用即用。

3.5衷中參西、博采眾長艾靜主任醫(yī)師臨證遣方用藥時(shí)，在中醫(yī)辨證理法為前提，部分參考現(xiàn)代藥理研究結(jié)果選擇藥物和劑量，以達(dá)療效更精準(zhǔn)。例如決明子中的蛋白質(zhì)、低聚糖及蒽醌類成分提取物，可抑制血管平滑肌上受體操縱性鈣離子通道開放，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶的產(chǎn)生，維持一定的一氧化氮分泌，達(dá)到擴(kuò)張血管進(jìn)而降壓的作用[12]。同時(shí)決明子還具有降低總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯水平，延緩和部分抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成的作用。葛根素具有擴(kuò)張血管、降低血管內(nèi)阻力的作用，并且可以影響異常的 RASS 系統(tǒng)，促進(jìn)擴(kuò)血管物質(zhì)的生成，抑制收縮血管物質(zhì)的產(chǎn)生使其減少，進(jìn)而降低血壓[13-14]。丹參可增加冠脈流量，改善微循環(huán)和血液流變性，增加缺血組織血液灌注；降低血漿粘度，調(diào)節(jié)血脂；抑制血小板聚集，并提高機(jī)體耐缺氧能；清除氧自由基,抑制細(xì)胞凋亡；能抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載，有類似鈣通道阻滯劑樣作用[15]。

本次研究之?dāng)?shù)據(jù)挖掘結(jié)果基本可以反映艾靜主任醫(yī)師臨證治療高血壓的經(jīng)驗(yàn)。高血壓臨床表現(xiàn)證型繁瑣，艾靜主任醫(yī)師臨床辨證時(shí)善于結(jié)合四診獲取其主證及關(guān)聯(lián)性較高的兼證，同時(shí)將病-癥-證-方-藥相互結(jié)合，不拘于時(shí)人所畏，同病異治、異病同治、審證求因的進(jìn)行多年的臨床研究。本研究顯示數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承中具有的客觀性、潛在性、新穎性的特點(diǎn)，通過對(duì)醫(yī)案信息的標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化，能夠較為客觀且全面的反映艾靜主任醫(yī)師艾靜主任醫(yī)師的證治經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想。

數(shù)據(jù)挖掘分析的結(jié)果，深入地了解名中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)內(nèi)涵價(jià)值，有利于疾病證治規(guī)律的探討及對(duì)于疾病診治技術(shù)的發(fā)掘與突破。有效地提高了名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的整理總結(jié)的廣度及深度，提升中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的薪火相傳，有著極其重要的價(jià)值。